Выяснение цели обращения и получение согласия пациента или его родных и близких на их информирование

Работа с больным алкоголизмом выполняется в следующей последовательности. Врач выясняет у пациента цель обращения в психотерапевтический кабинет. Это необходимо для того, чтобы осуществить переход к информированию. Больной алкоголизмом может ответить по-разному. Например, что явился по настоянию жены или родственников; или с целью сократить размеры употребления алкоголя, чтобы выпивать по праздникам; чтобы отказаться от алкоголя полностью; чтобы проводить маму на лечение у психотерапевта; за 100 руб. и 2 пачки сигарет и т.д. (см. раздел 1.1).

Если больной утверждает, что намерен отказаться от алкоголя полностью, это вовсе не означает, что можно опустить этап «получения согласия больного на лечение…», так как его согласие и установка на лечение пока еще выражены формально. Неделю тому назад он категорически отказывался от лечения. До тех пор, пока не сформированы установка на трезвость, желание лечиться и жить трезво, стремление к трезвости, выраженные на уровне поступков, бессмысленно приступать к проведению мероприятий по дезактуализации влечения к алкоголю.

Если пациент явился как «провожающий» маму на лечение к психотерапевту, то врач получает согласие на информирование о здоровье мамы, устанавливает связь между ухудшением ее здоровья и алкоголизациями сына. Объясняет, что болезнь вызвана дефицитом информации и информирует о со­стоянии мамы, представляя его как часть семейного заболевания — хронического алкоголизма. Врач уточняет: «Не хотели бы Вы что-то изменить в своей жизни, в своих отношениях с алкоголем?».

В случае явки на консультацию, после выяснения цели обращения, специалист спрашивает разрешение у больного на то, чтобы задать несколько вопросов о состоянии его психического здоровья. В случае отказа спрашивает разрешение у его родных и близких на то, чтобы задать им несколько вопросов о том, что их беспокоит.

Врач собирает алкогольный анамнез, выясняет, как складываются отношения пациента с алкоголем в течение последних 6 мес. По мере обнаружения прямых и косвенных признаков синдрома алкогольной зависимости, отмечает каждый из них на листе бумаги под порядковым номером. Для того, чтобы начать обсуждение, «информирование», необходимо отметить более 20 признаков. Также можно отметить иррациональные суждения, непоследовательные, противоречивые и бездоказательные утверждения, когнитивные искажения, нуждающиеся в коррекции. Это могут быть:

1)сверхобобщение, например: «один дед пил до ста лет — значит и я так смогу»;

2)избирательность, т.е. извлечение из памяти только хорошего, связанного с употреблением спиртных напитков: «а мама и жена сгущают краски»;

3)излишняя обращенность на себя: «должна же у меня быть личная жизнь?!»;

4)формулирование предсказаний исходя из прошлого: «если я раньше мог длительное время воздерживаться от употребления спиртного, то и сейчас смогу»;

5)катастрофицирование: «никакой радости без вина не остается» и др.

После получения согласия пациента рассмотреть его проблему, согласия на его информирование в течение 3 часов, врач, со слов пациента или его родных, близких, выясняет его самооценку, спрашивает: «Насколько далеко Вы зашли по алкогольному пути? Если разбить весь алкогольный путь человека на отрезки: умеренное употребление спиртного (У), привычное употребление (П) и хронический алкоголизм — I, II и III ста­дии, то точкой отметьте Ваше состояние в настоящее время».

---------- •--------- •--------- •--------- • >

У П I II III

В течение всего психотерапевтического сеанса врач обращается к этой схеме.

Информирование с обсуждением и оспариванием ирра­циональных суждений. После того как выяснена цель обращения в кабинет пациента, его родных и близких, собран наркологический анамнез и выяснены самооценка пациента, уровень осознания им болезни, можно приступать к собственно инфор­мированию с обсуждением и оспариванием иррациональных суждений.

Нарколог доводит до сведения больного, что бытовое и медицинское значение термина «хронический алкоголизм» не совпадают.

Врач объясняет пациенту и его родным принципы постановки диагноза синдрома алкогольной зависимости. При этом он ссылается на рекомендации Всемирной организации здравоохранения, диагностические указания по МКБ-Х, где «диагноз ставится при обнаружении 3 и более нижеперечисленных признаков…» [14]. Далее терапевт в определенной последовательности излагает концепцию хронического алкоголизма. При этом рассматривается преимущественно поведенческий уровень болезни. Врач рассказывает о каждом из обнаруженных у больного признаков зависимости, придерживаясь принципа постепенного утяжеления. Симптомы и синдромы ранжируются по степени травматичности для алкогольной «субличности». В первую очередь рассматриваются признаки, с наличием которых больной, безусловно, соглашается, хотя и объясняет их не заболеванием, а какими-то внешними причинами. И только в последнюю очередь терапевт переходит к информированию о самых травматичных признаках болезни, с наличием которых пациент не мог прежде согласиться, так как это вызвало бы конфликт с его системой ценностей, основными моральными и нравственными принципами, которые собственно и структурируют его личность.

Врач обращает внимание больного на сочетаемость и взаимозависимость симптомов болезни, на последовательность их появления и причинность, на формы заболевания и особенности случая, на социокультуральные особенности и степень злокачественности. Психотерапевт проводит сравнение по каждому из рассматриваемых признаков с тем, как он проявлял, проявляет себя или когда, в какой форме и как проявит себя в будущем именно у этого пациента. Каждый из рассматриваемых признаков иллюстрируется сходством с проявлениями болез­ни именно у этого больного. В приводимых примерах пациент узнает себя, свое прошлое, настоящее и будущее.

Понятно, что выполнить такой объем работы за короткое время не удается. Поэтому экспозиция вмешательства составляет 3—4 ч. Вероятно, для преодоления анозогнозии можно использовать еще большую степень детализации и подробности, что применимо в работе по отношению к зависимым от «тяже­лых» наркотиков. Но если речь идет об алкогольной зависимости, то это представляется излишним. Продолжительность экспозиции информирования 3—4 ч выбрана опытным путем и является оптимальной для решения задач на этом этапе.

Контроль самооценки и результаты этапа. После изложения концепции хронического алкоголизма врач информирует пациента о путях и способах решения проблемы, о принципах, этапах, средствах и методах противоалкогольного лечения в доступной для него форме. При этом терапевт не использует шаблоны или такой жесткой схемы, как на этапе информирования о болезни. Лечебный эффект достигается легче, если то, в чем убеждают, не противоречит убеждениям пациента. Поэтому на одного скорее подействует «снятие порчи или сглаза», а на другого — «биоэнергетический массаж», «кодирование» и т.п. [24, с. 22]. С одной стороны, информация о лечении не должна противоречить внутренней картине болезни пациента. С другой стороны, она должна быть правдивой. В соответствии с законом «О психиатрической помощи..» врач не имеет права обманывать пациента. Задача врача — найти компромиссное решение этого вопроса, что вполне осуществимо. Если объяснять лечение в терминах той или иной научной парадигмы, то об одном и том же можно рассказать разными словами, но так, что это будет понятным пациенту и не будет противоречить его установкам и истине. Поэтому, прежде чем рассказывать о лечении, врач должен выяснить у больного, какую помощь он хотел бы получить и как он себе представляет противоалкогольное лечение.

В процессе лечения убеждением, призывая больного пере­смотреть оценку психотравмирующих событий, важно подчеркнуть перспективы будущего, наметить линию поведения в дальнейшем, способствовать формированию новых, здоровых интересов.

При контроле самооценки врач просит пациента повторно указать галочкой или точкой его место на схеме с отрезками алкогольного пути (см. с. 80). Как показывает опыт, после такого вмешательства в большинстве случаев меняется самооценка. Пациент выказывает критичное отношение к болезни, своему состоянию и принимает решение лечиться и жить трезво.

Но иногда решение трезвой жизни клиент принимает отсрочено, спустя 1—2 мес. после встречи с врачом. Он пытается в это время употреблять алкогольные напитки по-прежнему. Но меняется характер опьянения. Оно окрашено теперь негативными эмоциями, протекает более тяжело: с идеями самообвинения, ком­плексом раскаяния, угрызениями совести. Имеет значение и изменение отношения к пьянству со стороны жены и родственников, которые расстались со своими иллюзиями в отношении алкогольной болезни. В конце концов, пациент соглашается на лечение, соглашается с необходимостью жить трезво.

После обозначения путей и способов решения проблемы врач выясняет отношение больного к предложению пройти противоалкогольное лечение и жить трезво.

Если пациент выказывает установку на трезвость, проявляет критику к своему состоянию и болезни и соглашается на проведение противоалкогольного лечения, то необходимо укрепить его в этом решении. Врач проводит специальную работу для того, чтобы сделать решение жить трезво у пациента еще более выраженным, последовательным и всесторонне обоснованным, чтобы он в дальнейшем не передумал, а шел «в трезвость» до конца.

На заключительном этапе используют прием «Обоснование решения жить трезво» и технику «Деструктивная оппозиция» [17], которые позволяют обучить пациента находить позитивные моменты в повседневной жизни. При этом пациенту предлагают положить левую руку на стол и очень подробно ответить на вопросы: зачем ему нужно жить трезво, что это ему даст, как изменится его жизнь, если он будет жить трезво? В процессе этого диалога врач внезапно меняет в высказываниях свое отношение к алкоголю и намеренно противоречит пациен­ту, занимая позицию человека с установкой на употребление спиртного. Каждое позитивное утверждение пациента отмечают прикосновением к пальцам его левой руки — техникой «Постановка кинестетических якорей» [28].

Так же используют технику «антиципационного» тренинга, позволяющего обучить пациента навыкам вероятностного прогнозирования и антиципации (способности прогнозировать последовательность событий, определять вероятность поведения окружающих людей, собственных поведенческих реакций [17]. Пациенту предлагают сменить руку на столе на правую и подробно ответить на вопрос: «Как изменится Ваша жизнь через год, два, три, если лечение окажется неэффективным и болезнь будет прогрессировать в прежнем темпе?». Каждое предположение отмечают техникой постановки кинестетических «якорей» на пальцах правой руки.

Если пациент не готов к решению трезвой жизни — врач заключает с ним соглашение о самопроверке: «Вы легко можете проверить себя. Если с сегодняшнего дня Вы сможете воздерживаться от употребления алкоголя 3 мес., то, вероятно, Вы можете контролировать свои отношения с алкоголем и в состоянии сократить размеры употребления спиртных напитков до безопасного уровня. Если же такая попытка будет безуспешной, значит Вы действительно больны хроническим алкоголизмом и нуждаетесь в противоалкогольном лечении». Другим вариантом соглашения о самопроверке может быть попытка больного сократить размеры употребления спиртных напитков. Необходимо четко определить границы беспроблемного употребления алкоголя по частоте и дозе, чтобы это устраивало самого клиента, а также его родных и близких, и взять обещание с клиента, что, при превышении им же обозначенных границ допустимого употребления алкоголя, он обязательно обратится к врачу.

При обращении пациента на лечение отсрочено врач продолжает прерванную работу по формированию мотивации к трезвой жизни приемами для обоснования решения пациента жить трезво. Если пациент уже способен подробно объяснить, для чего ему нужно жить трезво, если в его высказываниях просматривается установка на трезвость, то можно сразу же переходить к выполнению этапа мероприятий по дезактуализации влечения к алкоголю. Если у пациента нет желания жить трезво, то врач переходит к мероприятиям по коррекции созависимости, для того чтобы повлиять на больного опосредованно, через членов его семьи.

Поиск по сайту: