АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
|
Перечень прилагаемых
| Председатель комиссии
| ____________ (подпись)
| ______________________ (инициалы и фамилия)
| | Члены комиссии
| ____________ (подпись)
| ______________________ (инициалы и фамилия)
| |
| ____________ (подпись)
| ______________________ (инициалы и фамилия)
|
| Примечания:
| 1. В пункте 1 в случае наступления группового несчастного случая указываются сведения о каждом потерпевшего.
Сведения о членах семьи, находящихся на иждивении пострадавшего, могут быть изложены в форме таблицы.
2. В пункте 2, если несчастный случай произошел в результате аварии, указываются категория аварии, объемы потери продукции (в натуральном выражении и в рублях), размер материальных потерь, вызванных аварией (в гривнях).
3. В пункте 4 после изложения каждой причины отмечается, требования законодательства об охране труда и защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, инструкций по безопасному ведению работ и должностных инструкций нарушено (с указанием статьи, раздела, пункта и т.п.).
4. В пункте 5 указываются меры по устранению причин наступления несчастного случая (аварии), которые могут быть изложены в форме таблицы, с указанием сроков и ответственных за их выполнение.
|
| УТВЕРЖДАЮ ________________________________________ (должность работодателя или руководителя органа, ________________________________________ создал комиссию по расследованию несчастного случая)
_______________________________________ (подпись) (инициалы и фамилия)
________________ 20__ г.
М. П.
|
АКТ N ___
о несчастном случае, связанном с производством
| ________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество пострадавшего, ________________________________________________________________ его место жительства)
|
| 1. Дата и время наступления несчастного случая
|
| | ____________________________________________________________ (число, месяц, год,
|
| | ____________________________________________________________ часов, минут)
|
| | 2. Наименование предприятия, работником которого является пострадавший ____________________________________________________________
|
| | Местонахождение предприятия, работником которого является пострадавший:
| | Автономная Республика Крым, область, город ______________________
|
| | район _______________________________________________________
|
| | населенный пункт ______________________________________________
|
| | Орган, к сфере управления которого относится предприятие ___________________________________
|
| | Регистрационные сведения о предприятии (страхователя) в качестве плательщика единого взноса на общеобязательное государственное социальное страхование:
|
| | регистрационный номер страхователя ____________________________
|
| | дата регистрации _______________________________________________
|
| | наименование основного вида деятельности и его код согласно КВЭД _____________________________________
|
| | установлен класс профессионального риска производства __________________________________________
|
| | Наименование и местонахождение предприятия, где произошел несчастный случай _________________________________________________________________________
| | Цех, участок, место, где произошел несчастный случай ____________________________________________
|
| | 3. Сведения о пострадавшем:
|
| | пол _______________________________________________________
|
| | число, месяц, год рождения __________________________________
|
| | профессия (должность) ____________________________________________
|
| | разряд (класс) ________________________________________________
|
| | общий стаж работы ________________________________________
|
| | стаж работы по профессии (должности) ___________________________________________________
|
| | идентификационный код _________________________________________
|
| | 4. Проведение обучения и инструктажа по вопросам охраны труда:
| | обучение по профессии или работой, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
| | ____________________________________________________________ (число, месяц, год)
|
| | проведение инструктажа:
|
| | вступительного ___________________________________________________ (число, месяц, год)
|
| | первичного _________________________________________________ (число, месяц, год)
|
| | повторного _________________________________________________ (число, месяц, год)
|
| | целевого ___________________________________________________ (число, месяц, год)
|
| | проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (для работ повышенной опасности)
|
| | ___________________________________________________________ (число, месяц, год)
|
| | Работа в условиях воздействия вредных или опасных факторов _____________________________________ _____________________________________________________________________________________
| | 5. Прохождение медицинского осмотра:
|
| | предыдущего ________________________________________________ (число, месяц, год)
|
| | периодического ________________________________________________ (число, месяц, год)
|
| | 6. Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай
| | Вид события ___________________________________________________ (согласно классификатору, указанным в этом приложении)
|
| | Вредный или опасный фактор и его значение ______________________________________
|
| | 7. Причины наступления несчастного случая:
|
| | основная ____________________________________________________
|
| | сопутствующие ____________________________________________________
|
| | 8. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, инструменты и приспособления, эксплуатация которых привела к наступлению несчастного тип, марка, год выпуска, последнего испытания (если оно проводилось)
| | 9. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности или справкой лечебно-профилактического учреждения ______________________________
|
| | Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения согласно медицинскому заключению
|
| | _______________________________________________________________ (да, нет либо не определялось)
|
| | 10. Лица, допустившие нарушение требований законодательства об охране труда, или орган, который проводит расследование __________________________________________________________ (фамилия, имя и
| | ____________________________________________________________________________________ отчество, профессия, должность, предприятие, нарушение требований законодательства об охране
| | ________________________________________________________ работы с указанием статей, разделов, пунктов и т.п.,
|
| | ________________________________________________________ наименование соответствующего органа, который проводит расследование)
|
| | 11. Свидетели несчастного случая __________________________________________________________ (фамилия, имя, место жительства)
| | 12. Мероприятия по устранению причин наступления несчастного случая:
|
|
| Порядковый номер
| Наименование мероприятия
| Срок выполнения
| Исполнитель
| Отметка о выполнении
|
| Председатель комиссии по расследованию несчастного случая
| ___________ (должность)
| _________ (подпись)
| _______________ (инициалы и фамилия)
| | Члены комиссии
| ___________ (должность)
| _________ (подпись)
| _______________ (инициалы и фамилия)
| |
| ___________ (должность)
| _________ (подпись)
| _______________ (инициалы и фамилия)
| | ________________ 20__ г.
|
|
|
|
| Примечания:
| 1. Акт состоит из текстовой и кодовой частей, которые заполняются в соответствии с межотраслевых и отраслевых классификаторов с использованием установленных сроков.
Коды отмечаются в клеточках обязательно.
2. В пункте 1:
в первой строке число и месяц кодируются соответственно их порядковых номеров, а год - двумя последними цифрами, например, дата "1 декабря 2010" кодируется так: | 0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;
во второй строке отмечается и кодируется время, когда произошел несчастный случай, например, время "22 час. 30 мин." кодируется так: | 2 | 2 | 3 | 0 |.
3. В пункте 2 кодируется:
наименование предприятия в соответствии с ЕГРПОУ;
адрес предприятия - согласно ОКВЭД (классификатора объектов административно-территориального устройства Украины);
наименование органа, к сфере управления которого относится предприятие, - в соответствии с КОДА (классификации органов государственного управления);
наименование цеха, участка - в соответствии с отраслевым классификатором, в случае его отсутствия указывается наименование цеха, участка в соответствии с утвержденным перечнем подразделений предприятия.
4. Пункт 3:
пол кодируется так:
1 - мужской, 2 - женский;
отмечается число, месяц и год рождения, а кодируется число полных лет пострадавшего на время наступления несчастного случая, например, 45 лет кодируются так:
| 45 |;
профессия (должность), разряд (класс) записываются и кодируются согласно Государственному классификатору профессий (ДК-003: 2010). Если название профессии потерпевшего не соответствует Государственному классификатору профессий, в кодовой части ставится ноль. В случае если пострадавший имеет несколько профессий, отмечается и профессия, во время выполнения работы по которой произошел несчастный случай;
отмечается и кодируется число полных лет стажа работы (общего, по основной профессии (должности), при выполнении которой произошел несчастный случай, например, 5 лет кодируется так: | 5 |.
Если стаж составляет менее года, в текстовой части отмечается количество месяцев и дней, а в кодовой части ставится ноль.
5. Пункт 4 заполняется в соответствии с требованиями Типового положения об обучении по вопросам охраны труда, утвержденного Госнадзорохрантруда. Дата проведения обучения и инструктажа по вопросам охраны труда кодируется согласно пункту 1.
6. Пункт 5 заполняется в соответствии с Порядком проведения медицинских осмотров работников определенных категорий, утвержденного МЗ. Дата проведения медицинского осмотра кодируется согласно пункту 2.
7. Пункт 6:
дается краткая характеристика условий труда и действий пострадавшего, излагается последовательность событий, которые происходили перед наступлением несчастного случая, описывается процесс труда, а также отмечается, кто руководил работой или организовал ее;
сведения о виде события отмечаются и кодируются в соответствии с разделом 1 классификатора, указанного в настоящем приложении;
сведения о вредном или опасном факторе и его значения приводятся в соответствии с ГОСТ 12.0.003 "Опасные и вредные производственные факторы. Классификация";
вредный фактор кодируется согласно классификатору, утвержденному Минздравом.
8. В пункте 7 указываются и кодируются основная и сопутствующие причины несчастного случая в соответствии с разделом 2 классификатора, указанного в этом приложении. Основная причина несчастного случая отмечается и кодируется первой.
Если причин несчастного случая более трех, другие причины отмечаются только в текстовой части.
9. В пункте 8 оборудование кодируется в соответствии с разделом 3 классификатора, указанного в этом приложении, например, станки металлорежущие кодируются так:
| 381 |;
оборудование горношахтное - | 314 |.
10. В пункте 9 диагноз отмечается в соответствии с листком нетрудоспособности или справкой лечебно-профилактического учреждения и кодируется в соответствии с Международной статистической классификации болезней и проблем здоровья (МКБ-10).
В случае пребывания пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения в кодовой части соответствующей графы ставится цифра 1.
Данные о степени опьянения определяются на основании медицинского заключения лечебно-профилактического учреждения, в котором проводился осмотр пострадавшего.
11. В пункте 10 указываются сведения о нарушении пострадавшим требований законодательства об охране труда, ставшие причиной наступления несчастного случая, в соответствии с пунктом 7.
Законы и другие нормативно-правовые акты об охране труда кодируются согласно Государственному реестру межотраслевых и отраслевых нормативных актов об охране труда.
12. В пункте 12 указывается каждое мероприятие в отдельности. Не нужно указывать меры по наложению взысканий.
13. Во временном акте пункты 7, 10 и 12 не заполняются, а в пунктах 6, 8 и 9 указывается информация, которая установлена на время составления временного акта.
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | Поиск по сайту:
|
