|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ(МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ) Этот порок сердца чаще всего встречается у женщин, которые составляют две трети от общего числа больных. Единственной этиологией изолированного митрального стеноза считается ревматическая болезнь сердца. В соответствии с МКБ-10 этот порок относят к разделу 105.0. В результате ревматического эндокардита развиваются утолщение, фиброз и обызвествление створок митрального отверстия. Патоморфологически выделяют два типа митрального стеноза. При первом из них происходит сращивание краев фиброзно-утолщенного клапана с образованием щелевидной диафрагмы (стеноз в форме «пуговичной петли»). В другом варианте отмечается сращивание сухожильных нитей, отверстие приобретает форму воронки (стеноз в виде «рыбьего рта»). Патогенетические изменения при митральном стенозе обусловлены наличием препятствия для тока в фазу диастолического наполнения желудочков. В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см2. При его уменьшении до 2 см' отмечается существенное препятствие кровотоку и связанное с этим увеличение трансмитрального градиента давления. При тяжелом стенозе, когда площадь отверстия становится < 1 см', он может составлять 25 мм рт. ст. (в норме менее 10 мм рт. ст.). Таким образом, изменения гемодинамики при этом пороке сопровождаются типичной «перегрузкой давлением». Происходит увеличение давления в легочных капиллярах и венах, что сопровождается развитием одышки. При этом легочная гипертензия развивается достаточно быстро, достигая особо существенных значений при физической нагрузке. Легочная гипертензия при этом может достигать 35-40 мм рт. ст. Происходит компенсаторная гиперфункция, а затем и гипертрофия левого предсердия. Это приводит к компенсаторному спазму легочных артериол (рефлекс Китаева), что в определенной мере защищает малый круг кровообращения и способствует снижению давления в левом предсердии. Однако с этого момента начинает формироваться «второй барьер», приводящий к перегрузке правых отделов сердца, компенсаторной гипертрофии правою желудочка. Длительный спазм сосудов малого круга завершается их ремоделированием, которое заключается в утолщении мышечного слоя с последующим развитием артериолосклероза. Это в еще большей степени способствует легочной гипертензии, декомпенсации правых отделов сердца и развитию сердечной недостаточности в большом круге кровообращения. Клиническая картина развивается при сужении митрального отверстия менее 2,5 см. Жалобы больного на ранних стадиях обусловлены застоем в малом круге кровообращения и проявляются одышкой разной степени выраженности. Прежде всего, отмечаются одышка, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, кашель. В дальнейшем развивается ортопноэ. Часто возникают приступы сердечной астмы, особенно в ночное время. При разрыве легочных вен возникает кровохарканье. Часто развиваются нарушения сердечного ритма, прежде всего мерцательная аритмия, что связано с выраженной дилатацией левого предсердия. Объективно отмечается акроцианоз, румянен с цианотическим оттенком (facies mitralis). При перкуссии границы сердца смещены вправо и верх, пальпаторно определяется симптом диастолического дрожания («кошачье мурлыканье»). Как и при любых пороках, ведущую роль играет аускультативная диагностика. Митральный стеноз характеризуется усилением первого тона («хлопающий I тон») и акцентом второго тона на легочной артерии. После второго тона отмечается добавочный тон («щелчок») открытия митрального клапана. Вместе с I и II тоном это приводит к появлению трехчленного «ритма перепела». В точке Боткина и на верхушке определяется диастолический шум. Хотя при выраженном стенозе на электрокардиограмме можно определить признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, главным диагностическим методом следует считать эхокардиографическое исследование. Оно позволяет определить степень сужения митрального отверстия, оценить трансмитральный градиент давления (в норме 0-3 мм рт. ст.), давление в легочной артерии и левом предсердии. Выделяют три степени митрального стеноза: • Легкий стеноз - площадь отверстия 1,6-2,0 см2 • Умеренный стеноз - площадь отверстия 1,1 - 1,5 см2 • Тяжелый стеноз - площадь отверстия менее 0,8-1,0 см2. Если площадь отверстия снижается менее 0,8 см», то такой стеноз называют критическим. В последнем случае необходимо немедленно решать вопрос о хирургическом вмешательстве. Не потеряло своего значения и рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить сглаженность сердечной талии, увеличение левого предсердия и правого желудочка, выбухание ствола легочной артерии. Лечение митрального стеноза исключительно хирургическое. Показанием служит площадь митрального отверстия менее 1,0 см2/м (1,5-1,7 см3 при среднем росте и весе). Кроме того, хирургическое лечение проводят у больных с наличием жалоб и повышением давления в легочной артерии во время нагрузки до 60 мм рт. ст. При изолированном митральном стенозе у молодых лиц с отсутствием признаков обызвествления и гибкими створками клапана показана баллонная вальвулопластика. Во всех остальных случаях методом выбора считается проводимая на открытом сердце комиссуротомия. Протезирование клапана показано при комбинированных пороках, сопутствующей патологии (ИБС) и тяжелой сердечной недостаточности (III-IV ФК). Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.004 сек.) |