Особенности патогенеза в зависимости от этиологии ОПН

Преренальные причины в патогенезе ОПН.

При острой почечной недостаточности, обусловленной преренальными факторами, причиной, запускающей патологический механизм, является ишемия почечной паренхимы. Снижение артериального давления ниже 90-80 мм рт. ст. приводит к резкому снижению кровотока в паренхиме почки за счет активации шунтов в юкстамедуллярной зоне. В ответ на ишемию начинается некроз и отторжение эпителия проксимальных канальцев (острый тубулярный некроз) – это другой важный патогенетический путь прогрессирования ОПН, связанный с нарушением проходимости почечных канальцев. Из-за нарушения канальцевой проходимости резко нарушается реабсорбция натрия, что приводит к повышенному его поступлению в область macula densa и стимулирует выработку ренина, который поддерживает спазм приносящих артериол и ишемизацию паренхимы.

Ренальный причины в патогенезе ОПН.

При токсическом поражении также чаще всего страдает эпителий проксимальных канальцев, при этом в случае токсического воздействия пигментов миоглобина и гемоглобина приводит к энергодефициту (см. повреждение клетки) и запуску повреждения эпителия канальцев. Ситуация усугубляется обтурацией канальцев эпителием (отек клеток в результате повреждения, слущивание эпителия), белками (гемоглобин из гемолизированных эритроцитов, миоглобин и др.).

При остром гломерулонефрите острая почечная недостаточность может быть обусловлена как отеком интерстициальной ткани, повышением гидростатического давления в проксимальных канальцах, что приводит к резкому снижению клубочковой фильтрации, так и быстро развивающимися процессами пролиферации в клубочках со сдавлением канальцевых петель и высвобождением вазоактивных веществ, вызывающих ишемию.

Постренальные причиныв патогенезе ОПН.

При постренальной острой почечной недостаточности нарушение оттока мочи из почек вызывает перерастяжение мочевыводящих путей, собирательных канальцев и дистального и проксимального отделов нефрона. Указанные причины, препятствующие оттоку мочи, вызывают по­вышение давления жидкости в капсуле клубочков, что приводит к уменьшению скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Если отток мочи восстанавливается достаточно быстро, изменения почек обратимы, однако при длительно существующей обструкции возникают тяжелые нарушения кровообращения почек, которые могут закончиться тубулярным некрозом.

Независимо от причины происходит выброс цитокинов и активация апоптоза эпителия канальцев.

В клиническом течении ОПН выделяют четыре стадии: 1) на­чальную от нескольких часов до 1-2 суток от момента воздействия фактора до снижения диуреза; 2) олиго-, анурии 2 недели; 3) период восстановления диуреза около 2 недель; 4) период анатомического и функционального выздоровления1-2 года.

Начальная стадия является лтентной, не имеет, как правило клинических проявлений.

Наиболее характерные и выраженные нарушения наблюдаются в стадии олиго-, анурии. Наряду с резким снижением диуреза вплоть до полного его прекращения наблюдаются гиперазотемия, внеклеточная гипергидратация, гиперкалиемия, гипо-или гипернатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гепермагниемия, гиперфосфатемия и метаболический ацидоз. На фоне увеличения ОЦК, осмотичности межклеточной жидкости, увеличенной проницаемости, которая усиливается ацидозом ос­новные клинические проявления этой стадии: отек головного мозга, интерстициальный отек легких, в целом клиническая картина водного отравления организма, тяжелые нарушения деятельности системы кровообращения — понижение сократительной функции сердца, нару­шения ритма в виде экстрасистолии, брадикардии, блокады, гипотензии с последующим переходом в гипертензию, расстройство дыхания по типу Куссмауля, тяжелые расстройства функций нервной систе­мы — головная боль, рвота, арефлексия, нарушение сознания, судоро­ги, кома и др. Большая часть больных, страдающих острой недостаточностью почек, погибает на высоте этой стадии. При более благоприятном те­чении заболевания, а главное, при проведении эффективных терапев­тических мероприятий спустя 5-10 суток наступает переход в стадию восстановления диуреза и полиурии.

Стадия восстановления диуреза. Повышение диуреза обусловлено восстановлением клубочковой фильт­рации в действую­щих нефронах (в начальном периоде полиурии), так и последующим (по истечении нескольких месяцев) увеличением количества функцио­нирующих нефронов. Патогенетическая основа клиники: дегидратация (в сутки до 4-6 л) и электролитными расстройствами: гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия и гипомагнемия. Одновременно, хотя и не всегда параллельно, восстанавливаются и другие почечные функции (способность к концентрированию мочи, аммонио- и ацидогенез и др.).

Период анатомического и функционального выздоровления начинается с момента нормализации уровня креатинина и мочевины, когда нормализуются все функции почек.

Этиология и патогенез хронической недостаточности почек.

Этиологическими факторами хронической недостаточ­ности почек (ХНП) являются хронические прогрессирующие за­болевания почек воспалительной (хронический гломерулонефрит, хро­нический пиелонефрит и др.), сосудистой (гипертоническая болезнь, стеноз почечной артерии) и метаболической (диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, подагра) природы.

ПАТОГЕНЕЗ синдромов при ХПН

Патогенез ХПН связан с развитием склероза, уменьшением массы функционирующих нефронов и постепенным угасанием функций почек.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при недостаточности почек проявляются развитием почечной остеодистрофии (остеопа­тии).

В патогенезе работаю следую­щие механизмы:

а) хроническая недостаточность почек (ХНП)→уменьшение экскреции фосфатов→гиперфосфатемия→гипокальциемия→увеличение продукции паратирина→резорбция костной ткани, ее деминерализация;

б) ХНП→нарушение превращения витамина D в его активную форму → уменьшение всасывания ионов Са²⁺ в кишечнике и почках→гипокальциемия →увеличение продукции паратгормона→резорбция костной ткани, ее деминерализация;

в) ХНП →клубочковый ацидоз→обмен ионов Са²⁺ и Na⁺ на ионы Н⁺ крови (буферная функция костной ткани) →деминерализация костей.

Клинически: 1. дистрофические изменения в костях (в костях образуются полости, которые заполняются фиброзной тканью, кости деформируются, склонность к переломам); 2. обызвествление мягких тканей.

Артериальная гипертензия одним из характерных признаков ХНП. Выделяют: 1. вазоренальную (высокорениновая), основной ее механизм: поражения почек→нарушения почечного кровообращения→гипок­сия юкстагломерулярного аппарата→выделение ренина→активация ренин-ангиотензинной системы→…2. ренопривная ее раз­витие связано с уменьшением синтеза почечных простагландинов, калликреин-кининовой системы.

Дополнительно для каждой из форм характерно на фоне уменьшение количества функционирующих нефронов нарушение экскреции натрия и воды→увеличению ОЦК→увеличение артериального давления.

Анемический синдром. В ее патогенезе имеют значение следующие механизмы:

1. Угнетение эритропоэза:

ü а) нарушение регуляции эритропоэза, обусловленное угнетением образования почечных эритропоэтинов и усиленной продукцией ингибиторов кроветворения;

ü б) повреждение кроветворных клеток уремическими токсинами;

ü в) дефицит железа, развивающийся как следствие хронических кровопотерь при заболеваниях почек и потерь трансферрина в результате протеинурии.

2. Кровопотери. Могут быть связаны с гематурией, с частым образованием язв в желудке и кишках больных с поражением почек, с развитием геморрагического диатеза.

3. Гемолиз эритроцитов, обусловленный уремическими токсинами.

Нарушения гемостаза. Могут быть противоположно направлены.

1. Гиперкоагуляция вследствие:

ü с протеинурией теряется и урокиназа — активатор плазминогена антитромбин III;

ü нарушения синтеза и депонирования гепарина в почках;

2. Геморрагический диатез. Может быть обусловлен тромбоцитопенией вследствие миелотоксического действия уремических токсинов и потерей с мочой факторов свертывания.

Отечный синдром

Гидростатический механизм (гиперволемический). Уменьшение скорости клубочковой фильтрации приводит к задержке на­трия и воды (положительный водный баланс) →гиперволемия.

Гипопротеинемический. Поражение клубочкового аппарата вызывают протеинурию, в результате которой развивается гипопротеинемия и падает онкотическое давление крови.

Нефритический: воспаление клубочков→застой крови в сосудах почек→гипоксия юкстагломерулярного аппарата→активация РААС→секреция альдостерона→задержка натрия в организме и повышение осмотического давления крови→секреция антидиуретического гормона→задержка воды→гиперволемия →отеки;

Расстройства КОС, чаще негазовый ацидоз. Механизмы:

1. Накопление эндогенно образующихся ионов водорода, в основном в форме сульфатов, фосфатов, мочевой и других кислот.

2. первичные нарушения реабсорбции гидрокарбоната в про­ксимальных извитых канальцах нефронов.

3. пер­вичные нарушения ацидогенеза в дистальных извитых канальцах.

Изменения функции почек иногда могут приводить к развитию негазового гипокалиемического алкалоза. Это, в частности, бывает при гиперальдостеронизме. Альдостерон, усиливая секрецию ионов калия в дистальных извитых канальцах, вызывает гипокалиемию→ возникновение алкалоза.

Расстройства электролитного обмена. Как правило, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипернатриемия.

Поражение кожи, слизистых и серозных оболочек связано с тем, что выделительную функцию на себя берут кожа, слизистые и серозные оболочки, а продукты азотистого обмена раздражают, вызывая воспаление слизистых (гастрит, колиты, бронхит, пневмонии и др.), серозных оболочек (сухой плеврит и перикардит с характерным похоронным звоном уремиков). Кожа становится желтоватой, припудренность из-за кристаллов, видны расчесы.

Уремический синдром сопровождает развитие острой и хрони­ческой недостаточности почек и развивается вследствие нарушения клу­бочковой фильтрации ряда веществ:

а) мочевина;

б) мочевая кислота;

в)производные гуанидина: креатин, креатинин, метилгуанидин, диметилгуанидин, гуанидинянтарная и гуанидинуксусная кислоты;

г) ароматические соединения: фенолы, индол, ароматические амины;

д) алифатические амины;

е) низкомолекулярные пептиды.

Признаком накопления указанных токсических веществ является азотемия — увеличение содержания в крови остаточного азота, высокий уровень креатинина, мочевины.

Клинические проявления уремического синдрома связаны с признаками токсического поражения центральной нервной системы: анорексия, тошнота, рвота, психические нарушения, пораже­ния периферических нервов, уремический запах.

Крайне тяжелым проявлением интоксикации является развитие уремической комы. Накапливающийся аммиак и продукты азотистого обмена оказывают токсическое дей­ствие на мозг. Признаками токсического дей­ствия аммония на мозг являются рво­та, сонливость, заторможенность со­знания, судороги.

Механизмы нейротоксического дей­ствия аммония не вполне ясны. Изве­стно, что при нарушении синтеза мо­чевины в печени значительное коли­чество аммиака нейтрализуется путем соединения с α-кетоглутаровой кис­лотой, которая превращается при этом в глутаминовую кислоту. Снижение концентрации α-кетоглутаровой кис­лоты — составного элемента цикла трикарбоновых кислот — снижает эф­фективность клеточного дыхания и запасы макроэргических фосфатов в клетке. Другой механизм нейротокси­ческого действия аммиака состоит в том, что аммиак и ионы аммония деполяризуют клеточную мембрану, угнетают деятельность трансмембран­ного хлорного насоса, подавляют постсинаптическое торможение. Доказано также, что аммонийные тела изменя­ют обмен возбуждающих и тормозящих аминокислот в нервной системе.

В патогенезе уремической комы играет роль описанные выше нарушения рН, расстройства водного, электролитного обмена, повышение сосудистой проницаемости, гипоксия (гемическая, субстратная, тканевая).

В клинике ХНП выделяют следующие стадии: 1) латентную - (более 50% функционирующих нефронов ФН) не имеет клинических и лабораторных проявлений; 2) компенсированную (30-50% ФН) – ухудшается первым делом концентрационная функция→ появляется полиурия и снижается плотность мочи, кроме того, начинает повышаться уровень креатинина, уменьшается незначительно гемоглобин, жалобы на диспепсию, сухость во рту, утомляемость; 3) интермиттирующую (10-30%) – выраженная полиурия, гипоизостенурия,анемия, продолжает повышаеться уровень креатинина и мочевины, гипонатриемия, гипокальциемия, появляется компенсированный метаболический ацидоз и 4) терминальную, или стадию уремии (менее 10%) – уровень мочевины до 60 ммоль/л, креатинина более 2000мкмоль/л, высокая гипертензия в большом и малом круге, тяжелые электролитные расстройства (гиперкалиемия), декомпенсированный метаболический ацидоз.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — это объем плазмы крови, который фильтруется в почечные канальцы за единицу времени.

Так, при ОНП СКФ быстро уменьшается от 100-140 до 10-1 мл/мин.

Для латентной стадии ХНП характерно падение СКФ до 40 мл/мин, для компенсированной до 30 мл/мин, для интермиттирующей до 20 мл/мин, для терминальной — ниже 5 мл/мин.

Поиск по сайту: