Тема 2.3. Черепные нервы: методы исследования

Аналогами двигательных спинно-мозговых нервов являются черепные нервы, выходящие из ствола головного мозга. Черепные нервы разнофункциональны.

В сером веществе передних рогов спинного мозга на уровне 1- 5 сегментов шейного отдела лежит ядро добавочного нерва (XI пара). При участии добавочного нерва осуществляется сгибание головы вперед, поворот головы в противоположную сторону, пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади, приведение лопатки к позвоночнику, поднимание плеча выше горизонтали. Встречается периферический паралич мышц. При одностороннем поражении нерва: невозможен или затруднен поворот головы в здоровую сторону, поднимание плечевого пояса (пожимание плечами); плечо на больной стороне опущено; нижний угол лопатки на стороне поражения отходит кнаружи и вверх; ограничено поднимание руки выше горизонтали. При двустороннем поражении нерва больные не могут удерживать голову, невозможны поворот головы в сторону, приподнимание плечевого пояса.

XII пара подъязычный нерв иннервирует мышцы языка на своей стороне, с его помощью осуществляется выдвижение языка вперед.

При периферическом параличе в случае одностороннего поражения:

- отклонение языка при высовывании в сторону пораженной мышцы(девиация); атрофия половины языка на стороне поражения, язык имеет истонченную, сморщенную поверхность (“географический язык”); в мышцах пораженной стороны языка выявляется реакция перерождения.

При двустороннем поражении отмечается ограниченная подвижность языка, а при полном поражении – неподвижность языка (больной не может высунуть язык изо рта);

- нарушение речи – речь неотчетлива, смазана, слова плохо понятны (дизартрия), при полном поражении речь невозможна (анартрия);

- затруднение во время еды и питья – пищевой комок с трудом перемещается во рту, в случае полного поражения – атрофия всего языка (еда и питье невозможны).

Если страдают ядра подьязычного нерва, то отмечаются фибриллярные подергивания по всему языку. При центральном параличе неловкость при движении или полная неподвижность языка, нарушение речи, затруднения во время еды и питья, но отсутствуют атрофии, отмечаются рефлексы орального автоматизма (непроизвольные движения).

IX – X пары. Языкоглоточный и блуждающий нервы иннервируют мускулатуру глотки, мягкого неба, гортани, голосовые связки. Иннервируемые мышцы осуществляют глотание, чихание, кашлевые и рвотные движения. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва иннервируют глотку, заднюю треть языка, барабанную полость. Чувствительные волокна блуждающего нерва иннервируют гортань, надгортанник, часть слизистой оболочки глотки, заднюю поверхность ушной раковины и наружного слухового прохода. Вегетативные волокна парасимпатической нервной системы языкоглоточного нерва иннервируют слюнные и слезные железы, а блуждающего нерва трахею, бронхи, сердце, желудочно-кишечный тракт.

Для исследования функции: открыть рот и произнести звук “а”. При этом обращают внимание на сокращение мягкого неба и расположение язычка. Обратить внимание нет ли носового оттенка голоса. Спросить свободно ли глотание. Периферический паралич мышц глотки и мягкого неба проявляется при одностороннем поражении - мягкое небо на стороне поражения свисает. При произнесении звуков подвижность мягкого неба на стороне поражения уменьшена. При полном поражении мягкое небо неподвижно, голос имеет носовой оттенок (ринофония, дисфония) или афония (беззвучный голос); язычок отклонен в здоровую сторону; в пораженных мышцах наблюдаются атрофии, а при поражении ядра – фибриллярные подергивания.

При двустороннем поражении: мягкое небо свисает с двух сторон. При произнесении звуков оно неподвижно; голос носового оттенка (дисфония). При параличе голосовых связок афония. Резко расстравиается акт глотания – жидкая пища и питье попадают в нос или гортань (дисфагия). В пораженных мышцах атрофии, а при поражении ядер – фибриллярные подергивания. Нарушение дыхания и сердечной деятельности.

При центральном парезе- двустороннее поражение: Выявляется паралич мягкого неба, голосовых связок; дисфагия (нарушение глотания); рефлексы орального автоматизма: хоботковый рефлекс при постукивании по верхней губе; сосательный рефлекс при легком раздражении губ, носогубный рефлекс (при постукивании по корню носа сокращается круговая мышца рта); ладонно-подбородочный рефлекс – штриховое раздражение кожи ладони в области большего пальца вызывает сокращение подбородочной мышцы.

Поражение чувствительных волокон языкоглоточного и блуждающего нервов вызывает расстройство чувствительности на одноименной стороне задней трети языка и на слизистой верхней половины глотки, гортани, задней поверхности ушной раковины и наружного слухового прохода.

Периферический паралич мышц, иннервируемых IX,X,XII нервами называется бульбарным параличем, а центральный паралич -–псевдобульбарным параличем.

VIII пара включена в слухо-вестибулярную систему ствола. На уровне ствола мозга замыкаются тонические рефлексы, направленные на поддержание позы, стабилизируя тело при изменении центра тяжести. Это относительно автономная функция вестибулярной системы и сегментарного аппарата спинного мозга - возможность стоять только в фиксированном положении, падая при любом внешнем воздействии, способность к восстановлению позы отсутствует, что называется ригидность, как клинический симптом. Характерные признаки вестибулярной атаксии:

–системное головокружение (больному кажется, что все предметы движутся в определенном направлении), возникает при поворотах головы и переходе из горизонтального положения в вертикальное;

- при попытке повернуть голову в сторону у больного возникает чувство “проваливания”; шаткая походка (вестибулярная атаксия), нарушение координации; горизонтальный нистагм (колебательные движения глазных яблок); тошнота, рвота.

Для исследования слуховой функции определяют: остроту слуха, воздушную и костную проводимость звука, локализацию звука (с закрытыми глазами определить местонахождение звука). Воздушную проводимость определяют с помощью звучащего камертона у слухового прохода; костную проводимость – путем установления камертона за ухом и темени.

VII пара Лицевой нерв иннервирует всю мимическую мускулатуру лица. Для проверки функции предлагают:

- поднять брови вверх; нахмурить брови; плотно закрыть и зажмурить глаза; оскалить зубы; улыбнуться или надуть щеки; задуть огонь спички.

При периферическом параличе лицевой мускулатуры при одностороннем поражении нерва:- лобные складки сглажены, глаз открыт, угол рта опущен; наморщивание лба и зажмуривание глаз невозможны (заячий глаз –лагофтальм); при попытке оскалить зубы рот перетянут в здоровую сторону; при надувании щек “парусит” пораженная сторона; в пораженных мышцах наблюдаются атрофии и реакция перерождения.

Если страдает ядро нерва, то на пораженной половине лица нередко отмечаются фибриллярные подергивания. При центральном параличе мышц страдают мышцы нижней половины лица: поднят угол рта,усилен надбровный рефлекс.

V пара тройничный нерв имеет двигательные и чувствительные волокна. Первая ветвь чувствительного узла иннервирует лоб, волосистую часть головы, часть спинки носа, верхнее веко, глаз. Вторая ветвь иннервирует кожу щеки, нижнего века и спинки носа, слизистую носа, щеки и гайморовой полости, верхнюю челюсть, зубы верхней челюсти, верхнюю губу. Третья ветвь иннервирует нижнюю губу, подбородок, нижнюю часть щеки, зубы нижней челюсти, слизистую полости рта, передние 2\3 языка, передний отдел ушной раковины и наружный слуховой проход.

Для исследования двигательной функции просят открыть и закрыть рот, затем произвести несколько жевательных движений (рука на жевательных мышцах для определения степени их напряжения или атрофии).

При периферическом параличе жевательной мускулатуры при одностороннем поражении: при открывании рта нижняя челюсть смещается в пораженную сторону; на стороне поражения жевательные мышцы напрягаются слабее, чем на здоровой стороне

VI пара отводящий нерв иннервирует мышцу, осуществляющую поворот глазного яблока кнаруже. При Периферическом параличе при одностороннем поражении жалобы на двоение в глазах (диплопия) при взгляде кнаруже; невозможность отвести глаз кнаружи; глазное яблоко на стороне поражения отведено кнутри (сходящееся косоглазие).

С помощью IV пары (блоковидный нерв) осуществляется поворот глазного яблока вниз и кнаружи. Для исследования функции просят посмотреть вниз на пальцы врача. При периферическом параличе при одностороннем поражении: двоение предметов при взгляде вниз; отведение глаза несколько вверх и кнутри; оганичение подвижности глазного яблока при взгляде вниз и в небольшой степени при взгляде кнаружи.

III пара глазодвигательный нерв: двигательная часть нерва иннервирует мышца глазного яблока – верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы, нижнюю косую и мышцу, поднимающую верхнее веко. Парасимпатические вегетативные волокна иннервируют мышцу, суживающую зрачек. С помощью глазодвигательного нерва осуществляется движение глазного яблока вверх, кнутри, частично вниз, реакция зрачков на свет, конвергенция и аккомодация.

Для исследования функции оценивается положение глазных яблок, ширина глазных щелей, размеры и форма зрачков. Проверяют подвижность глазного яблока, для чего просят смотреть вверх, вниз и кнутри.

Содружественная реакция зрачков на свет проверяется при прикрывании глаза ладонью (зрачок расширяется) и открывании (зрачок суживается). Проверяют сближение глазных яблок (конвергенция) с одновременным сужением зрачков (Аккомодация) при приближении пальца к глазам.

При периферическом поражении:

- опущение века (птоз); отхождение глазного яблока кнаружи –расходящееся косоглазие (дивергирующий страбизм); расширение зрачка (мидриаз); ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх, внутрь, частично вниз.

- Жалобы на двоение предметов (диплопия) при взгляде в стороны (двоение по горизонтали), и вверх (двоение по вертикали). Диплопия усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы.

- Снижается или утрачивается реакция зрачков на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию или паралич конвергенции и аккомодации.

II пара зрительный нерв входит в систему зрительного анализатора. Периферической частью зрительного анализатора является сетчатка. Волокна зрительного нерва, начинающиеся от внутренних (носовых) половин сетчатки в полости черепа перед турецким седлом перекрещиваются. После перекреста зрительные волокна образуют зрительные тракты. Зрительный тракт состоит из волокон, идущих от одноименных половин обеих сетчаток (правых и левых). Поскольку преломляющие среды глаза проецируют на сетчатку обратное изображение предметов, левый зрительный тракт проводит раздражение от правых, а правый – от левых полей зрения.

Исследуется: 1. острота зрения, что выявляет: потерю зрения (амавроз); понижение зрения (амблиопия). Нарушение остроты зрения при изменение рефракции коррегируется стеклами

2. цветоощущение (при поражении подкорковых зрительных центров и корковой зоны частично или полностью нарушается распознование цветов, чаще красного и зеленого)

3. поля зрения:

-ограничение поля зрения со всех сторон называется концентрическим сужением поля зрения; выпадение отдельных участков полей зрения называется “скотома”

- выпадение одноименной половины зрения каждого глаза (правые или левые) называют одноименной или гомонимной гемианопсией

- выпадение разной половины полей зрения (обоих внутренних или наружных) называют разноименной или гетеронимной гемианопсией.

- Выпадение наружных половин полей зрения: битемпоральная гемианапсия (поражение внутренних волокон перекреста зрительного тракта)

- Выпадение внутренних половин зрения: биназальная гемианапсия (поражение неперекрещенных наружных волокон)

- Квадрантная гемианапсия (неполное поражение зрительной корковой области).

I пара обонятельный нерв осуществляет восприятие запаха. Для исследования функции поочередно закрывать носовые ходы и нюхать пахучие вещества (мятные,валериановые капли, духи). Симптомы раздражения - Гиперосмия (обострение обоняния). Симптомы выпадения -Гипоосмия (снижение) или аносмия (выпадение). Нарушение узнавания запахов или обонятельные галлюцинации (корковые нарушения).

Задача 3.: У больного правосторонний центральный гемипарез, центральный парез правых лицевого и подьязычного нервов, птоз верхнего века, мидриаз и дивергирующий страбизм слева. Назовите предполагаемую локализацию очага поражения, дайте анатомо-физиологическое обоснование.

Вопрос 3. Укажите, какие из перечисленных симптомов являются общими для бульбарного и псевдобульбарного синдромов и характерными для каждого из них: дисфония, дисфагия, дизартрия, гнусавость голоса, нарушение дыхания и сердечной деятельности, свисание мягкого неба, отсутствие глоточного и небного рефлексов, нарушение подвижности языка, атрофия и фибриллярные подергивания его мышц, симптомы орального автоматизма, насильственный смех или плач.

Поиск по сайту: