|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Хронические гепатитыХронические гепатиты — гетерогенная группа воспалительных заболеваний печеночной паренхимы, характеризующихся лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией печени и некрозом гепатоцитов, длительностью более 6 месяцев. Хронический гепатит - самая распространенная патология печени с тенденцией к росту заболеваемости. В России и странах СНГ заболеваемость хроническими гепатитами В и С в последнее время растет бурными темпами. Так, в 1999 г. в России заболеваемость хроническим гепатитом С достигла 94 на 100 тыс. населения - один из самых высоких показателей в мире, а распространенность хронического гепатита В составила примерно 7%. Этиология. Острый вирусный гепатит считается важнейшим этиологическим фактором хронического гепатита. Вирусные гепатиты - группа острых инфекционных заболеваний человека, которые вызываются различными гепатотропными вирусами, имеют разнообразные механизмы передачи и разные исходы. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически, и центральное место в клинической картине занимает поражение печени. В настоящее время известно 5 вирусов, являющихся причиной развития хронических гепатитов (вирусы гепатита В, С, D, а также, идентифицированные в последние годы - G и TTV, передающиеся парентеральным путем). Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, поскольку имеют широкое распространение и серьезные исходы. Так, часто после перенесенной острой формы болезни формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в последующем возможно развитие цирроза печени. Доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С. Учитывая это, а также значительный рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в последние годы в России, проблема вирусных гепатитов выступает на первый план. Гепатит В, одна из форм сывороточного гепатита, приводит к хроническому гепатиту в 5-10% случаев. Это ДНК-содержащий вирус. Инфекция гепатоцита вирусом гепатита В сопровождается продукцией различных вирусных антигенов. Вирус состоит из нуклеокапсида, в котором находится ядерный антиген вируса гепатита В (HBcAg), окруженного белковой оболочкой, содержащей поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). Ранее его называли «австралийским антигеном». HBsAg продуцируется всегда в избытке. Его титры в крови наиболее велики при здоровом носительстве, менее велики при хроническом неактивном гепатите и наиболее низки при хроническом активном гепатите, т.е. они не коррелируют с активностью хронического гепатита и формой поражения печени. HBcAg не циркулирует в свободном состоянии, но может присутствовать в клетках печени, где происходит активная репликация вируса (размножение вируса в клетках хозяина). В ходе нее в гладкий эндоплазматический ретикулум попадает синтезируемый крупный белок, который впоследствии выделяется в кровь в виде HBeAg. Обычно его выявляют в сыворотке в период активной репликации вируса. Основные пути передачи гепатита В через кровь, половой, перинатальный. Существуют мутанты вирусного гепатита В - его генетические варианты, отличающиеся по нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, инфицированных мутантным штаммом, наблюдаются более высокие темпы прогресснрования болезни, чаще, чем в случаях заражения «диким» гепатитом В, формируется цирроз печени. Кроме того, эти пациенты хуже поддаются лечению препаратами интерферона. Вирус гепатита D - мелкий сферический агент, состоящий из генома (РНК) и белка, кодирующего синтез специфического д-антигена (HDAg). Уникальность вируса гепатита D (8-частицы) состоит в том, что он дефектен и его репликация зависит от наличия вируса-помощника - вируса гепатита В. Репродукция вируса гепатита D и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь в организме, инфицированном вирусом гепатита В. Внешняя оболочка 8-частицы представлена поверхностным антигеном вируса гепатита В - HBsAg. В связи с этим носители HBsAg и больные хроническим гепатитом В имеют повышенный риск инфицирования 5-вирусом. Вирус гепатита D обладает, вероятно, прямым цитопатическим действием. Угроза хронизации возникает приблизительно с такой же частотой, как и при остром гепатите В без 8-агента. Вирус гепатита С принадлежит к семейству Flaviridae. Существует 6 генотипов и более 100 субтипов вируса гепатита С. Геном вируса представлен одноцепочечной линейной РНК, отличительной особенностью его является генетическая неоднородность, обусловленная быстрой замещаемостью нуклеотидов. В результате изменчивости генома внутри одного генотипа образуется большое число мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вируса - «квазивидов» вируса гепатита С, которые циркулируют в организме хозяина. С наличием «квазивидов» связывают ускользание вируса от иммунного ответа, длительную персистенцию вируса гепатита С в организме человека и формирование хронического гепатита, а также устойчивость к интерферонотерапии. Из неинфекционных хронических гепатитов следует выделить, прежде всего, аутоиммунный гепатит. Выделяют три его типа, в зависимости от вида аутоантител, обнаруживаемых у больных. Первый тип заболевания характеризуется наличием антинуклеарных аутоантител и/или аутоантител к гладким мышцам, второй тип - аутоантителами к микросомам печени или почек, третий тип - аутоантителами к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену. Причины развития хронического аутоиммунного гепатита до конца не выяснены. Примерно в 71% случаев он встречается у молодых женщин. Как правило, эта форма хронического гепатита развивается на фоне других иммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Грейвса). В структуре заболеваемости хроническим гепатитом на аутоиммунные формы приходится 20 % случаев. За последнее время вскрыты более детальные механизмы повреждения печени при алкоголизме. В связи с потреблением наркотиков и различных токсических веществ, особенно лицами молодого возраста, возник новый вид патологии - печень наркоманов. Морфологическая картина печени у большинства наркоманов соответствует таковой при хроническом активном гепатите, вызванном не только гепатотоксическим влиянием самого наркотического средства, но во многих случаях вирусом самого гепатита В в отдельности или в сочетании с вирусом гепатита С. У токсикоманов же морфологические изменения в печени чаще всего соответствуют таковым при хроническом неактивном гепатите. Гепатотропные яды оказывают либо прямое повреждающее действие на клетки печени (четыреххлористый углерод, фосфор), либо опосредованное (тетрациклин, метотрексат, 6-меркаптопурин, ад бледной поганки и алкилированные метаболические стероиды), изменяя метаболические процессы в гепатоцитах или нарушая секрецию желчи. В настоящее время известно более 200 потенциально гепатотоксических лекарственных препаратов. Они вызывают повреждение печени обычно з средних дозах, и их токсичность возрастает с увеличением дозы. К ним относятся, например, такие препараты, как фенобарбитал, препараты железа, оксифенисатин (слабительное), метиддофа (допегит), триметоприм, флуклоксацил, тубазид, галотан (фторотан), тетрациклин, 6-меркаптопурин, метотрексат. Эпидемиология вирусных гепатитов определяется, прежде всего, устойчивостью вируса во внешней среде и способом передачи инфекции. Вирусный гепатит В отличается очень высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам, не погибает под действием практически всех дезинфицирующих средств и консервантов крови. Инактивация его наступает при автоклавировании в течение 30 мин, сухожаровой стерилизации, прогревании (60°С в течение 10 ч) или кипячении не менее 30 мин. Основным источником заражения являются носители HBsAg, больные хроническим и, значительно реже, острым вирусным гепатитом В. HBsAg обнаруживается в крови, моче, слюне, желчи, слезах, фекалиях, грудном молоке, вагинальном секрете, сперме, спинномозговой жидкости, крови пуповины. Однако реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна, так как в других жидкостях концентрация вируса невелика. Острый вирусный гепатит В - антропонозная инфекция с кровоконтактным механизмом передачи вируса. Распространение вируса возможно естественными путями (перинатально от беременной женщины, больной острым гепатитом или носительницы HBsAg, к плоду или новорожденному; при половых контактах; при реализации кровяных контактов в быту). Искусственные пути передачи инфекции создаются при лечебно-диагностических манипуляциях, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях и сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологические и гастроэнтерологические обследования и т.д.), если медицинский инструментарий недостаточно хорошо обработан; при переливаниях крови и ее компонентов, если они содержат вирус гепатита В; при иглоукалывании, татуировке, выполнении ритуальных обрядов, проколе мочки уха, маникюре, косметических процедурах, выполняемых общими инструментами. Однако эпидемия парентеральных гепатитов (прежде всего В и С) в России в последние годы обусловлена катастрофическим увеличением числа лиц, использующих внутривенное введение наркотических средств. Как уже отмечалось необходимым условием инфицирования вирусом гепатита D и его репликации является присутствие у данного больного вируса гепатита В. Гепатит D развивается либо у хронических носителей вируса В, инфицированных вирусом гепатита D (суперинфекция), либо при одновременном заражении обоими вирусами. Пути передачи через кровь, половой. Острый гепатит с 6- агентом (коинфекция) развивается в случаях одновременного инфицирования вирусом гепатита В и 5- вирусом. Наблюдаемая в последние годы эпидемия гепатита С в России обусловлена резким ростом числа лиц, практикующих внутривенное введение наркотических препаратов. Распространение вируса гепатита С естественными путями (от матери к плоду, половым путем) происходит гораздо менее интенсивно, чем при гепатите В, так как концентрация вируса в крови, сперме и других биологических субстратах существенно ниже. Установлено, что острый посттрансфузионный гепатит, вызванный вирусом С, приводит к развитию хронического гепатита приблизительно в 80% случаев, а в 20% случаев заканчивается развитием цирроза печени. Наркоманы и токсикоманы относятся к группе риска в отношении возникновения гепатита С. Группа американских ученых из Редвуда, Атланты и Бетуды сообщили в 1995 году о выделении нового вируса гепатита G (HGV). Новый вирус относится к семейству Flavivirus. Это РНК- содержащий вирус. Он выявлен у больных как острым, так и хроническим гепатитом. Гепатит G распространен в мире повсеместно и неравномерно. В России частота выявления вируса - от 2% в Москве до 8% в Якутии. HGV определялся достаточно часто (в 18-33% случаев) в сыворотке крови лиц, относимых к группам высокого риска из-за множественных гемотрансфузий и инъекций. Чаще этот возбудитель встречается в сочетании с гепатитами В, С и D -при острых гепатитах В и С вирус гепатита G удается определить в 24-37% соответственно, при этом его присутствие не отягощает течения гепатита В или С. Учитывая, что хронический гепатит по своей сути представляет собой группу заболеваний различной этиологии, то при обсуждении вопроса о патогенезе этого состояния нельзя не учитывать причин, приведших к его развитию. Прежде всего, возможны различные механизмы повреждения печени вирусной природы. Первый вариант - клиническая инфекция. Вирус проникает в клетку, где он освобождается от белковой оболочки и повреждает клеточный цитоплазматический аппарат. В клетке синтезируется вирусный геном, и начинается размножение вируса. Вначале этот процесс идет внутри клетки, затем вирус выходит из клетки с повреждением самой клетки и ее гибелью. Это наиболее тяжелый вариант, так как идет образование большого количества антигенов, сопровождающееся гибелью собственных клеток и запуском иммунной реакции, носящей характер, как обычного иммунного ответа, так и образования большого числа аутоантигенов в связи с гибелью гепатоцитов. Таким образом, формируется аутоиммунный процесс. Второй вариант заключается в персистенции инфекции. Вирус также проникает в клетку, также освобождается от белковой оболочки, также происходит узурпация аппарата клетки, но при этом, наряду с делением частиц вируса и образованием новых, одновременно осуществляется и деление самой клетки. Особенностью процесса является сохранение вируса, а также его частиц, внутри клетки. То же наблюдается при делении клетки: в каждой дочерней клетке оказываются частицы вируса, а выход, как в первом варианте, осуществляется только из отдельных клеток. Таким образом, этот вариант связан с образованием меньшего количества антигена, он идет с гораздо менее выраженной аутоиммунной реакцией. Острота таких процессов гораздо меньшая. Третий вариант – латентная инфекция. Также происходит проникновение вируса в клетку, освобождение от белковой оболочки, включение генома вируса в ядро. Далее сама клетка при своем делении копирует и себя, и вирус. Образуется большое количество клеток печени или любого другого органа, куда проник вирус, с сохранением вируса в клетке. Такое латентное течение при гепатитах встречается очень часто. Оно может быть неопределенно долгим, латентным, и только на каком-то этапе происходит «взрыв», активация размножения вируса и выброс, т. е. на данном этапе этот вариант становится идентичен первому. Все названные варианты имеют место при развитии всех этиологических форм хронического гепатита. Кроме того, при хроническом гепатите С происходят жировая дистрофия гепатоцитов, стеатоз, поражение желчных протоков. Эти повреждения возникают за счет того, что главный белок нуклеокап-сида вируса вступает во взаимодействие с апопротеином Б в гепатоцитах, нарушая метаболизм липидов. Следует отметить некоторые особенности иммунного ответа при развитии хронических гепатитов (особенно гепатита В). Длительное время в качестве главной мишени для сенсибилизации Т-лимфоцитов, обусловливающих иммунный цитолиз вируссодержащих гепатоцитов, рассматривался HBsAg. В настоящее время основной мишенью иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан HBcAg, к которому направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов, а также антителозависимая В-клеточная активность. Иммунный цитолиз гепатоцитов при хронических заболеваниях печени вирусной этиологии связан не только с наличием в них вирусных антигенов, но и с модификацией их под влиянием печеночных аутоантигенов. Таким образом, можно выделить два основных типа иммунных реакций при гепатите вирусной этиологии: клеточный и гуморальный. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.013 сек.) |