Способы получения формального согласия пациента на контакт с врачом

1.1.1. Известные способы для получения согласия больного алкоголизмом на контакт с врачом

Как получить согласие больного алкоголизмом на контакт с врачом, если он слышать не хочет не только о лечении, но и о консультации? В специальной литературе этой проблеме уделяется недостаточно внимания. Приемы «прямого» или «семейного вмешательства», о которых упоминалось во Введении, как и другие приемы, известные из публикаций, не нашли широкого применения в практике. Например, такой прием, как «Угроза огласки» (на работе, в ГАИ, среди родственников и т.п.). Родные и близкие пациента предупреждают его: «Если ты сегодня не идешь на консультацию (не на лечение), то завтра я попрошу твоего начальника, чтобы он направил тебя к врачу или уволил тебя с работы». Врач должен доказать жене или родителям, что потеря работы не самое страшное, когда речь идет об угрозе самой жизни больного, объяснить, что они могут испортить отношения не с сыном (мужем), а только с его болезнью, с «алкогольной» субличностью. А сын (муж) сам потом их поблагодарит за эти действия.

Однако, если специалист предлагает такое созавасимым, у которых нет критики к болезни, последние, конечно, откажутся выполнить. Они опасаются, что: уволят с работы — станет пить еще больше; такую хорошую работу он не найдет; если его уволят, нам придется его кормить; он всегда так пил, но может быть одумается, возьмет себя в руки и т.д. Они отвергают этот способ, несмотря на очевидную для всех несозависимых его эффективность.

Или такой прием: «Увязка отношений с участием в консультации». Если пациент несамостоятелен в быту, зависит от мамы (жены) — «Буду стирать, готовить, наводить чистоту и даже разговаривать с тобой только после консультации врача в кабинете». От родных потребуется большое терпение, чтобы выдержать достаточную паузу и дождаться согласия пациента на участие в консультации. Однако, зная об импульсивности и непоследовательности поведения созависимых, их навязчивом стремлении к установлению новых деструктивных отношений, лживости и изворотливости алкогольно-зависимых, можно заранее предсказать результат. И он будет не в пользу лечения и трезвости. Больной продолжит свое пьянство, созависимые продолжат заботу о нем и будут разочарованы врачом, который дает «неправильные» рекомендации.

Рекомендовать вышеобозначенные приемы жене и родителям можно, но только после того, как нарколог сформирует у них критичное отношение к заболеванию, к своему состоянию и проведет коррекцию созависимости. Все это, как правило, быс­тро не делается. А за это время с больным алкоголизмом может случиться непоправимое. Он может совершить преступление, стать инвалидом, погибнуть, наконец, за это время из-за него могут пострадать другие люди.

1.1.2. Методика системной интервенции

(как помочь тому, кто не хочет,

чтобы ему помогали)

Как помочь тому, кто не хочет, чтобы ему помогали? Этот вопрос долгое время звучал для многих психотерапевтов на Западе как нечто абсурдное. Считалось, что до тех пор пока больной алкоголизмом не дойдет до предела, лечение будет неэффективным, что только те, кто настроился лечиться, будут следовать ре­комендациям врачей. Действительно, в лечении больного заинтересованы прежде всего окружающие его люди, главным образом родственники. Поэтому в традиционной модели лечения «врач-больной» нарколог должен оказывать помощь не тому, кто активно к ней стремится. Одна из основных проблем, которая требует решения, — создать у больного алкоголизмом необходимую мотивацию для обращения к врачу, для эффективного лечения. Разработанный для этой цели метод носит название структурной, или системной, интервенции. Отцом метода считается Вернон Е. Джонсон. В 1962 г. он провел исследование 200 больных алкоголизмом, находившихся в ремиссии. Исследование показало, что у всех этих больных ремиссии непосредственно предшествовал кризис во многих жизненных сферах, который являлся прямым следствием злоупотребления алкоголем. Именно кризис заставил их понять, что они больны и обратиться за помощью. Доктор Джон­сон и его коллеги пришли к выводу, что незачем дожидаться, пока этот кризис возникнет сам, можно его создать и использовать.

Во-первых, необходимо собрать вместе людей, которые значимы для больного алкоголизмом и серьезно обеспокоены пьянством.

Во-вторых, в ходе предварительной работы значимым для больного лицам помогают составить письменные отчеты о злоупотреблении им спиртным, его поведении, о котором они знают «из первых рук», и тех чувствах у них самих, которые такое поведение больного вызывает. Необходимо, чтобы в этом отчете каждый человек из значимого окружения больного показал, какие чувства определенный поступок или поведение вызвали у него лично и как отразились на его отношении к больному. Все эти сведения должны быть изложены в неоценочной манере, выражать заботу и участие. Заинтересованных лиц просят не осуждать, не выражать гнев и обиду.

В-третьих, врач помогает членам семьи прийти к решению, какого плана лечение для больного они хотят выбрать.

В-четвертых, врач помогает заинтересованным лицам решить заранее, что они будут делать, если больной отвергнет все формы помощи. Жена может сказать ему: «Если ты не пойдешь лечиться, я и дети не сможем больше жить с тобой». Начальник может сказать: «Мы предоставляем тебе не лучшую, а единственную возможность».

В-пятых, проводится групповая встреча с больным алкоголизмом, на которой лица значимого окружения излагают все

данные (см. II ступень) и рекомендации в объективной, участливой и неоценочной манере.

Следует отметить, что успех интервенции зависит не только от реакции больного, но и от того, сумеют ли окружающие изменить обычный для них стиль поведения и найти в себе силы участвовать в сеансе интервенции, поскольку интервенция — это действительно процесс, который разрушает семейную систему потворствования больному алкоголизмом.

Главными условиями успеха интервенции считаются следующие: демонстрируются причины гнева и негодования, а не сам гнев; заботу и участие проявляет сразу группа людей, значимых для больного; материалом интервенции являются не суждения, мнения или обвинения, а факты. Цель интервенции зак­лючается в немедленном поведенческом результате — создании мотивации для обращения больного за лечением сразу после групповой встречи с ним.

Процесс интервенции определяется рядом факторов, среди которых авторы метода выделяют силу, значимость внутриличностных конфликтов, структуру защитных механизмов и ригидность семейной системы.

В ходе подготовки лиц из значимого окружения больного психотерапевт должен помочь им понять, какими силами они располагают, и решить, какую из этих сил они будут использовать. Это может быть сила любимого или эмоционально значимого для больного человека.

Как и когда используется сила — зависит от личностных особенностей больного, фактора значимости внутриличностных конфликтов. Чем большие личностные реакции (в виде сожаления, чувства вины) вызывает интервенция у больного, тем меньше внешних факторов силы нужно привлекать в ее процессе. Внешними факторами сил могут быть, например, административные и юридические меры.

В процессе подготовки к сеансу встречи заинтересованных лиц с больным психотерапевт помогает им понять разницу между чувствами вины и стыда. Вина — это болезненное переживание за совершение поступка, не соответствующего собственным нормам человека, причиняющего боль другим или же нарушающего соглашение или закон. Это необходимое, полезное и сильное чувство, опираясь на которое, можно поставить барьер всему тому, что способствует выпивкам больного алкоголизмом. Переживание вины является предпосылкой к изменению.

Третьим фактором, играющим важную роль в процессе интервенции, является развивающаяся у больного система защитных структур личности, которая в сравнении со всеми другими серьезными последствиями злоупотребления спиртным дольше всего поддерживает его продолжающееся пьянство. Авторы метода интервенции, как и другие исследователи, считают наиболее значимыми защитными структурами у больных алкоголизмом иллюзию и отрицание.

Система потворствования — еще один важный фактор, определяющий процесс интервенции. Потворствование неизбежно сопутствует больному алкоголизмом или наркоманией. Психотерапевту, организующему интервентное занятие, следует помогать лицам из ближайшего окружения больного в осознании ими своего потворствующего поведения и избавления от него, ведь многие из поступков, совершенных из любви, заинтересованности или из страха за больного, только помогают ему всякий раз избежать ощущения боли, смущения или чувства вины, которые ему тем не менее необходимы, чтобы у него появилась мотивация к лечению.

К числу потворствующих авторы метода интервенции относят и врачей-наркологов, назначающих больному транквилизаторы и другие лекарства, помогающие ему легче справляться со своими проблемами.

Пятый фактор интервенции — сопротивление, оказываемое семейной системой больного. Оно представляет собой аналогичные защитные структуры отрицания и иллюзии у членов семьи больного, вызывающие потворствующее поведение.

Психотерапевт в процессе интервенции должен помочь семейной системе больного стать менее ригидной и более открытой к изменению.

Помощь созависимым членам семей больных алкоголизмом со стороны психотерапевта состоит в обеспечении их необходимой информацией об алкоголизме и созависимости, поддержке и понимании их проблем, личностно-ориентированной психотерапии, обучении принципам интервенции и предоставлении им возможности участия в поддерживающих семейных психо­терапевтических группах. Некоторые из членов семей больных нуждаются в многомесячных занятиях в группах, также в индивидуальной терапевтической работе с ними. Это в первую очередь процесс, который дает возможность членам семьи больных алкоголизмом соотнести свою систему ценностей и установок с соответствующей системой больного, а также поддерживает совместное развитие и предоставляет помощь каждому члену такой семьи [15, с. 46—51].

Следует отметить, что принципы такого подхода абсолютно верны. Однако по целому ряду причин (некоторые из них указаны в разделах 3.1 и 5.3) широкого применения на практике в России эта методика не нашла. В частности это причины организационные, например необходимость создания специальной службы для работы с созависимыми, или технические. Предполагается, что эффективно выполнить интервенцию способны только лица, избавившиеся от потворствующего поведения, а для этого необходимо предварительно провести коррекцию созависимых отношений. Однако далеко не факт, что созависимые согласятся принять такую помощь. Напротив, отсев обратившихся очень велик, особенно, если принять во внимание, что некоторые из членов семьи нуждаются в многомесячных занятиях в группах. Еще один момент вызывает сомнения. В пред­лагаемой технологии мотивацию к лечению и трезвости предлагают формировать значимым для больного лицам. Они делают это хотя и под руководством специалиста, но все-таки непрофессионально, а потому могут в силу каких-то личностных особенностей в самом процессе интервенции свести на нет все усилия психотерапевта по подготовке такого вмешательства.

Исходя из вышесказанного автором предлагается иное вмешательство, но на тех же, предложенных Джонсоном, принципах. В отличие от методики системной интервенции мотивацию к трезвой жизни у больного формируют не значимые для больного лица, а сам врач. Под видом лечения больного он проводит частичную коррекцию созависимости и получает согласие родных и близких на продолжение такой работы. По сравнению с методикой системной интервенции, где вмешательство осуществляется грубо, неожиданно для больного, «сюрпризом», на что тот может ответить протестной реакцией явно или скрыто, в предлагаемой технологии предварительно получают формальное согласие больного на контакт с врачом, затем согласие больного на его информирование о состоянии его здоровья или здоровья его близких и только потом, под видом информирования, формируют у него мотивацию к лечению и трезвой жизни, а у созависимых — на принятие помощи по коррекции созависимости.

Таким образом, назрела необходимость разработки новых способов для раннего выявления и привлечения к лечению больных алкоголизмом, для получения формального согласия пациента на контакт с врачом. Эти способы должны соответствовать определенным требованиям, как то:

1)простота — их легко может применить любой созависимый без предварительной подготовки;

2)эффективность — любой пациент немедленно или в ближайшее время после применения способа должен явиться на консультацию в кабинет врача;

3)универсальность — способы должны работать в любых условиях (в крупных городах и деревнях), в любых семьях, в отношении больных с разным статусом, разным уровнем социальной, интеллектуальной сохранности и образования и т.д.

4)

1.1.3. Новые способы для получения согласия пациента на контакт с врачом

На первых порах родным и близким не следует требовать от пациента немедленного пересмотра всех своих взглядов и согласия на лечение. Понятно, что такой подход встретит только протестную реакцию. Другое дело, если родные и близкие не станут требовать полного отказа от алкоголя, а предложат всего лишь участие в консультации. Больной алкоголизмом не видит в этом опасности. С ним уже так много говорили о вреде алкоголя и о возможных последствиях, но за прошедшие годы он выстроил многоуровневую защиту и ему есть что ответить, возразить на каждый довод врача. В конце концов можно просто молча кивать головой, а потом выйти за дверь и сделать все наоборот.

Успех мероприятий этого этапа обеспечен тем, что пациент не воспринимает разговор с врачом как лечение. Согласно его представлениям лечение — это только какие-то официальные действия: применение лекарств, приборов, попытки снять влечение к алкоголю психотерапевтическими приемами. Полагая, что сможет уйти из кабинета врача при своем мнении, он недооценивает возможности профессионального общения. А потому после небольшой стимуляции соглашается на участие в консультации.

Предлагаемые способы выведены и отобраны автором в практической работе в кабинете анонимного лечения. Используя их для раннего выявления больных алкоголизмом и привлечения таких пациентов на лечение в течение нескольких лет (с 1992 г.), он убедился, что они очень высокоэффективны и даже безотказны.

Вот наиболее часто используемые приемы:

«Лечение мамы (жены)». Мама (жена) может пожаловаться злоупотребляющему алкоголем сыну (мужу) на ухудшение ее здоровья. Появление головных болей, болей в области сердца, повышение артериального давления или других симптомов она связывает с тем, что болезненно реагирует на его выпивки. При этом, «подыгрывая» сыну (мужу), она говорит: «Возможно, ты и вправду выпиваешь как все, нормально. Это я ненормальная. Это я так болезненно, чрезмерно эмоционально реагирую — кричу, ругаюсь, болею. Это меня надо лечить. И есть врач, который берется меня полечить. Он 3 часа со мной позанимается, и я буду спокойно относиться к твоим выпивкам. Но врач поставил условие — чтобы ты присутствовал. Сядешь в уголке и молча послушаешь, как меня лечат, а потом будешь употреблять алкоголь, как и раньше, или как захочешь, но я не стану тратить свое здоровье на это, не буду кричать и ругаться». Если больной соглашается, то врач выполняет следующий этап — разговаривает с мамой таким способом, что у сына появляется желание лечиться и жить трезво.

Надо сказать, что в этом способе нет обмана. Действительно, алкогольная болезнь одного из членов семьи «печатью» ложится на здоровье других. У жены или мамы и в самом деле есть те или иные расстройства. И врач, информируя пациента, одновременно оказывает лечебное влияние на его маму или жену. Для них это тоже немаловажная часть лечебного процесса.

Другой способ называется «Ты мне — я тебе». Ты мне сходишь на консультацию врача, а я тебе за это… (куплю бутылку водки; сигареты; дам 100 рублей; испеку любимое блюдо; оплачу один из твоих долгов и т.д.). Жена или мама всегда знают слабые стороны больного и могут чем-то заинтересовать его.

На приеме — мужчина, 24 лет. Спрашиваю: «С какой целью вы явились?»

— Отвечает: «Да вот, мама пообещала 100 рублей за то, что я вас тут послушаю».

Послушал. Захотел лечиться и жить трезво. Вопрос только в цене, а заинтересовать можно любого, и не обязательно деньгами или алкоголем.

Врача могут упрекнуть в том, что он манипулирует человеком, а это неэтично. Да, он манипулирует, но только не человеком, а его болезнью, иначе говоря, алкогольной «субличностью». Это не одно и то же. В этом собственно и состоит работа врача-психотерапевта.

Прием «Из уважения». Мама или жена могут попросить больного обратиться на консультацию из уважения к ним: «Я для тебя немало делаю, так сделай и ты для меня совсем немного — послушай, что скажет врач, а потом поступай как знаешь. Сходи на консультацию из уважения ко мне, если я для тебя хоть что-то значу».

Вот телефонный звонок 8 марта:

—Вы сможете нас с мужем принять сегодня?

—Смогу, но почему именно сегодня?

—Раньше он все время отказывался. А сегодня, говорит, я тебе ни в чем не могу отказать. Готов хоть на консультацию к психиатру! Возможно, у мамы или жены пациента ожидается день рождения:

— Сделай мне такой подарок, сходи на консультацию психиатра-нарколога. А других подарков мне от тебя не надо.

А этот прием называется «На спор». Если больной — человек самоуверенный и азартный, можно предложить ему спор: «Есть врач, который берется убедить тебя в том, что для тебя жить трезво лучше. А слабо тебе доказать обратное. Спорим, что после консультации врача ты сам захочешь лечиться! Спорим на литр водки!? Или на ящик пива, или на две шоколадки и т.д. (на небольшой интерес). При этом врач и жена не боятся проигрыша — они выигрывают в любом случае. При согласии на спор задача первого этапа будет выполнена.

На много спорить не следует. Возможно, больной и примет алкоголь после консультации. Но он не сможет пить как раньше! Будет пьянствовать тяжело, с критикой, идеями самообвинения, комплексом раскаяния, угрызениями совести. После «консультации» он не сможет получить удовольствия от спиртных напитков и в конце концов согласится на лечение. При этом долго ждать не придется. Как показывает практика, такие пациенты обычно соглашаются на лечение если не сразу, в кабинете врача, то в течение ближайших 2 мес. И происходит это по следующей причине. Упорствующий в отстаивании своих ложных взглядов и представлений больной подумает:

— Да, все, что говорил врач — правда, но ко мне это не относится, потому что я себя лучше знаю.

Он попытается употреблять алкоголь умеренно. А может ли алкогольно-зависимый употреблять спиртные напитки умеренно? Может. Но только короткое время — не более 1—2 мес. Известно, что до середины II стадии алкогольной болезни каждая следующая полугодовая доза будет обязательно больше предыдущей (если не брать во внимание редких форм болезни). После короткого периода меньших доз последует такой тяжелый запой, каких прежде никогда не было. Придется допивать все что не допито за это время. Последует кризис в жизни пациента (со здоровьем, на работе, в семье и т.п.). Через него произойдет осознание болезни и химически зависимый изъявит желание лечиться и жить трезво.

На приеме пациент, мужчина, 46 лет, имеет два высших образования, по специальности психолог. После 3-часовой «консультации» спрашивает:

—А Вы знаете, с какой целью я к вам пришел?

—Да, знаю, Вы явились на консультацию.

—Нет, я пришел на спор. Мы с женой поспорили. Я пришел доказать, что и сам могу кого угодно и в чем угодно убедить. Но Вы же положили меня на обе лопатки! Оказывается, я действительно нуждаюсь в лечении.

— Ну, что ж, давайте лечиться.

Технический прием «Направление другого врача». Если сын (муж) наблюдается у врача по поводу другого заболевания, мама (жена) больного может попросить направить его на консультацию врача психотерапевта или сихиатра-нарколога. Например, наблюдающегося у кардиолога направили на консультацию по поводу вредного действия табакокурения и алкоголя. На приеме больной алкоголизмом, конечно, попытается свести все к вреду курения. Но присутствующая здесь же жена или мама выскажет обеспокоенность его отношениями с алкоголем. Врач попросит у пациента разрешения проинформировать о состоянии его психического здоровья. А после его согласия (он собственно за тем и явился) объяснит, что зависимость от никоти­на и зависимость от алкоголя — это по сути разные варианты одной и той же болезни, которая протекает по законам природы человека. Врач расскажет об этих законах в течение 3 ч таким способом, что у больного появится желание отказаться от алкоголя полностью.

Бывает такое, что после первых 40—50 мин информирования пациент, не считавший себя больным, не видевший необходимости в лечении, начинает ерзать на стуле, вскакивает и заявляет: «Я все понял! У меня хронический алкоголизм и мне требуется лечение! А давайте прямо сейчас. Я лягу на кушетку. Сделайте мне “укол” или “кодирование”, да хоть кувалдой по голове, только, пожалуйста, больше ни о чем не говорите!». Тут надо настоять на продолжении информирования.

Следующий способ «Обучение умеренному употреблению спиртного». Конечно, жена, родители и врач прекрасно знают, что употреблять спиртные напитки умеренно он не сможет. Но он этого пока не знает! Вот на этом и можно сыграть. Мама (жена) может сказать сыну (мужу): «Ты утверждаешь, что у тебя нет алкоголизма, а врач говорит, что в таком случае он сможет обучить тебя умеренному употреблению спиртных напитков. Так обратимся на консультацию врача и выясним все подробнее». На консультации врач обнаружит у него признаки алкогольной болезни и с достаточным обоснованием предложит от­казаться от алкоголя полностью.

Нарколог предложит больному лечиться только тогда, когда тот будет готов принять это предложение. А вначале врач его к этому подготовит.

В этом способе, как и в вышеперечисленных, нет обмана. Врач не имеет права ставить диагноз заочно, только лишь со слов жены или мамы. Те не могут ставить диагноз, так как они не специалисты в этой области. А злоупотребляющий алкоголем действительно сможет употреблять спиртное умеренно, если выяснится, что у него, как он и утверждает, нет хронического алкоголизма.

Очередной прием называется «Использование момента». Иногда при выраженной интоксикации больной сильно страдает и в этом состоянии сам себе обещает отказаться от алкоголя и даже соглашается на участие в консультации. Однако длится это состояние недолго, и уже к обеду или через 2—3 дня он изменит решение. Важно не упустить момент, и едва он согласится — немедленно доставить его в кабинет врача. А если состояние больного этого не позволит, то врачу следует выехать на дом и заниматься у постели химически зависимого. Этап преодоления алкогольной анозогнозии приемами рациональной психотерапии можно выполнять даже на фоне легкого опьянения или на фоне остаточных явлений алкогольного опьянения. На первый взгляд может показаться, что это ненаучный подход. Но автор применяет такое на практике много лет, и это «работает». Вот доводы в пользу этой позиции.

1. Речь идет не о состоянии опьянения средней степени тяжести, когда «заплетается язык» и нарушена координация движений. Такое состояние, конечно, не подходит для работы. А в легком алкогольном опьянении больной пребывает значительную часть своей жизни. Часто в таком состоянии он работает, занимается делами, иногда творит, нередко даже садится за руль. У него, разумеется, нарушается способность к правильному осмыслению, что отражается на отборе впечатлений, их переработке и генерировании умозаключения. Во многом это связано с эмоциональными нарушениями, искажением способности управлять активным вниманием, что приводит к снижению собственно качества мышления. Но в какой степени? Как показы­вает опыт работы, приемы рациональной психотерапии, и в частности, такой как экспликация (о чем подробно будет рас­сказано ниже), в тех условиях, в той форме и в том объеме, как это предлагается в данной технологии, достаточно эффективны даже на фоне легкого алкогольного опьянения.

2.Если благодаря предлагаемому сочетанию и способу применения приемов рациональной психотерапии «травмирующая», опасная для алкогольной «субличности» информация уже миновала барьеры досознательной защиты — перцептивную и защиту вытеснением, то на фоне легкого опьянения использовать защиту ложных взглядов и представлений способом рационализации будет значительно труднее. Это, напротив, повысит внушаемость пациента и скорее облегчит достижение цели, во всяком случае не помешает работе психотерапевта. Кроме того, следует учесть, что психотерапевтическое вмешательство по преодолению алкогольной анозогнозии длится по времени долго (3—4 ч). Между тем алкогольное опьянение у больных алкоголизмом на I стадии болезни короткое. И если они не принимают новых доз алкоголя, то быстро трезвеют. Иначе говоря, врач только начинает работу с больным на фоне легкого опьянения, а продолжает ее уже на фоне ясного сознания.

3.Речь идет об использовании легкого опьянения, причем именно на выходе из запоя, когда ослабевает алкогольная анозогнозия и «пробуждается» здоровая часть личности — это само по себе облегчает задачу психотерапевта.

4.Следует напомнить, что в этом методе основной вектор лечебного воздействия направлен не столько на больного (да будь он в состоянии легкого алкогольного опьянения), сколько на присутствующих при этом вмешательстве созависимых членов семьи. Врач под видом лечения больного проводит частичную коррекцию созависимости, т.е. «лечит» жену и родителей. А у тех совсем нет алкогольного опьянения, и качество их мышления ничуть не страдает. Больной согласится на специальное противоалкогольное лечение если не потому, что произойдет осознание механизмов болезни, то потому, что родные и близкие исправят свое поведение и станут действовать более последовательно, рационально и эффективно. Для этого этапа работы такого результата будет вполне достаточно.

Таким образом, предлагаемое вмешательство можно успешно использовать даже на фоне легкого алкогольного опьянения пациента.

Если названные приемы не подходят для кого-то, то врач, изучив ситуацию и особенности случая, предложит маме (жене) другие способы влияния на больного. Как показывает практика, при выполнении родными и близкими рекомендованных приемов семейной психотерапии больной всегда соглашается на участие в консультации. Были случаи, когда родственники просто вталкивали пациента в кабинет и больной потом сам соглашался на лечение и начинал доказывать, что отдает предпочтение трезвому образу жизни. Но надо отдать должное, это не лучший из способов.

Поиск по сайту: