ВВЕДЕНИЕ. Практическое пособие для врачей

С.Н. Зайцев

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ

ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА

БЕЗ ЖЕЛАНИЯ ПАЦИЕНТА

Практическое пособие для врачей

Издательство ИГМА НИЖНИЙ НОВГОРОД «2005

ПРЕДИСЛОВИЕ

При многих психических расстройствах больные отрицают у себя наличие болезни и отвергают предложенную медицинскую помощь. Принудительное лечение в таких случаях применяется в соответствии с действующим законодательством, если состояние больного представляет угрозу его жизни или жизни окружающих.

Больные алкоголизмом лишь в редких случаях способны критически оценить происходящее и самостоятельно обратиться за помощью к специалисту. В большей части случаев они не считают себя больными и не желают лечиться и жить трезво. Принудительное лечение в этих условиях применяется редко, лишь если больной алкоголизмом совершил преступление или при развитии психотических состояний. «Добровольное» лечение без желания пациента также применяется нечасто, так как сам он уклоняется от лечения, его родные и близкие не представляют, как действовать эффективно, а врач далеко не всегда имеет на вооружении методы, позволяющие действенно влиять на ситуацию. Проблема лечения алкоголизма без желания пациента не стояла так остро в то время, когда государство широко использовало принуждение к лечению. Однако в связи с так называемыми демократическими преобразованиями 90-х гг. и почти полным отказом государства от функции принуждения к лечению больных алкоголизмом проблема приобрела исключительную актуальность и остроту. В настоящее время практика такова, что алкогольно-зависимые, уклоняющиеся от лечения и не считающие себя больными, в большинстве случаев остаются без адекватной медицинской помощи и погибают или инвалидизируются.

Одна из основополагающих проблем наркологии — формирование у больного алкоголизмом мотивации к трезвой жизни, критичного отношения к своему состоянию и болезни, установки на лечение и трезвость. Несмотря на нередко большое количество публикаций в научных журналах и монографических исследований на эту тему, проблема остается окончательно нерешенной, из-за отсутствия, во-первых, единой концепции психогенеза этого заболевания, а во-вторых, детально разработанных технологий для эффективного влияния на таких пациентов.

В настоящем пособии автор излагает свое видение вопроса лечения алкоголизма без желания пациента, делится с читателями своим многолетним опытом работы с такими пациентами.

Авторская технология преодоления алкогольной анозогнозии приемами рациональной психотерапии обладает новизной, признана изобретением в области психиатрии (патент на изобретение № 2218946, публикация в бюллетене «Изобретения и открытия» за декабрь 2003 г.).

Кроме того, предлагается использовать аналогичное вмешательство для коррекции созависимых отношений.

Автор знакомит читателей с некоторыми возможностями современной наркологии в отношении больных, считавшихся прежде инкурабельными, неподдающимися лечению.

В книге выделено 7 глав, которым предшествуют вводная часть и определения некоторых терминов, наиболее часто используемых в пособии.

Во Введении отмечены различные факторы, влияющие на рас­пространенность синдрома зависимости от алкоголя в обществе, и выделен самый значимый, по мнению автора, влияние на который положено в основу предлагаемой технологии.

В разделе Терминология даются определения и рассматривается соотношение таких понятий, как «желание жить трезво» и «установка на трезвость», а также «созависимость» и «влечение к алкоголю».

Принципиальное значение для автора имеет определение терминов «алкоголизм», «синдром зависимости от алкоголя», которые можно по-разному рассматривать в рамках той или иной концепции болезни, что в конечном итоге и будет определять разнообразие терапевтических стратегий.

В первой главе говорится о принципах и условиях формирования установки на трезвость в естественных условиях и в условиях контакта с врачом, а также предлагаются новые авторские приемы семейной психотерапии для получения формального согласия пациента на контакт с врачом.

Во второй главе рассматриваются природа, механизмы и клиническая картина алкогольной анозогнозии.

Третья глава посвящена описанию вмешательства по преодолению алкогольной анозогнозии. Предпринята попытка анализа причин неэффективности таких вмешательств в ряде случаев.

В четвертой главе предлагается информация о патологическом влечении к алкоголю и некоторых способах его дезактуализации.

Пятая и шестая главы представляют концепции созависимости и описание вмешательства по коррекции созависимых отношений, где автор делится своим опытом работы в этой области.

В седьмой главе говорится о новизне, преимуществах и возможностях прелагаемого метода.

Заключение заостряет внимание на основные положения предлагаемой технологии и ее теоретическое обоснование.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема алкоголизма с учетом распространенности этого заболевания в обществе стоит в России достаточно остро. На уровень потребления алкоголя и распространенность синдрома зависимости влияют различные факторы. Среди них такие, как доступность алкоголя, уровень цен на спиртные напитки, качество потребляемых напитков, исторический опыт отношений общества с алкогольными напитками, качество специальной медицинской помощи, распространенность генетической предрасположенности к формированию алкоголизма, социальные взаимоотношения внутри групп населения, состояние физического и психического здоровья общества, социальные потрясения, военные конфликты и др.

И действительно, если алкогольные напитки отпускать не только в специализированных магазинах, но и в булочных, кондитерских, иных точках мелкорозничной торговли продуктами питания и даже в аптеках под видом лекарственных настоек, при этом эффективно не препятствуя торговле самогоном и техническим спиртом для приема внутрь, то следует ожидать роста заболеваемости алкоголизмом.

Уровень цен на алкогольные напитки в свою очередь влияет на доступность алкоголя. Понятно, что чем дороже спиртные напитки, тем они менее доступны.

Качество потребляемых напитков прямо влияет на распространенность алкогольной зависимости. Если в употребление идут спиртные напитки низкого качества и большей крепости, то алкогольная болезнь формируется быстрее.

Генетическая предрасположенность в сочетании с влиянием среды, микросоциума также может привести к формированию болезни, способствует распространенности этого явления.

Состояние здоровья общества влияет на распространенность алкоголизма. Если здоровье уже подорвано какими-то недугами, например табакокурением, то и алкогольная болезнь легко проявится на такой почве.

Очевидно, что социальные потрясения, участие в военных конфликтах, духовный кризис, невозможность части населения реализовать себя как личность — все это, как и другие факторы, создает условия для заболевания алкоголизмом и в зависимости от тех или иных обстоятельств, ситуации в большей или меньшей степени влияет на распространенность синдрома зависимости от алкоголя в обществе.

Однако особо хотелось бы выделить еще один фактор, на наш взгляд, самый значимый и весомый. Это образованность населения по вопросам потребления алкоголя, иными словами, информированность об отношениях с алкоголем. Алкоголизм можно рассматривать как болезнь, вызванную дефицитом информации. Если человек располагает исчерпывающей информацией об алкоголе, то он, конечно, живет абсолютно трезво, а даже если и употребляет спиртные напитки, то изредка и умеренно. И напротив, если предоставленная человеку информация неполная, недостоверная, то формируется наркогенная го­товность — психологическая готовность к приему алкоголя или других наркотиков. При этих условиях у него и могут сформироваться проблемные отношения с алкоголем. Таким образом, достаточно хорошо проинформировать алкогольно-зависимого и членов его семьи о том, что, как и почему с ними происходит, и у него появится потребность в трезвой жизни, у его близких — новое видение проблемы, возможность действовать эффективно, а жить счастливо.

Исходя из таких посылок становится понятным, какое значение и место в системе профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий должны занимать информирование, образование по вопросам отношения к алкоголю и рациональная психотерапия. Значение — первостепенное, место — основополагающее.

Задача наркологии — лечение больных алкоголизмом и наркоманиями. Во всем мире сегодня, когда говорят о лечении, имеют в виду стабилизацию ремиссии и профилактику рецидива заболевания [11, с. 10]. Осуществить вышесказанное можно только после выявления и привлечения к лечению химически зависимого, что само по себе считается непростой задачей. Активное выявление и привлечение к лечению больных алкоголизмом является первейшей обязанностью амбулаторной наркологической службы и главным звеном первичной профилак­тики алкоголизма [26, с. 63].

Основных препятствий на этом пути два: 1) нежелание ал­когольно-зависимого лечиться и жить трезво; 2) нежелание его родных и близких действовать эффективно. Вместо того чтобы обратиться к специалисту и выполнить все его рекомендации, они пытаются сами повлиять на больного, но действуют при этом импульсивно, непрофессионально и, разочаровавшись в результате собственных усилий, полагают что не только они, но и вообще никто, даже психиатр-нарколог, не сможет повлиять на него. С другой стороны, и врачи далеко не всегда имеют на вооружении действенные методы для раннего выявления и привлечения к лечению больных алкоголизмом. А если больной и явился в кабинет психиатра-нарколога, то все проблемы этим не снимаются.

Трудности лечения больных алкоголизмом заключаются в том, что самый специфический, «стержневой», синдром алкоголизма — первичное патологическое влечение к алкоголю, далеко не всегда поддается фармакотерапии. По мнению ряда специалистов [7, с. 184], средства и методы активной противоалкогольной терапии должны отвечать четырем основным требованиям:

1)купирующее или по крайней мере смягчающее влечение к алкоголю действие;

2)достижение выраженного и стойкого эффекта отвращения (аверсии) к спиртным напиткам;

3)пролонгированная сенсибилизация к алкоголю, т.е. непереносимость его;

4)достижение в связи с этим дезактуализации влечения к алкоголю. И если второе и третье требования спорны — достижение аверсии и сенсибилизация к алкоголю вполне могут быть заменены формированием реакции равнодушия, безразличия к алкоголю либо какой-то иной реакцией, то первое и четвертое — сомнений не вызывают. Вполне понятно, что достичь осуществления всех этих требований можно лишь системой лечебных мероприятий при условии твердой сознательной установки больного на абсолютное воздержание от алкоголя [26, с. 184].

Задача лечения больных алкоголизмом и наркоманиями для врачей психиатров-наркологов должна быть главной, но при одном условии — оно должно быть добровольным [2, с. 10]. Противоалкогольное лечение не является наказанием для больного, и он сознательно должен соглашаться на это [26, с. 184].

Но и отказывать таким больным в специальной медицинской помощи просто негуманно. Вот данные о продолжительности жизни больных алкоголизмом. Мужчины умирают в возрасте 50—55 лет, что на 20 лет меньше средней продолжительности жизни мужчин. Естественно, это показатели западных стран, в России средняя продолжительность жизни мужчин на 15—20 лет меньше. Оказывается, подавляющее большинство больных алкоголизмом умирают, не дожив до III стадии заболевания [11, с. 8].

Одним из основных препятствий для успешного лечения синдрома алкогольной зависимости является отсутствие у больного желания лечиться и жить трезво, отсутствие критичного отношения к своему состоянию и болезни — алкогольная анозогнозия и установка на употребление спиртных напитков [27, с. 57]. Выработка установки на трезвость — самая трудная задача во всей системе лечения больных алкоголизмом [26, с. 78].

В целях раннего выявления больных алкоголизмом применяются административные мероприятия. Для этого же предназначены кабинеты анонимного лечения. Существенную роль в решении этой задачи играют органы милиции и судебные органы. Однако вполне понятно, что наиболее желательно своевременное обращение за медицинской помощью больных алкоголизмом по собственной инициативе, а также по настоянию родных и близких людей [26, с. 63]. К сожалению, вопрос, как это сделать практически осуществимым, в значительной степени оставался открытым. Теоретически подробные способы существуют. Например, такие методы семейной психотерапии, как «прямое вмешательство» или «семейное вмешательство» (Wegscheider S., 1980), которые осуществляются с помощью учителей, врачей, сотрудников консультаций и других специальных учреждений, товарищей по работе, представителей администрации и профсоюза. Они представляют собой «конфронтацию» с больным алкоголизмом или с членами его семьи, особенно показаны для преодоления анозогнозии больного алкоголизмом, семейной психологической защиты и способствуют формированию установок на лечение [25, с. 160—163]. Однако в связи с технической сложностью и межкультурными различиями страны эти методы не нашли широкого применения в нашей стране.

Также известна методика «системной интервенции» по Джонсону, предназначенная для создания у больного алкоголизмом необходимой мотивации обращения к врачу на эффективное лечение. Метод интервенции состоит из пяти основных ступеней.

1.Собрать вместе значимых для больного людей.

2.Помочь составить письменные отчеты, где сведения о злоупотреблении алкоголем изложены в неоценочной манере, с заботой и участием.

3.Помочь членам семьи выбрать план лечения.

4.Помочь составить план действий на случай отказа больного от предложенного лечения.

5.Групповая встреча с больными алкоголизмом, последующая семейная психотерапия с членами семьи для выражения и проработки своих чувств.

Подробнее названная методика будет рассмотрена ниже (см. гл. 1.1.2, с. 30—35).

Однако этот метод, как и метод семейного вмешательства, в связи с существующими межкультурными различиями, громоздкостью, недостаточной эффективностью и рядом причин, изложенных в разделе 5.3, также не нашел широкого применения в России.

Если говорить о методах лечения больных алкоголизмом, то особо следует отметить роль психотерапии в системе лечебных мероприятий. Другие методы лечения (лекарственные и нелекарственные) применяются для детоксикации, купирования явлений алкогольной абстиненции, нормализации психического со­стояния, терапии сопутствующих расстройств и дезактуализации влечения. Иначе говоря, по сути это методы симптоматического лечения алкогольной болезни. Если же говорить о патогенетическом и этиологическом лечении алкогольной зависимости, то здесь лекарственные и другие нелекарственные методы уходят на второй план. Понятно, что мотивация к трезвой жизни, критика к своему состоянию и болезни, установка на трезвость лекарствами не формируется. Влечение к алкоголю, длящееся годами лекарствами не снимается; и созависимые отношения в семье лекарственной коррекции не поддаются. Эти задачи можно решить только средствами психотерапии. Что собственно и определяет роль психотерапии как главного, основного метода лечения алкогольной зависимости. Для этих целей существуют различные методики рациональной, групповой, семейной, психоаналитической, суггестивной и других видов психотерапии. Однако в этой области, на мой взгляд, наметился перекос. С одной стороны, детально разработаны разнообразные, действенные, эффективные, мощные средства и методы активной противоалкогольной терапии для купирования, дезактуализации влечения к алкоголю, достижения эффекта отвращения (аверсии) к спиртным напиткам, сенсибилизации к алкоголю. С другой — уделяется явно недостаточное внимание методам для раннего выявления алкогольно-зависимых и привлечения их к лечению, для формирования установки больного на лечение и абсолютное воздержание от алкоголя, желания лечиться и жить трезво. Такие методы существуют теоретически, но по ряду причин мало применяются в практической работе, особенно в провинциальных лечебных учреждениях. Это связано с тем, что предлагаемые методы технически сложны, трудоемки, громоздки, занимают много времени, не разработаны детально. Кроме того, их эффективность оставляет желать лучшего. Помимо прочего, и это мое мнение, в наркологии наметилась дистанция между наукой и практической медициной.

Научная мысль продвинулась очень далеко. Предложены концепции болезни, теории личности, теории обучения, информации, когнитивной деятельности, принципы научной психотерапии и т.д. В то же время практические врачи нередко продолжают использовать в качестве основного метода лечения алкоголизма «годовой укол», «кодирование», «блокирование», «торпедо», «ампулу», «подшивку», чудодейственные лекарства, пищевые добавки, «чистки» и другие подобные методы. Происходит это отчасти потому, что наука не смогла предложить достойной альтернативы. Опыт обращения за медицинской помощью родных и близких алкоголика показывает, что если у пациента нет установки на трезвость, нет желания лечиться и жить трезво, то наркологи амбулаторного звена часто отказываются его лечить. Обеспокоенным, а нередко и отчаявшимся родственникам они отвечают: «Вы его убедите в необходимости лечения или просто заставьте лечиться, вот тогда мы его и полечим». Если же врач и пытается выполнить эту работу, то действует скорее по наитию, интуитивно, не располагая эффективным инструментом для разрешения таких ситуаций. Потому и результаты оставляют желать лучшего (если говорить о положении в амбулаторном звене наркологической службы в целом, а не о достижениях отдельно взятого психиатра-нарколога).

Таким образом, назрела настоятельная необходимость разработки новой медицинской технологии, которая позволяла бы эффективно лечить алкоголизм даже без желания пациента. Этот метод должен соответствовать следующим требованиям:

эффективно выявлять больного алкоголизмом на ранней стадии болезни;

надежно привлекать химически зависимого к лечению, невзирая на его отказ принять помощь, нежелание признать себя больным и отрицание проблем;

формировать у пациента установку на трезвость, критичное отношение к своему состоянию и болезни, желание лечиться и жить трезво;

создавать условия для успешного проведения мероприятий по дезактуализации влечения к алкоголю и для достижения стойкой ремиссии в дальнейшем;

проводить коррекцию созависимых отношений;

решать эти задачи за относительно короткое время и в правовом русле;

быть достаточно простым в освоении психиатрами-наркологами и достаточно дешевым и доступным для широкого применения в практике.

В настоящем издании сделана попытка описать один из таких альтернативных методов: «Лечение алкоголизма без желания пациента». Но при этом имеется в виду не любое лечение без желания, а только один из его секторов: «Добровольное лечение алкоголизма посредством преодоления алкогольной анозогнозии приемами рациональной психотерапии» [7]. Конечно, лечение алкоголизма без желания пациента — отдельная проблема, включающая в себя не только преодоление анозогнозии, но и множество других аспектов. В то же время преодоление алкогольной анозогнозии обязательно предполагает появление у него желания лечиться и жить трезво, установки на лечение и трезвость. В противном случае у пациента следует подозревать не только алкоголизм, а и иную, возможно шизофреническую, психопатологию.

Поиск по сайту: