Цели, стратегия и принципы рациональной психотерапии

3.2.1 Цели рациональной психотерапии

Общение врача психиатра-нарколога с больным алкоголизмом не должно быть бесцельным. Именно этим отличается профессиональное общение от непрофессионального. Специалист должен четко представлять себе последствия вмешательства словом. Что, как, насколько и когда должно измениться в самочувствии, настроении, поведении, в жизни пациента после такого вмешательства? Например, можно очень долго разговаривать с больным алкоголизмом о вреде алкоголя, после чего разойтись с головной болью и он станет пьянствовать еще больше. А можно действовать иначе. Можно поговорить таким способом, что человек всем сердцем и душой захочет отказаться от алкоголя и круто изменит всю свою жизнь. В профессиональном общении имеет значение все. Не только набор слов, какой-то объем информации, но и способы ее подачи, структура и качество, темп, последовательность, паузы при информировании, условия, время проведения вмешательства, организация и рас­становка участников, невербальные коммуникации и т.д. Но начинается все с цели. Врач намечает цели, ставит задачи на каждом из этапов работы. На этапе «получения согласия пациента на лечение и согласия созависимых на коррекцию созависимости» цели такие:

1. Формирование у созависимых частичной критики к болезни и частичная коррекция созависимости.

Созависимые занимают выжидательную позицию и не хотят действовать эффективно, не предпринимают достаточных мер для принуждения больного к лечению именно по этой причине. Химически зависимый продолжает пьянствовать и уклоняется от лечения потому, что в семье нет эффективного противодействия пьянству. Созависимые ограничиваются заведомо неэффективными действиями: руганью, криками, чтением нотаций, призывами взять себя в руки, пройти лечение и т.д. При этом они не желают занять принципиальную позицию в отношении пьянства, а только лишь угрожают, что когда-нибудь, может быть, их терпение закончится, и вот уж тогда-то они точно займут такую позицию. Однако алкогольно-зависимый хорошо знает членов своей семьи, уверен, что дальше угроз созависимые не пойдут. Он легко манипулирует чувствами созависимых с помощью различных приемов: обещаний типа «бросить пить», «это никогда не повторится», шантажа, угроз их покинуть и др. Созависимые охотно поддаются таким манипуляциям, с увлечением и азартом включаются в многолетнюю игру под названием «хронический алкоголизм». Они с готовностью обманываются в происходящем: что у близкого нет никакой болезни, а если и есть, то она не так уж опасна; что пьянство не так уж сильно сказывается на их здоровье и здоровье детей; что хуже не будет, что болезнь не прогрессирует и т.д.

И только когда у созависимых появляется частичная критика к болезни благодаря вмешательству на этом этапе, они начинают действовать более твердо, принципиально, последовательно, в результате чего больной соглашается на проведение специального противоалкогольного лечения.

2. Получение согласия членов семьи больного на проведение вмешательства по коррекции созависимости.

Когда неподготовленным созависимым предлагают полечиться самим, раз уж больной не желает лечиться, те скорее ответят отказом. Для того, чтобы они согласились, врач должен доказать свою компетентность в этом вопросе. Такие доказательства созависимые получат в результате вмешательства на этом этапе, когда узнают о том, что алкогольная зависимость — состояние хорошо изученное, предсказуемое и протекает по определенным законам и правилам. А один из таких законов — это особая «почва» в семье, созависимость, нарушение внутрисемейных коммуникаций. У созависимых появляется интерес и желание узнать об алкогольной болезни еще больше, и они соглашаются на их информирование об этой части заболевания.

4.Преодоление алкогольной анозогнозии у больного алкоголизмом.

Это очень важное условие для успешного лечения алкогольной болезни. Человеку вообще трудно оценить свое состояние объективно, а при алкогольной зависимости тем более. Химически зависимый просто запутался, временами он сам себе не рад, он хотел бы исправить положение, но не видит путей и способов решения проблемы. Те способы решения, которые предлагают близкие, представляются ему неприемлемыми и невозможными, других путей он просто не видит. И только когда у него появится полная критика к своему состоянию и болезни, он согласится, что путь в трезвость через лечение — для него единственно правильное решение.

5.Получение согласия пациента на проведение мероприятий по дезактуализации влечения к алкоголю.

При частичной критике к своему состоянию и болезни или при ее отсутствии химически зависимый отвергает лечение, пытаясь обмануть самого себя и своих близких заклинаниями: «Я сам брошу», «Мне надо только настроиться», «Раньше у меня был алкоголизм, но теперь я все понял и осознал, и у меня его не стало» и т.д. Согласие на лечение, купирование влечения к алкоголю больной алкоголизмом изъявляет в двух случаях: когда у него появляется полная или частичная, но ближе к полной, критика к состоянию и болезни независимо от внешних обстоятельств или под их воздействием; и во вторую очередь под вли­янием членов семьи, занявших бескомпромиссную позицию. То и другое мы получим в результате психотерапевтического вмешательства на этом этапе.

6.Получение поддержки химически зависимого при подго­товке вмешательства по коррекции созависимости.

После того, как алкогольно-зависимый получит исчерпывающую информацию об алкогольной болезни, у него появится чувство вины и стыда за свое поведение. Но в этот момент врач протянет ему руку помощи тем, что предложит разделить ответственность за происшедшее с женой и родителями. Когда больной алкоголизмом узнает от врача, что именно жена и родители своими ошибочными действиями довели его до такого состояния, что именно жена и родители своим поведением провоцировали его на употребление спиртного, что прежде всего благодаря созданной ими обстановке в семье у него сформировалась алкогольная зависимость, что жена и родители тоже нуждаются в помощи психотерапевта, то он встает на сторону психиатра-нарколога. Он вместе с врачом настаивает на проведении вмешательства по коррекции созависимости: «Да, я согласен лечиться от алкоголизма, но и Вы тоже должны принять помощь врача! Лечиться так уж вместе!» По просьбе врача алкогольно-зависимый может обеспечить присутствие на занятии по коррекции созависимости лиц из ближайшего окружения жены или родителей (друзей, родственников), которые имеют на них влияние, но в чьих семьях нет алкоголизма или наркомании, а значит, вероятно, нет и созависимости, во всяком случае в запущенной форме.

В идеальном варианте следует стремиться к достижению всех пяти целей. Но если на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости», удастся решить только половину из поставленных задач, то можно делать вывод о том, что вмешательство было проведено успешно.

3.2.2. Стратегия и принципы рациональной психотерапии

Этот этап является одним из основных при лечении алкоголизма без желания пациента. Существенная часть лечебной работы выполняется именно на этом отрезке. Приступая к работе на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости», врач должен сделать так, чтобы сами созависимые не подозревали, что лечат именно их. Они должны быть убеждены в том, что врач лечит химически зависимого, а они только присутствуют при этом, оказывают моральную поддержку. До тех пор, пока не будет выполнена вся намеченная работа на этом этапе, врач не должен даже ми­моходом касаться темы созависимости. И даже в самом конце вмешательства, когда будет приглашать созависимых на 3-часовое занятие по коррекции созависимости, он может коснуться этой темы в самых общих чертах, без конкретики. Он не должен преждевременно раскрывать признаков созависимости, а тем более необоснованно давать рекомендации по ее преодолению. Предлагая помощь химически зависимому на этом этапе, врач может и не говорить о том, что он намерен проводить лечение. Психиатр-нарколог всего лишь просит разрешения проинформировать его об алкогольной проблеме или состоянии его психического здоровья, или состоянии психического здоровья его близких (в зависимости от ситуации). Обмана здесь нет. Врач действительно в глазах созависимых лечит больного, а с точки зрения алкогольно-зависимого — информирует его. Чтобы избежать конфликта с законом, специалист может предупредить присутствующих о том, что общаясь люди всегда влияют друг на друга. Например, прочитав книгу или газету, мы можем отметить влияние автора или корреспондента на нашу жизнь. Просматривая рекламу пива по телевизору или фильм, где положительные герои много и красиво пьют водку, мы можем отметить влияние этой информации на наше поведение. Так и после общения с психотерапевтом могут измениться отношения в семье на более здоровые и гармоничные. В свою очередь пациент или его родственники, общаясь с врачом, могут серьезно повлиять на его поведение и жизнь. Но основной принцип работы врача психотерапевта — это ненасилие. Все, что делается в психотерапевтичес­ком кабинете, делается с согласия и по желанию пациента и присутствующих родных и близких. Специалист в рамках проводимого на этом этапе вмешательства, может всего лишь предоставить присутствующим определенную информацию, достоверность которой те могут легко проверить по специальным литературным источникам. А как уж они распорядятся полученными знаниями — это их личное дело. После такого объяснения пациент и созависимые соглашаются выслушать врача.

Как уже сказано выше, хронический алкоголизм — болезнь, связанная с дефицитом информации. Поэтому основным техническим приемом на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых на коррекцию созависимости» считается информирование больного и созависимых членов его семьи. Дискуссия, обсуждение спорных вопросов допускаются и поощряются. Но большая часть времени на этом этапе отведена для другого: врач информирует, а пациент и созависимые слушают.

Поскольку результатом рациональной психотерапии является излечение через осознание механизмов болезни, то понятно, что врач информирует присутствующих именно об этом. Психотерапевт излагает концепцию химической зависимости, но только особым способом. Эти особенности должны обеспечить достижение поставленных выше целей и состоят в следующем:

Для того, чтобы травмирующая алкогольную «субличность» информация достигла сознания, избежала досознательных механизмов психологической защиты — перцептивной защиты и защиты вытеснением, необходимы следующие условия. Во-первых, чтобы пациент не мог уклониться от информирования, т.е. чтобы он слышал врача. Пусть неохотно, без особого желания, с негативным отношением и скепсисом к происходящему, но чтобы слышал. А во-вторых, предлагаемая информация должна быть в таком количестве, и объеме, с которым механизмы досознательной психологической защиты заведомо не могли бы справиться.

Для преодоления психологической защиты алкогольной «субличности» на этапе рационализации информирование с разубеждением должно проводиться последовательно, по всем линиям защиты на этом этапе, обозначенным выше. Необходимо последовательно и постепенно повышать уровень осознания болезни у пациента и созависимых, «не прыгая через ступеньки».

Помимо прочего, информирование с разубеждением должно проводиться по каждому из симптомов болезни. Ни один из признаков болезни не должен остаться без внимания и объяснения.

Необходимо обеспечить высокую степень ясности и доступности информации для пациента. Можно очень подробно рассказать пациенту о его заболевании, но так, что он не поймет и половины из сказанного. Можно рассказать больному о его бо­лезни так, что он посчитает, что речь идет о каких-то абстрактных вещах, научных теориях, а к его случаю это не имеет никакого отношения. Но нам нужно сделать так, чтобы информация была понятной самым разным людям, чтобы она была легко проверяемой самим пациентом, достоверной и одновременно несов­местимой с ложной системой ценностей больного алкоголизмом.

Чтобы предотвратить реакции избегания или выраженные протестные реакции у пациента, следует придерживаться принципа подачи информации с постепенным увеличением степени травматичности для алкогольной «субличности».

В результате вмешательства на этом этапе в сознании больного алкоголизмом будут присутствовать две разнонаправленные, но одинаково сильно выраженные потребности, побуждающие к взаимоисключающему поведению, что может нарушить систему взаимоотношения мотивов, их иерархии и дезинтеграции поведения. Все это может привести пациента к суицидальным мыслям и попыткам. Чтобы избежать этого, подводя итог на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых на коррекцию созависимости», врач обязательно должен обозначить пути и способы решения проблем, провести разу­беждение по поводу всех мифов и самообманов химически зависимых относительно специального противоалкогольного лечения и безотлагательно предложить свою помощь.

Поиск по сайту: