Основные и вспомогательные техники и приемы на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости»

3.4.1 Приемы рациональной психотерапии

Вмешательство на этом этапе осуществляется приемами разговорной психотерапии. Это одновременно и индивидуальная рациональная психотерапия для преодоления алкогольной анозогнозии, и семейная психотерапия, поскольку та же информация предназначена для формирования более критичного отношения созависимых к болезни и частичной коррекции созависимости, вследствие чего те изменят свое поведение, станут действовать более последовательно и эффективно. Итогом будет то, что пациент согласится с необходимостью лечения и трезвой жизни.

Одним из основных приемов на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости» является информирование с разъяснениями и разубеждением. Врач информирует пациента по всем вопросам, касающимся его отношений с алкогольными напитками. Делается это единовременно и одномоментно, в рамках одного 3—4-часового занятия. Для пациента не должно остаться «темных пятен», должны быть освещены все аспекты, и стороны его заболевания, состояния. Речь идет об изложении концепции хронического алкоголизма.

Лечение убеждением — это лечение информацией, вступающей в связь и взаимодействие с имеющимися у больного представлениями и подвергающейся оценке. На основании этого могут возникать новые взгляды на вещи, новая оценка травмировавших психику событий, новые установки на будущее. Пос­ледние теперь определяют значимость для больного тех или иных сигналов, а отсюда и реакцию на те или иные раздражители.

При лечении по этому методу вырабатываются и укрепляются полезные для здоровья больного новые представления или тормозятся старые. Таким путем достигается изменение информационного значения некоторых раздражителей и потеря ими патогенных свойств.

Внешне это проявляется в том, что меняется отношение больного к обстановке, породившей заболевание, болезненные переживания теряют свою значимость, актуальность. Эмоциональная напряженность, а вместе с тем и психотравмирующее действие ситуации сохраняются, пока не принято решение, как действовать дальше, не выбрана твердая линия поведения (стратегия поведения). Одна из задач врача при лечении убеждением и заключается в том, чтобы помочь больному выбрать правильную линию поведения на дальнейшее [24, с. 8].

Врач предлагает вниманию больного большой объем информации в течение одного 3-часового занятия. Первое время пациент пытается возражать, отстаивать свою точку зрения, но по мере продолжения информирования у него накапливается утомление и снижается критическая оценка происходящего. В этом случае информирование плавно переходит во внушение. Конечно, врач не использует прямое, жесткое, директивное, целевое внушение! Тем не менее, продолжая информировать, психотерапевт выказывает свою оценку, свое эмоциональное отношение к тем или иным фактам. Пациент начинает восприни­мать ту или иную информацию без критики, с тем знаком эмоционального заряда, который сообщается специалистом.

Как показывает практика, внушение в предлагаемом методе — прием необязательный и не всегда осуществимый. Но если он ориентирован на больного алкоголизмом с высокой внушаемостью, то этот прием будет иметь свое лечебное значение.

Сопровождая информирование логической аргументацией, врач избегает того, чтобы делать главные выводы на основе предлагаемой информации. Он просто сообщает, что если больной поступит таким образом, то следует ожидать таких-то реакций и последствий, а если поступит иначе, то реакции и последствия будут иными. Что касается принятия тех или иных решений, то это врач предлагает сделать самому больному и самим созависимым.

Помимо приемов рациональной психотерапии в предлагаемой технологии используются приемы экспликативной, когнитивной и кларификационной психотерапии. Перечисленные виды психотерапии в широком смысле следует рассматривать как варианты или приемы рациональной психотерапии. Однако по нашему мнению, необходимо выделить эти методы с учетом важности предлагаемого в них подхода для получения результата.

3.4.2. Приемы экспликативной психотерапии

Экспликация — ясное, подробное, развернутое объяснение, прием рациональной психотерапии, подразумевающий изложение и объяснение причины заболевания, имеющих место психосоматических зависимостей, целенаправленную беседу о принципах психогигиены [16, с. 337]. При всей кажущейся простоте этого приема он обнаруживает очень высокую эффектив­ность для достижения осознания болезни и эмоционального отреагирования, если иметь представление, какая же именно степень ясности, подробности и развернутости требуется. Опыт работы в кабинете анонимного лечения показал, что для достижения результата необходимо сверхподробное проговаривание механизмов болезни.

Терапевт рассказывает о каждом из обнаруженных у этого пациента симптомов, используя технику «экспликации» [16]. При этом принципиальное значение имеет степень подробности. Практика показывает, что объяснение болезни как большого наркоманического синдрома, состоящего из синдромов физической и психологической зависимости и синдрома измененной реактивности, далеко недостаточно. Также недостаточно рассмотрение всех симптомокомплексов и симптомов в развитии от начала и до конца манифестации. Для достижения осознания проблемы и эмоционального отреагирования необходимо более подробное рассмотрение механизмов болезни: проследить последовательность появления симптомов, их сочетаемость и взаимозависимость; обратить внимание пациента на разные формы и варианты течения болезни, клинические особенности именно его случая, социокультуральные аспекты течения болезни. Рассмотрение каждого признака сопровождается примерами похожих случаев из практики (по 2—5 случаев на каждый из рассматриваемых признаков). При этом врач использует «терапевтические метафоры», «аллегории» — высказывания, носящие смысл аналогии в виде намеков или нравоучительной наглядной агитации [16], и прием «Описание чужого опыта», в которых пациент узнает себя, свое прошлое и будущее. Выбор того или иного случая для иллюстрации признака определяется установкой на максимальное сходство описываемой ситуации с проявлениями болезни у данного пациента. Эту технику, на наш взгляд, можно назвать «Психотерапией по Швейку». Чтобы представить себе, как врач «информирует» пациента, можно еще раз прочитать книгу Ярослава Гашека «Похождения бравого солдата Швейка».

По каждому из рассматриваемых признаков проводится сравнение с тем, как он развивается именно у этого пациента. Как показывает практика, только такая степень подробности позволяет достичь в терминах патогенетической психотерапии осознания и эмоционального отреагирования, а в терминах психодинамической психотерапии — интеллектуального и эмоционального инсайта.

3.4.3. Приемы тарификационной психотерапии

Кларификация — прояснение, с помощью которого пациент учится распознавать свои иррациональные установки. Задачей кларификации является разделение описаний и оценок, пожеланий и предписаний, прояснение тех логических связей, которые формируют причинно-следственные отношения [16, с. 95]. Достижение сознания механизмов болезни и эмоционального отреагирования методом кларификации обеспечивается высокой степенью ясности и доступности предлагаемой информации для пациента. В рассматриваемой технологии это выполняется следующими приемами:

Рассмотрение поведенческого уровня болезни. Излагая концепцию хронического алкоголизма, в целях достижения ясности и доступности информации для пациента врач почти не касается в беседе объяснения механизмов болезни на молекулярном, клеточном, биохимическом, органном и даже системном уровнях, а развернуто и очень подробно рассказывает о пове­денческом уровне болезни. Иными словами, нарколог говорит не о каких-то малопонятных, абстрактных вещах, а о тех проявлениях болезни, которые понятны и очевидны для самого больного, которые он может рассмотреть и проверить у людей из своего окружения и у себя самого. О проявлениях болезни, которые сам пациент прежде объяснял другими причинами (стечением обстоятельств, распущенностью, глупостью, традициями, нормами поведения, влиянием других лиц и т.д.).

Бытовой язык. Во время всего занятия терапевт пользуется приемом «Упрощение медицинских терминов и понятий». Например, вместо термина «синдром алкогольной зависимости» использует термин «хронический алкоголизм» или «алкогольная болезнь», а вместо термина «абстинентный синдром» — обозначение «похмельный синдром».

Обозначения всех симптомов и признаков болезни должны быть переведены и расшифрованы со специального медицинского языка на бытовой. Только в этом случае информация станет доступной для больного, если у того нет медицинского образования.

Правдивость и проверяемость. Информация, предлагаемая пациенту, должна быть правдивой и легко проверяемой. Врач может умолчать о каких-то фактах, признаках и явлениях, если считает такую информацию излишней, но не должен обманывать или намеренно запутывать химически зависимого и его родственников, прикрываясь наукообразной терминологией или благими намерениями.

Наглядность. В целях обеспечения большей доступности информации для пациента врач стремится подать ее как можно более наглядно. Если уж он ссылается на диагностические указания по МКБ-Х, то обязательно должен положить классификацию на стол, открыть на нужной странице и ознакомить больного с тем, на что ссылается.

Во время всего 3-часового занятия на столе перед пациентом лежит схема отношений человека с алкоголем, где весь алкогольный путь условно рубит на отрезки: (см. схему на с. 80). Рассмотрение каждого признака сопровождается указанием его места на схеме и сравнением с тем, насколько он развит у этого пациента.

Зеркальность. Используя прием «Описание чужого опыта», врач при подборе случаев для иллюстрации того или иного при­знака ориентируется на максимальное сходство рассматриваемой ситуации со случаем пациента.

Рассмотрение отдельных признаков сопровождается объяснением буквально «на пальцах». Все это позволяет обеспечить необходимую ясность и доступность информации для пациента.

3.4.4. Приемы когнитивной психотерапии

Врач, проводя разубеждение по каждому из симптомов, по каждой из линий защиты, использует, по сути, одну и ту же схему, одну и ту же формулу — основную формулу когнитивной психотерапии. Речь идет об использовании формулы Эллиса АВС, где А — активизирующее событие, толчок из внешнего мира, стимул; В — концепции убеждения, установки; С — вытекающие из В последствия, эмоции или поведение [13, с. 23—26].

Например, А — головная боль на следующий день после употребления алкоголя; В — когнитивное искажение, мысли пациента: «Это случилось из-за того, что водка попалась некачественная»; С — новая алкоголизация с попыткой контроля количества выпитого и употреблением более качественного алкоголя вначале. Врач исправляет когнитивные искажения, В: «Утрата количественного контроля — это симптом хронического алкоголизма. На I стадии болезни количественный контроль утрачивается частично, поэтому удается 2—3 раза проконтролировать количество выпитого, употреблять алкоголь умеренно. Но на 3—5-й раз рука будет сама наливать рюмку за рюмкой, опрокидывать. Опять последует «перебор», опять выпьет много, тяжело, и так тяжело, что сам об этом пожалеет. Опять будут головные боли и другие неприятности. Но хронический алкоголизм постоянно прогрессирует. «Переборы» становятся все более частыми. И на II стадии болезни количественный контроль утрачивается полностью. Как пьют на II стадии? Сколько есть денег в карманах — все на пропой! Сколько есть водки или самогонки на столе — столько будет пить, пока под этот стол не свалится! При привычном употреблении алкоголя человек всегда знает свою норму и лишнего не выпьет. А если когда и случится «перебор», то исключи­тельно редко, не чаще чем 1—2 раза в год. В данном случае количественный контроль утрачен частично, значит это симптом I стадии хронического алкоголизма». И так по всем симптомам болезни.

3.4.5. Вспомогательные техники и приемы

Наряду с основными приемами этапа «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости» используются также следующие техники и приемы:

Прием «Повторение приема» — прослеживание каждого симптома до финальной стадии болезни. Какой бы признак мы не рассматривали — его развитие заканчивается одним и тем же трагическим финалом.

Прием «Дистанцирование» — разделение болезненных проявлений и здоровой части личности: «Болезнь плохая, а ты хороший. Значит надо избавиться от болезни». Негативизм в отношении болезни, а иногда, если у пациента есть чувство юмора, даже высмеивание ее проявлений и в то же время сопереживание, сочувствие и поддержка для тех, кто решил избавиться от нее.

Прием «Частичное согласие с пациентом». Нельзя полностью игнорировать его взгляды, так как это вызовет только негативное отношение, а надо обязательно согласиться с любым утверждением клиента и тут же «детализировать» — объяснить, в каких условиях и при каких обстоятельствах это верно, а когда неверно.

Прием «Конфронтация» — вмешательство, не позволяющее пациенту избежать неприятных для него тем. Столкновение пациента с самим собой, своими проблемами, конфликтами, характерными эмоциональными стереотипами. Прием, при котором пациенту указывается на его разрушительные установ­ки по отношению к себе и окружающим, на его искаженные же­лания, представления [16]. На практике это выглядит следующим образом. После 30—60 мин «информирования» иногда пациент, прежде не считавший себя больным и отказывавшийся от какого-либо лечения, вскакивает со стула и предлагает: «Я все понял. У меня хронический алкоголизм и мне надо срочно лечиться. Давайте прямо сейчас «закодируйте» меня или сделайте «укол», или проведите сеанс гипноза, чтобы я «бросил пить»… Только, пожалуйста, больше ни о чем не говорите!».

Врач расценивает такое согласие на лечение как формальное, настаивает на продолжении «информирования». Произошло осознание болезни на интеллектуальном уровне, но эмоционального отреагирования еще нет. И только после завершения всего этапа работы, когда решение жить трезво будет достаточно выражено, и больной готов решать эту проблему до конца, можно делать вывод о том, что осознание механизмов болезни произош­ло как на интеллектуальном, так и на эмоциональном уровне. Иногда больной пытается уклониться от обсуждения «больных вопросов» тем, что «заговаривает проблему» — быстро и много говорит для переключения внимания присутствующих на дру­гую «неопасную» тему. В таком случае терапевт спрашивает у пациента: «С какой целью Вы все это говорите?» Или задает вопрос его близким: «Что вы чувствуете в связи с изменением темы беседы?». После чего родные и близкие настаивают на продолжении информирования, а больной вынужден с этим согласиться.

Прием «Постепенное утяжеление» рассматриваемых последствий злоупотребления алкоголем. В последнюю очередь рассматриваются наиболее тяжелые последствия, разрушающие всю ложную систему ценностей пациента.

Прием «Хороший прогноз». Убежденность в успехе с оговариванием условий. Уверенность в полном и скором выздоровлении. Условия, которые необходимы для успеха, должны быть обязательно оговорены. Например, согласие на контакт с врачом, выполнение его рекомендаций, критерии «неэффективного лечения», наращивание объема вмешательства при срыве, этапность лечения, поддержка родных и близких, соблюдение режима труда и отдыха и др.

Прием «Обозначение кризиса» с техникой «намеренной гиподиагностики». Врач намеренно занижает, облегчает диагноз (не II, а I стадия алкоголизма), уделяя несколько больше времени описанию тех симптомов, появление которых еще только ожидается, чем описанию тех признаков, которые уже представлены у пациента. (Используется только при индивидуальной работе).

Глава 4

Поиск по сайту: