ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На распространенность синдрома зависимости от алкоголя в обществе влияют различные генетические, биологические

На распространенность синдрома зависимости от алкоголя в обществе влияют различные генетические, биологические, психологические факторы, но наибольший удельный вес среди прочих имеют социальные. В свою очередь среди социальных факторов самыми значимыми, по мнению автора, являются об­разованность населения по вопросам потребления алкоголя и информированность об отношениях с алкоголем. По сути, автор рассматривает алкоголизм как болезнь, вызванную дефицитом информации. Это положение и легло в основу предлагаемой технологии лечения алкоголизма без желания пациента, где основным техническим приемом врача является именно информирование.

Основные задачи наркологии в отношении алкогольно-зависимых следующие: активное выявление и привлечение к лечению больных алкоголизмом; лечение со стабилизацией ремиссии и профилактикой рецидива; дезактуализация влечения к алкоголю; выработка трезвеннической установки. Понятна и последовательность работы в решении этих задач: вначале активное и раннее выявление и привлечение к лечению больных алкоголизмом, затем выработка трезвеннической установки и только после этого дезактуализация влечения к алкоголю, лечение со стабилизацией ремиссии и профилактикой рецидива. В иной последовательности этих задач не решить, так как заранее известно, что эффективно повлиять на влечение к алкоголю можно только у человека с установкой на трезвость. Однако известные методы для раннего выявления и создания трезвеннической установки технически сложны, трудоемки, не разработаны детально, занимают много времени, а поэтому дороги и недостаточно эффективны. По мнению автора, в наркологии наметилась дистанция между опережающим развитием науки и отставанием практической медицины, назрела необходимость в разработке новых методов лечения алкоголизма без желания пациента для применения в условиях России.

Говоря о своем понимании терминов и понятий, автор указывает, что «желание жить трезво» и «установка на трезвость» — это разные этапы одного и того же психического процесса, различающиеся помимо прочего разной степенью осознанности; что созависимость — это особая форма любви, обладающая относительной устойчивостью, а следовательно, поддающаяся коррекции; что патологическое влечение к алкоголю имеет принципиально обратимый характер в связи с тем, что его основные проявления — алкогольная анозогнозия, «парциальная деменция» и отсутствие критики к своему состоянию и болезни, также принципиально обратимы и могут изменяться средствами психотерапии или действием средовых факторов. Наконец, автор разделяет точку зрения специалистов, рассматривающих алкоголизм не как болезнь одного человека, а как семейную дис­функцию, как болезнь всей семьи.

Алкогольная анозогнозия — это один из основных психопатологических феноменов, без понимания природы которого не удается эффективно влиять на синдром психической зависимости. Это психологически защитный механизм для ликвидации конфликта между «я-концепцией» и непосредственным опытом. Это идеаторные проявления психической зависимости в форме кататимных доминантных оценок. Алкогольная анозогнозия является результатом действия механизмов психологической защиты для стабилизации иерархической структуры личности на досознательном (перцептивная защита, вытеснение и рационализация) и сознательном (уклонение от лечения в полном объеме, от немедленного лечения и т.д.) уровнях. Созависимые имеют комплекс, аналогичный алкогольной анозогнозии у химически зависимых по природе, механизмам и клинической картине.

Лечение алкоголизма без желания и без ведома пациента может проводиться на добровольной основе, если использовать не бытовое, а медицинское значение слов «алкоголизм» и «лечение». В отличие от больного, врач под «алкоголизмом» подразумевает дисфункцию семьи, а под «лечением» — не какую-то разовую процедуру и не только официальные действия, а комплекс мер, в том числе таких, как коррекция созависимости и психотерапевтическая беседа. Врач, используя специальные приемы, в ходе психотерапевтической беседы может сформировать у больного мотивацию к лечению и трезвой жизни, а под видом лечения больного провести частичную коррекцию созависимых отношений. Лечение без желания пациента осуществляется в четыре этапа, каждый из которых выполняется строго добровольно:

1.Этап обеспечения контакта с больным алкоголизмом. Выполняется добровольно родными и близкими пациента по рекомендациям врача.

2.Этап получения согласия пациента на «лечение», а созависимых — на коррекцию созависимости. Выполняется в виде психотерапевтической беседы с согласия пациента и созависимых.

3.Этап коррекции созависимых отношений. Выполняется с согласия созависимых.

4.Этап купирования влечения к алкоголю. Выполняется добровольно, по желанию пациента.

Известные способы получения согласия больного алкоголизмом на контакт с врачом (например, методика «системной интервенции» Вернона Е. Джонсона) предполагают требование немедленного лечения, на что тот, защищая свою систему ценностей, свою иерархию потребностей, просто не может со­гласиться. Новые способы получения формального согласия пациента на контакт с врачом не предполагают требования немедленного лечения, а поэтомy не вызывают у него протестной реакции. Больной легко соглашается «выслушать» врача.

Установка на лечение и трезвость формируется через кризис в жизни пациента. Такой кризис врач может организовать искусственно средствами рациональной или семейной психотерапии. Используя рациональную психотерапию как метод «глобального» воздействия, затрагивая социально-психологические позиции и всю систему нравственных ценностей, врач может эффективно влиять на алкогольную анозогнозию. Для получения стойкого результата и при запущенных или осложненных формах алкогольной болезни необходимо использовать еще более эффективный инструмент влияния, чем индивидуальная или групповая рациональная психотерапия,— семейную психотерапию.

Уровень осознавания болезни зависит от того, на какой линии защиты способом рационализации находится химически зависимый. Чтобы сформировать полную критику пациента к болезни и своему состоянию, врач должен предоставить ему такой объем информации должного качества и в таких условиях, что больной вынужден будет признать свои ошибки и заблуждения обязательно на всех линиях защиты. Если у больного есть ресурсы для того чтобы находить средства на выпивку, пьянствовать и уклоняться от лечения, значит у него достаточно ресурсов для выздоровления. Но если влияния только лишь врача на больного недостаточно, врач должен воздействовать не только прямо, а еще через семью, проводя коррекцию созависимых отношений.

Способы защиты рационализацией у созависимых аналогичны таковым у алкогольно-зависимых, но отличаются большей сложностью и устойчивостью к терапевтическим воздействиям. Устойчивость терапии в отдельных случаях алкогольной болезни можно объяснить не только тем, что больной упорствует в отстаивании своих ложных взглядов и убеждений, но и тем, что врач иногда допускает ошибки в работе с пациентом, которых можно было бы избежать.

Преодолеть алкогольную анозогнозию приемами рациональной психотерапии можно, если представлять себе ее цели и видеть пути и способы их достижения. Больной может считать, что его не «лечат», а информируют. А созависимые могут думать, что «лечат» не их, а больного. Но основной вектор лечебного воз­действия направлен именно на созависимых. Излагая концепцию хронического алкоголизма, врач должен предоставить информацию, травмирующую «алкогольную субличность», в таком количестве, такого качества, структурированную и поданную таким способом, чтобы она избежала действия психологической защиты и достигла сознания пациента. Работа на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — положительного на коррекцию созависимости» строго регламентирована и выполняется в определенных условиях, в определенной последовательности, что обеспечивает в большей части случаев получение положительного результата. Последовательность работы на этапе «получения согласия больного на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости» четко разделена на подэтапы:

1)выяснение цели обращения и получение согласия на информирование;

2)выяснение самооценки, сбор алкогольного анамнеза и идентификация иррациональных суждений;

3)информирование о болезни;

4)информирование о путях и способах решения проблемы;

5)контроль самооценки;

6)дополнительное обоснование решения жить трезво.

На подэтапе «информирования о болезни» врач строго придерживается схемы, структурируя информацию определенным способом. На подэтапе «информирования о путях и способах решения проблемы» схема отсутствует. Врач ориентируется на внутреннюю картину болезни у пациента. Подэтапы вытекают один из другого, дополняют друг друга и не могут быть опущены без ущерба для результата. Результатом этапа должно стать следующее:

1.Преодолена алкогольная анозогнозия. Пациент критично относится к своему состоянию и болезни, вследствие чего у него появляется вначале желание лечиться и жить трезво, а затем установка на лечение и трезвость.

2.Родные и близкие избавились от части иллюзий в отношении болезни, стали действовать более принципиально и последовательно, в результате чего упорствующий больной все-таки соглашается на лечение.

3.Созависимые согласились на проведение вмешательства по коррекции дисфункции семьи. Основными приемами на этапе «получения согласия пациента на лечение, а созависимых — на коррекцию созависимости» являются: информирование с разубеждением; приемы экспликативной, кларификационной и когнитивной психотерапии, которые в свою очередь являются вариантами рациональной психотерапии и выделены в связи с важностью предлагаемого в них подхода. Основные техники на этом этапе: информирование с разъяснениями и разубеждением; убеждение; внушение; экспликация в виде «психотерапии по Швейку»; рассмотрение поведенческого уровня болезни; бытовой язык; правдивость и проверяемость информации; наглядность; зеркальность; работа по формуле ABC по каждому из симптомов. Наряду с основными используются вспомогательные техники и приемы: прием «повторение приема»; дистанцирование; частичное согласие с пациентом; конфронтация; постепенное утяжеление; хороший прогноз; обозначение кризиса с техникой «намеренной гиподиагностики».

Патологическое влечение к алкоголю является «стержневым», главным симптомом синдрома зависимости от алкоголя. При этом потребность приводить себя в состояние опьянения имеет доминирующий характер и превалирует над другими, нормативными человеческими стремлениями. Различные виды патологического влечения к алкоголю выделены условно и отражают степень охваченности им личности. В зависимости от уровней осознавания болезни, меняющихся под действием внешних факторов или лечения, происходят временные взаимные превращения видов первичного патологического влечения к алкоголю. Терапевтически воздействовать на влечение к алкоголю можно двояко: лекарственными средствами ослаблять влечение к алкоголю, а одновременно и другие виды влечений, поскольку нет препаратов, действующих специфически. Или средствами психотерапии изменить направленность влечения с алкоголя на другие, социально-приемлемые формы поведения. Чаще всего ремиссии наступают в результате воздействия социальных факторов. По мнению автора, мероприятия подавления влечения к алкоголю для больного алкоголизмом с уста­новкой на трезвость имеют символическое, ритуальное значение и служат способом привлечения внимания в организме для оформления трезвеннической доминанты.

Рассматривая клинику алкогольной болезни и способы ее лечения, нельзя недооценить роль семьи в формировании этой болезни и влиянии на ее проявления, которая, по мнению автора, вляется основополагающей. Созависимость — нарушение внутрисемейных коммуникаций, при котором члены семьи и близкие химически зависимого создают условия для пьянства или не желают эффективно препятствовать пьянству — является обязательным условием существования алкогольной болезни, без которого она быстро угаснет. Основная причина созависимости — это низкая самооценка взрослых членов семьи алкогольно-зависимого, которая предопределяет их стереотип­но-шаблонное, ошибочное поведение. В системе ценностей созависимых на первом месте —абсолютизация волевого контроля и забота о ближнем, невзирая на результат. В созависимой семье происходит перераспределение внимания и обязанностей, в результате чего отношения становятся несимметричными; проблема алкоголизма становится «семейным секретом» и не обсуждается вне семьи.

Есть три любимых роли созависимых: спасателя, праведного преследователя и жертвы. Каждая из этих ролей — это концентрация внимания на другом. В роли спасателя созависимые отказывают близкому человеку в праве нести ответственность за свои ошибки тем, что сами любой ценой стремятся расплатиться за них. В роли праведного преследователя созависимые имитируют борьбу с пьянством близкого человека, используя для этого заведомо неэффективные меры. В роли жертвы созависимые ничего не хотят делать для того, чтобы исправить положение. Выбирая способы решения проблемы, созависимые не верят специалисту и предпочитают непрофессиональное лечение. Не получив результата, они разочаровываются в лечении вообще.

Созависимость имеет все признаки болезни в случаях, когда ее проявления достаточно ярко выражены. Помощь созависимым со стороны психиатра-нарколога, как считает автор, должна ограничиваться вмешательством, в результате которого изменятся внутрисемейные отношения и, как следствие, у пациента сформируются желание лечиться и жить трезво, установка на лечение и трезвость. Возможные ошибки при работе с созависимыми достаточно типичны и во многом повторяют таковые при работе с больными алкоголизмом.Существующие технологии по коррекции созависимости предполагают большой отсев обратившихся за помощью. В этой связи назрела необходимость в разработке новых, более эффективных методов.

Цели, стратегия, условия и способ выполнения предлагаемого автором вмешательства по коррекции созависимости похожи и во многом повторяют таковые при вмешательстве по преодолению алкогольной анозогнозии. Суть вмешательства по коррекции созависимости в 3-часовом изложении концепции созависимости с оспариванием ложных суждений, рассмотрением около 20 признаков этого состояния с иллюстрациями 2—5 примерами из практики, прослеживанием динамики этого состояния, параллелизма и связи с симптомами алкоголизма, обозначением путей и способов решения проблемы в рамках одной психотерапевтической сессии в присутствии значимых для созависимых лиц из числа родственников, друзей. Конечным результатом вмешательства является согласие больного алкоголизмом на начало или продолжение курса противоалкогольного лечения и его трезвость.Способ «Лечение алкоголизма без желания пациента» посредством преодоления алкогольной анозогнозии и коррекции созависимости приемами рациональной психотерапии успешно используется на практике в кабинете анонимного лечения с 1997 г.Анализ эффективности показывает, что больные алкоголизмом, не считавшие себя больными и уклонившиеся от специального противоалкогольного лечения, после вмешательства по преодолению алкогольной анозогнозии в подавляющем большинстве случаев (33 из 42) соглашались на такое лечение. Если вме­шательство по преодолению алкогольной анозогнозии дополнялось технически аналогичным вмешательством по коррекции созависимых отношений, то количество больных алкоголизмом, прежде уклонявшихся, а после психотерапии согласившихся на противоалкогольное лечение, значительно увеличилось (44 из 46). Новые авторские приемы семейной психотерапии и новое сочетание уже известных приемов рациональной психотерапии дают в руки врача-психотерапевта, психиатра-нарколога и медицинского психолога мощный инструмент для лечения алкоголизма без желания пациента.

Поиск по сайту: