Тема 2.7. Расстройства гностических и праксических функций. Виды агнозий и апраксий. Расстройства речи при поражениях нервной системы

Гнозис в буквальном смысле слова означает узнавание. Запас сведений складывается из анализа и синтеза потоков сенсорных импульсов и откладывается в системах памяти. Гнозис – это процесс непрерывного обновления, уточнения, конкретизации образа, хранимого в матрице памяти, под влиянием повторного сопоставления его с принимаемой информацией. Рецепторный аппарат и передача сенсорных импульсов при поражении высших гностических механизмов сохраняются, но интерпретация этих импульсов, сличение получаемых данных с образами, хранящимися в памяти, нарушаются. Агнозия это потеря ощущения “знакомости” окружающего мира при сохранности восприятия предметов, которые ощущаются чуждыми, непонятными, лишенными значения. Тотальная агнозия (полная дезориентировка) редка. Обычно гнозис нарушается в какой-либо одной анализаторной системе, причем в зависимости от степени поражения выраженность агнозии различна.

Зрительные агнозии возникают при поражении затылочных отделов коры. Больной.видит предмет, но не узнает его. Здесь могут быть различные варианты. В одних случаях больной правильно описывает внешние свойства предмета (цвет, форму, величину), однако узнать предмет не может. Например, яблоко больной описывает как “что-то круглое, розовое”, не узнавая в яблоке яблоко. Но если дать больному этот предмет в руки, то он при ощупывании узнает его. Бывают случаи, когда больной не узнает знакомые лица. Некоторые больные с подобным расстройством вынуждены запоминать людей по каким-то другим признакам (одежда, родинка и т. д.). В других случаях агнозий больной узнает предмет, называет его свойства и функцию, но не может вспомнить, как он называется. Эти случаи относятся к группе речевых расстройств. При некоторых формах зрительных агнозий нарушаются простран­ственная ориентировка, зрительная память. Практически уже при неузнавании предмета можно говорить о нарушениях механизмов па­мяти, поскольку воспринимаемый предмет не может быть сличен с его образом в гностической матрице. Но бывают и случаи, когда при повторном предъявлении предмета больной говорит, что уже видел его, хотя узнать по-прежнему не может. При нарушениях же простран­ственной ориентировки больной не только не узнает знакомых ему ранее лиц, домов и т.д., но и может много раз ходить по одному и тому же месту, не подозревая об этом. Нередко при зрительных агнозиях страдает и узнавание букв, цифр, возникает потеря способности к чтению.

Для исследования зрительного гнозиса используют набор предметов. Предъявляя их обследуемому, просят определить, описать их внешний вид, сравнить, какие предметы больше, какие меньше. Применяют также набор картинок, цветных, однотонных и контурных. Оценивают не только узнавание предметов, лиц, но и сюжетов. Попутно можно проверить и зрительную память: предъявить несколько картинок, затем перемешать их с ранее не показываемыми и попросить ребенка выбрать знакомые картинки. При этом учитывают и время работы, настойчи­вость, утомляемость. При данной патологии используется оценка узнавания реальных предметов, изображений предметов, наложенных друг на друга изоб­ражений предметов, изображений предметов с “недостающими” признаками или на “зашумленных рисунках”, а также идентифика­ция и классификация цветов по оттенкам. Лицевой гнозис оценива­ется на основании узнавания испытуемым знакомых лиц, иденти­фикации фотографий незнакомых лиц по заданному образцу или при краткровременном предъявлении.

Предметная агнозия, при которой затрудняется узнавание от­дельных предметов и их изображений при сохранном периферичес­ком зрении. При этом тактильное опознание предметов не наруша­ется. Данный вид нарушения можно выявить с помощью пробы Поппельрейтера, по пробам с “недостающими” и “зашумленными” фигурами на рисунке.

Прозопагнозия — агнозия на лица, при которой пациент не спо­собен узнать знакомых ему людей, определить индивидуальную при­надлежность человека по изображению, не различить мужчину и женщину, особенности мимики, иногда нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале.

Цветовая агнозия характеризуется нарушением классифициро­вать цвета, подбирать одинаковые цвета и оттенки.

Симультантная агнозия проявляется нарушениями возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавание отдельных объектов и деталей картинки. Следует иметь в виду, что дети узнают контурные картинки хуже, чем цветные и однотонные. Понимание сюжета связано с возрастом ребенка и степенью умственного развития. В то же время агнозии в классическом виде у детей встречаются редко вследствие незавер­шенной дифференциации корковых центров.

Слуховые агнозии. Возникают при поражении височной доли в области извилины Гешля. Больной не может узнавать знакомые ранее звуки: тиканье часов, звон колокольчика, шум льющейся воды. Возможны нарушения узнавания музыкальных мелодий — амузия. В ряде случаев нарушается определение направления звука. При некоторых видах слу­ховой агнозии больной не в состоянии различать частоту звуков, на­пример ударов метронома.

Слуховая агнозия — нарушение музыкальных способностей, имев­шихся у пациента в прошлом — разделяется на моторную амузию, при которой в первую очередь нарушается возможность воспроиз­вести знакомые мелодии, и сенсорную амузию, характеризующуюся нарушением узнавания знакомых мелодий. Кроме этого, пациент при слуховой агнозии может не идентифицировать голоса живот­ных и птиц, не различать разнообразные знакомые ему шумы.

Для исследования нарушения восприятия используются методи­ки на: узнавание знакомых шумов (шелеста бумаги, звона ключей), идентификации различных ритмов, воспроизведения предъявляе­мых на слух ритмических последовательностей, узнавания общепо­пулярных мелодий.

Сенситивные агнозии обусловлены нарушением узнавания тактиль­ных, болевых, температурных, проприоцептивных образов или их соче­таний. Они возникают при поражении теменной области. Сюда относит­ся астереогноз, расстройства схемы тела. При некоторых вариантах астереогноза больной не только не может определить предмет на ощупь, но и не в состоянии определить форму предмета, особенность его по­верхности. К сенситивным агнозиям относится также анозогнозия, при которой больной не осознает своего дефекта, например паралича. Фантомные ощущения можно отнести к нарушениям сенситивного гнозиса. При обследовании детей следует иметь в виду, что маленький ребенок не всегда может правильно показать части своего тела; это же относится и к больным, страдающим слабоумием. В подобных слу­чаях говорить о расстройстве схемы тела, конечно, не приходится.

Праксис. Под праксисом понимают целенаправ­ленное действие. Человек усваивает в процессе жизни массу специаль­ных двигательных актов. Многие из этих навыков, формируясь при участии высших корковых механизмов, автоматизируются и становятся такой же неотъемлемой способностью человека, как и простые движе­ния. Но при поражении корковых механизмов, участвующих в осущест­влении этих актов, возникают своеобразные двигательные расстрой­ства — апраксии, при которых нет ни параличей, ни нарушений тонуса или координации и даже возможны простые произвольные движения, но более сложные, чисто человеческие двигательные акты нарушаются. Больной вдруг оказывается не в состоянии выполнять такие, казалось бы, простые действия, как рукопожатие, застегивание пуговиц, приче­сывание, зажигание спички и т. д. Апраксия возникает прежде всего при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария. При этом страдают обе половины тела. Апраксия может возникать также при поражении субдоминантного правого полушария (у правшей) и мозолистого тела, связывающего оба полушария. В этом случае апраксия определяется только слева. При апраксии страдает план действия, т. е. составление непрерывной цепочки двигательных автоматизмов. Вследствие нарушения плана действия при попытках выполнить задание больной совершает много ненужных движений. В отдельных случаях наблюдается парапраксия, когда выполняется действие, лишь отдаленно напоминающее данное задание. Иногда наблюдаются также персеверации, т. е. застревание на каких-либо действиях. Например, больного просят произвести манящее движение рукой. После выпол­нения этого задания предлагают погрозить пальцем, но больной по-прежнему выполняет первое действие.

В некоторых случаях при апраксии обычные, бытовые действия сохраняются, но утрачиваются профессиональные навыки (например, умение пользоваться рубанком, отверткой и т. д.). По клиническим проявлениям различают несколько видов апраксии: моторную, идеаторную и конструктивную.

Моторная апраксия. Больной не может выполнять действий по заданию и даже по подражанию. Его просят разрезать бумагу нож­ницами, зашнуровать ботинок, разлиновать бумагу при помощи каран­даша и линейки и т. д., но больной, хотя и понимает задание, не может его выполнить, проявляя полную беспомощность. Даже если показать, как это делается, больной все равно не может повторить движение. В отдельных случаях оказывается невозможным выполнение таких простых действий, как приседание, повороты, хлопание в ла­доши.

Идеаторная апраксия. Больной не может выполнять действия по заданию с реальными и воображаемыми предметами (например, пока­зать, как причесываются, размешивают сахар в стакане и т. д.), в то же время действия по подражанию сохранены. В некоторых случаях боль­ной может автоматически, не задумываясь, выполнять определенные действия. Например, целенаправленно он не может застегнуть пуговицу, но выполняет это действие автоматически.

Конструктивная апраксия. Больной может выполнять различные действия по подражанию и по устному приказу, но оказывается не в состоянии создать качественно новый двигательный акт, сложить целое из частей, например составить из спичек определенную фигуру, сложить пирамиду и т. д.

Некоторые варианты апраксии связаны с нарушением гнозиса. Больной не узнает предмета или у него нарушена схема тела, поэтому он не в состоянии выполнять заданий или выполняет их неуверенно и не совсем правильно.

Для исследования праксиса предлагают ряд заданий (присесть, погрозить пальцем, причесаться и т. д.). Предъявляют также задания на действия с воображаемыми предметами (просят показать, как едят, как звонят по телефону, как пилят дрова и т. д.). Оценивают, как больной может подражать показываемым действиям. Исследованию подвергается способность испытуемого манипу­лировать предметами, совершать движения. При оценке идеаторного и идеомоторного праксиса оценивается способность пациента ма­нипулировать реальными предметами (причесаться, расстегнуть и застегнуть пуговицу, завязать шнурки), воображаемыми предмета­ми (показать, как пилят дрова, чистят зубы, размешивают сахар в чашке), а также выполнять символические действия (прощаться, отдать воинское приветствие).

Конструктивный праксис оценивается с помощью методики складывание из палочек по образцу, рисова­ние по вербальному заданию, срисовывание объемных геометричес­ких фигур. Динамический праксис изучается на основании таких проб как: проба “кулак-ладонь-ребро” (каждая последовательность долж­на воспроизводится испытуемым 3 раза), проба заданной последо­вательности движений пальцев по проприоцептивному показу (при закрытых глазах), проба заданной последовательности движений пальцев (постукивание по столу) по зрительному эталону. Оральный праксис оценивается на основании выполнения простых движений губ и языка, а также с помощью символического орального прак­сиса (показать, как задувают горящую свечу).

Для исследования гнозиса и праксиса применяют также специальные психологические методики. Среди них важное место зани­мают доски Сегена с углублениями разной формы, в которые нужно вложить соответствующие углублениям фигуры. Этот метод позволяет оценивать и степень умственного развития. Применяют также методику Косса: набор кубиков разной окраски. Из этих кубиков нужно сложить узор, соответствующий показанному на картинке. Более старшим детям предлагают также куб Линка: нужно из 27 по-разному окрашенных кубиков сложить куб, чтобы все его стороны были одинакового цвета. Больному показывают собранный куб, затем разрушают его и просят сложить заново. В этих методиках большое значение имеет то, как выполняет ребенок задание: действует ли он по методу проб и ошибок или по определенному плану.

Заключение по нарушениям праксиса:

Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостат­ком побуждения к движениям.

Амнестическая апраксия проявляется нарушениями произволь­ных движений при сохранении подражательных.

Идеаторная апраксия характеризуется невозможностью наметить план последовательных действий, составляющих сложный двига­тельный акт при сохранении возможности их случайного выполнения.

Конструктивная апраксия выражается невозможностью состав­ления целого предмета из его частей.

Пространственная апраксия проявляется нарушением ориенти­ровки в пространстве, прежде всего в направлении “правое-левое”.

Афазия – большой класс речевых расстройств, возникающих при локальных поражениях коры левого полушария; системное расстройство различных форм речевой деятельности: письменной и устной; проявляется в виде нарушений фонематической, морфологической, синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от нарушений произношения без расстройств восприятия на слух, чтения и письма – дизартрий; аномий – трудностей называния стимулов определенной модальностей вследствие нарушений межполушарного взаимодействия; алалий – недоразвитие всех форм речевой деятельности; моторных нарушений речи, связанные с поражением подкорковых двигательных механизмов.

Акустико –мнестическая афазия – поражение средних отделов коры левой височной области. Неспособность запомнить речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти. Речь скудная с частыми пропусками слов, обычно существительных. Снижение обьема запоминания слов, снижена скорость переработки словесной информации.

Афферентная моторная афазия – поражение нижних отделов теменной области мозга. Неправильное произношение близких артикулем и неправильное их восприятие. Затруднено произвольное по инструкции и по показу выполнение различных оральных движений. Трудности проявляются в повторении различных звуков речи. Метод выявления: Артикуляционные дефекты выявляются при быстром повторении гласных. Есть понимание, что звуки произносятся неверно, но рот как бы не подчиняется волевым усилиям. Затруднена артикуляция (открыть рот или зажать язык зубами), вторично нарушено написание слов.

Динамическая афазия – поля у зоны Брока. Речь очень бедна, самостоятельно не высказываются. Ответы односложные, в ответе повтор слов вопроса. Нарушена сукцессивная организация речевого высказывания. Страдает способность дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное).Нет развернутой фразы и развернутого ответа на вопрос. Недоступно написание сочинений.

Метод выявления дефекта – метод заданных ассоциаций, когда просят назвать несколько однотипных (5-6) предметов: например, красного цвета, кислых, острых… или перечислить животных, обитающих на севере. Называют 2-3 предмета или в поле зрения. Особенно плохо анализируют слова, обозначающие действия. Перечисляют существительные но не называют глаголы в отличие от оптико-мнестической афазии, когда труднее актуализировать существительные, а не глаголы. Динамическая афазия связана с дефектами внутренней речи, которая состоит из психологических сказуемых. У больных внутренняя речь распадается, что проявляется в трудностях построения замысла высказывания. Нарушается грамматическая и синтаксическая организация речи. Аграмматизм проявляется в виде пропуска глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаблонных фраз, неразвернутых коротких предложений, частое употребление существительных в именительном падеже, т.к. нарушение внутренней речи на этапе планирования, перешифровки замысла в грамматические структуры, отражаются на интеллектуальной деятельности в виде обеднения и снижения уровня вербально-логических операций.

Моторная эфферентная афазия. – поражение нижних отделов коры премоторной зоны – зоны Брока. Не могут произносить слова и не понимают обращенную речь. В устной речи остается одно слово или сочетание слов. Словесный стереотип (эмбол) застревает и становится заменой всех других слов. Произносят в разной интонации и таким образом пытаются выразить свою мысль. Страдает собственно двигательная или кинестетическая организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений. При попытке произнести слово не могут переключиться от одного слога к другому, возникают речевые персеверации (проявляются в спонтанной речи, повторной, письме)

Оптико мнестическая афазия – поражение задних отделов височной области. Слабость зрительных представлений, зрительных образов слов. Не могут назвать предметы и пытаются дать им словесные описания (“это то, чем пишут). Хорошо ориентируются в зрительном пространстве и в зрительных обьектах, но нарушена способность изображать обьекты. Не могут изобразить стол, стул, дом. Дефект рисования связан с нарушением зрительных образов. Легко называется действие, а не название обьекта.

Сенсорная афазия – задней трети височной извилины левого полушария (зона Вернике) – нарушение фонематического слуха, т. е. Способности различать звуковой состав слова, поэтому Дезорганизация всей речевой системы. Нарушено письмо под диктовку, т.к. неясен тот образец, который подлежит написанию. Затруднено повторение услышанных слов. Нарушено чтение, т.к. нет контроля за правильностью своей речи. Сохранен музыкальный слух и артикуляция, доступны любые оральные позы по образцу.

Семантическая афазия – поражение Области стыка височных, теменных, затылочных областей. Страдает понимание грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают одновременный стимульный анализ и синтез, т.е. когда для понимания какого-либо выражения, слов требуется одновременное представление нескольких явлений. Не понимают целый ряд грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные отношения: конструкции (солнце освещается землей или земля освещается солнцем); предлоги, слова с суффиксом (чернильница), где суффикс отражает пространственное отношение (вместилище), сравнительные отношения (ручка длиннее карандаша, карандаш короче ручки); конструкции родительного падежа (брат отца); временные конструкции (перед завтраком я прочитал газету); выражения содержащие логическую инверсию (Колю ударил Петя. Кто драчун?); логически связанные слова, далеко удаленные друг от друга (Сережа одолжил деньги у Коли. Кто кому должен?); предложения с переходными глаголами (Вера одолжила деньги Маше. Сережа одолжил деньги у Коли. Кто кому должен?).

Сочетается афазия с нарушением счетных операций (акалькулия), которые связаны с анализом пространственных отношений.

Задания к теме:

Задача 17. Больной не узнает предметы при ощупывании их правой рукой с закрытыми глазами, но в то же время может описать отдельные их свойства, так как простые виды чувствительности в правой руке не нарушены. Как называется данный симптом? При какой локализации патологического очага он возможен?

Задача 18. Больной не может назвать предьявляемых ему предметов, но знает их назначение. Как называется симптом? При поражении каких структур нервной системы он наблюдается, если больной левша?

Задача 19. Правосторонняя гемигипестезия,афферентный парез правой руки, расстройство схемы тела, астереогноз, апраксия, алексия,акалькулия, эпилептические припадки, начинающиеся с парестезий в правой руке. Где находится очаг поражения?

Задача 20. Слуховые и зрительные галлюцинации, общие судорожные припадки, начинающиеся со слуховых галлюцинаций, малые припадки, сноподобные состояния, атаксия, правосторонняя гомонимная гемианопсия, сенсорная афазия. Больной правша. Какие отделы большего мозга поражены?

Задача 21. Больной дезориентрован в обстановке, у него отмечаются зрительная агнозия, сложные зрительные галлюцинации, судорожные припадки со зрительной аурой. Какие отделы большего мозга поражены?

Задача 22. У больного отмечаются апатия, снижение интеллекта, эйфория, нарушение памяти и критического отношения у своему состоянию, астазия-абазия, патологическая неопрятность, паралич взора вправо, моторная афазия, нарушение навыка письма, рефлексы орального автоматизма, хватательный рефлекс, левосторонняя аносмия. Больной правша. Где локализуется очаг поражения?

Поиск по сайту: