А. Иммобилизационный (фиксационный) способ

Студент должен знать методику иммобилизационного способа лечения больных с переломами костей. Сущность иммобилизационного метода состоит в одномоментной репозиции сломанной кости ручным способом или с помощью аппаратов и иммобилизации конечности гипсовой повязкой.

Показания к иммобилизационному методу лечения в настоящее время весьма широкие:

- все переломы без смещения отломков (при этих переломах не производят репозицию сломанных фрагментов);

- все травматические вывихи;

- переломы со смещением, имеющие положительную травматологическую характеристику.

Студент должен знать, что в понятие "травматологическая характеристика перелома", по В.А. Чернавскому, входит взаимное соотношение трех условий:

- наличие или отсутствие смещения отломков;

- трудность или сравнительная легкость вправления;

- стабильность или нестабильность отломков после вправления.

Все метаэпифизарные переломы (переломы лодыжек, голени, переломы лучевой кости, надмыщелковые переломы бедренной, плечевой костей) имеют сравнительно положительную характеристику, так как даже при значительном смещении и при некоторой трудности вправления после вправления отломки становятся устойчивыми.

Диафизарные переломы бедренной кости имеют, как правило, отрицательную характеристику, так как даже при возможной сравнительной легкости вправления удержать отломки во вправленном состоянии во время наложения гипсовой повязки, как правило, не удается.

Студент должен помнить, что репозиция перелома сама является травмой, и в процессе вправления могут быть повреждены сосуды, нервы и мягкие ткани, что проявляется дополнительными реактивными изменениями. Поэтому репозиция должна быть минимально травматичной и по возможности однократной.

Студент должен знать, что возможны четыре вида смещения отломков при переломах, обычно в комбинации:

- по длине;

- по оси или под углом;

- по ширине;

- ротационное смещение.

Продольная ось верхней конечности соединяет головку плечевой, лучевой и локтевой костей, предплечье при этом находится в положении супинации.

Продольная ось нижней конечности соединяет переднюю верхнюю ось подвздошной кости, середину надколенника, середину голеностопного сустава и I межпальцевый промежуток.

Сохраняя правильность продольной оси конечности и установив последнюю в средне-физиологическом положении, можно одномоментно устранить три вида смещения отломков: ротационное, угловое и по длине. При репозиции наиболее легко устранить ротационное смещение: периферическому отломку следует придать правильное положение по отношению к продольной оси конечности. Устранение смещенных отломков в сторону (смещение по ширине) - самое трудное и сложное и не всегда достигается консервативными методами.

При неправильно сросшихся переломах в зависимости от того или иного вида неустраненного смещения возможны следующие, весьма парадоксальные, нарушения функции конечности (чаще нижних конечностей, как несущих на себе вес тяжести тела):

а) более всего страдает функция конечности при сохранившемся ротационном смещении;

б) неустраненное угловое смещение приводит к искривлению конечности и иногда к значительному снижению ее функции;

в) оставшееся смещение по длине при правильной продольной оси конечности заметно нарушает функцию последней лишь при значительных степенях укорочения;

г) консолидация перелома при сохранении смещения отломков в стороны (по ширине) при устранении всех остальных трех видов смещения мало нарушает функцию конечности (при переломах диафизов костей). При эпиметафизарных переломах это смещение может значительно снизить функцию конечности.

Репозиция отломков обычно начинается с вытяжения конечности по длине вдоль продольной оси конечности с одновременным противовытя-жением. При устранении смещения по длине необходимо учитывать взаимоотношение мышц-антагонистов, поэтому следует придать конечности средне-физиологическое положение.

Для руки:

- плечо - отведение от туловища на 60°;

- предплечье - сгибание в локтевом суставе под углом 90° и установка в среднем положении между пронацией и супинацией.

Для ноги: сгибание в коленном и тазобедренном суставах на 40°, стопа по отношению к голени согнута на 90-100° при сохранении правильной продольной оси.

Осуществляя вытяжение конечности по длине, травматолог и помощники должны стараться установить отломки в положение, приближенное к анатомическому. Для этого всегда следует периферический отломок репонировать как продолжение центрального отломка, при этом устраняется ротационное смещение и смещение по оси (или под углом), однако последнее выравнивается окончательно после того, как будет достигнуто сопоставление-стык отломков. Непрерывно продолжая вытяжение и противовытяжение по длине, надо пытаться устранить боковое смещение отломков или руками, или с помощью дополнительных тяг.

И только после взаимного сцепления отломков вытяжение постепенно можно ослаблять. Не прекращая полностью вытяжения и противовытяжения конечности, последнюю фиксируют гипсовой повязкой. Сила вытяжения, необходимая для репозиции перелома, при свежем переломе намного меньше, чем при переломе, вправляемом в более поздний срок (спустя 24 часа).

Изучая иммобилизационный метод лечения переломов, студент должен иметь представление о гипсе и его свойствах, о приготовлении гипсовых бинтов и их хранении; студент должен также знать инструменты, применяемые в гипсовой технике, аппараты и приспособления, применяемые при наложении гипсовых повязок, правила их наложения, технику снятия повязок, правила ухода, осложнения, которые могут возникнуть после наложения гипсовой повязки, и меры по их предупреждению.

Гипс - водная серно-кислая соль кальция. Гипс - двугадрат, или гипсовый камень, - самый распространенный в природе минерал из группы сульфатов. Гипсовый камень после дробления подвергается обжигу при температуре 150-180°, в результате чего он дегидратируется, и получается полуводный, или "жженый", гипс 2CaSO₄-H₂O, который после пропитывания его водой и возвращения при этом утраченной молекулы воды превращается сначала в пластическую массу, а после твердения (кристаллизации) через несколько минут - в плотную непластическую массу.

Гипс может быть белого, серого, желтоватого цвета, мелко- и крупнозернистым, на ощупь шершавым и мягким (маслянистым). При растирании гипса пальцами получается ощущение лучших сортов муки. Хранить гипс нужно в сухом месте в плотно закрывающихся металлических ящиках.

Существует несколько способов определения качества гипса. Наиболее простые из них следующие:

• Смешивается небольшое количество воды и гипса на тарелке или на плоском столе, образовавшаяся смесь консистенции густой сметаны Размазывается по плоскости тарелки; при хорошем гипсе срок ее отвер девания равен 5-7 минутам. При снятии с тарелки гипс при надламывании не должен крошиться.

• Сделанный из гипсовой кашицы шарик твердеет через 5-7 минут и, брошенный на пол, не должен разбиться. При этом получается металлический звук.

Заготавливают гипсовые бинты из марли, которая признана для этих целей лучшим материалом. Гипсовые бинты можно накатывать, используя стандартные марлевые бинты. Накатка гипсовых бинтов производится обычно ручным способом. Медицинская промышленность выпускает готовые неосыпающиеся бинты, которые представляют собой высококачественный медицинский гипс, укрепленный на марле индифферентным бактериостатическим высокомолекулярным веществом. Бинты запечатаны в целлофановую пленку, поскольку обладают большой гигроскопичностью, и распаковываются только перед наложением повязки.

Ширина гипсового бинта 8-15 см, длина не должна превышать 3-4 м. Помимо гипсовых бинтов, широко применяются гипсовые лонгеты - как в виде самостоятельных повязок, так и для укрепления слабых мест в гипсовой повязке. Лонгеты изготавливаются из сухих гипсовых бинтов, а так же из гипсовых бинтов, смоченных в воде.

Гипсовый бинт раскатывается на ровной, горизонтальной поверхности (гипсовый стол Соловьева) в виде полос необходимой длины и ширины в 5-10 слоев толщины. Края лонгеты заворачивают с концов и затем складывают вдвое или втрое.

Гипсовые инструменты.

1. Гипсовые ножницы Штилле различных размеров для разрезания гипсовых повязок. При умелом пользовании ножницы быстро режут, не портят повязки, не повреждают кожу, не причиняют боли.

2. Щипцы Вольфа ("крокодилы") - для отгибания краев повязки, имеют тупые изогнутые концы.

3. Гипсовый расширитель Кнорре - имеет прямые, тупые концы, которые в сомкнутом виде вставляют в расщелину гипсовой повязки.

4. Ножницы - прямые, углообразные, пуговчатые.

5. Гипсовые ножи, нож-буравчик.

6. Гипсовые пилы - круглая, полукруглая, листовая.

7. Пинцеты Кохера.

Гипсовые столы, аппараты и другие приспособления, применяемые при наложении гипсовых повязок

1. Гипсовые столы:

а) стол Никифоровой;

б) стол-лавка с откидными ножными частями и подъемной головной частью;

в) ортопедический стол Олби;

г) ортопедический стол Хоули.

2. Цуг-аппараты.

3. Тазовые подставки - Борхарда, Барделебена.

4. Подставки для ног - металлические раздвигающиеся.

5. Аппараты для наложения корсетных повязок:

а) аппарат Сэйра - ошейник и подмышечные петли, подвешиваемые на металлическом коромысле, которое, в свою очередь, может быть подвешено или на кронштейне, или на крюке, вбитом в потолок;

б) аппарат Энгельмана - высокая устойчивая деревянная или металлическая рама с удобным фиксатором таза. Больной при наложении корсета может стоять или сидеть, коромысло может перемещаться, что позволяет придавать туловищу различный наклон, а также осуществлять медленное и безболезненное вытяжение позвоночника.

6. Подставка Краснобаева - для наложения корсетных гипсовых повязок у детей.

Виды гипсовых повязок.

В зависимости от наличия или отсутствия прокладки между гипсом и кожей больного существуют два вида гипсовых повязок.

• Подкладочная гипсовая повязка с ватно-марлевой, фланелевой или трикотажной прокладкой. В последнее время наибольшее распространение получили трикотажный чулок и трубчатый трикотажный бинт, выпускаемый медицинской промышленностью. В отличие от ватного или ватно-марлевого бинта, трикотажный бинт не наматывается, а натягивается на поврежденную конечность. Вата для прокладки должна быть слоистой, легко разделяющейся на ровные пласты, она не должна быть гигроскопичной (обычная серая вата) во избежание впитывания влаги и образования комков, вызывающих пролежни.

Подкладочная повязка показана в случаях быстрого нарастания реактивного отека - при свежих переломах, после оперативных вмешательств. Недостатком подкладочной гипсовой повязки является свойство ватной подстилки сбиваться в твердые комки, что может вызвать боли и образование пролежней. Другим недостатком является пространство, образующееся между гипсом и поверхностью тела после спадения отека, после чего гипсовая повязка уже не может надежно удерживать отломки в неподвижном состоянии.

Трикотажный бинт или чулок в качестве прокладки предохраняет кожу от потертостей и в то же время обладает всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой повязки.

• Бесподкладочная (неподваченная) гипсовая повязка. Эта повязка хорошо удерживает отломки, благодаря непосредственному прилеганию к коже, на которую она прямо накладывается и которую ничем не смазывают.

В зависимости от способа наложения гипса и области тела гипсовые повязки могут быть:

- лонгетные;

- лонгетно-циркулярные;

- циркулярные;

- тутор.

Лонгетная повязка представляет собой гипсовую шину, которую обычно накладывают на заднюю поверхность конечности, а в случае надобности она может быть наложена на переднюю и боковые поверхности.

Циркулярная гипсовая повязка покрывает конечность по окружности, и протяженность ее зависит от уровня повреждения. Пальцы оставляют свободными.

Лонгетно-циркулярная повязка - основу повязки составляет лонгета, накладываемая обычно по задней поверхности конечности и тщательно отмоделированная. Поверх лонгеты накладывают циркулярные гипсовые бинты.

Разновидностями циркулярных и лонгетно-циркулярных повязок являются гипсовые корсеты, торако-брахиальные, торако-краниальные, кок-ситные гипсовые повязки, а одной из разновидностей лонгеты является гипсовая кроватка.

Тутор представляет собой гипсовую гильзу, которая накладывается на сегмент конечности.

Техника наложения гипсовых повязок.

Каждая гипсовая повязка должна быть легкой, устойчивой, удобной. Она должна быть соответствующим образом отмоделирована, чтобы не вызывать местных сдавлений и не передвигаться по коже той области тела, где она наложена. Гипсовая повязка должна обеспечивать надежную фиксацию и, кроме того, выглядеть красиво.

Перед наложением любой гипсовой повязки бинты и лонгеты замачивают в тазу с холодной водой (14-16°С). Для ускорения отвердевания повязки применяют горячую воду. Вода должна целиком покрывать бинт. На поверхности воды начинают появляться пузырьки воздуха, так как вода начинает проникать между слоями гипсового бинта и вытеснять из него воздух. Бинт в воде находится до прекращения выделения пузырьков воздуха, это свидетельствует о том, что он полностью пропитался водой. В противном случае при гипсовании глубокие слои бинта будут сухими.

Смоченный таким образом бинт захватывают двумя руками за оба конца и равномерно отжимают с концов бинта к его середине настолько, чтобы из него не текла вода, но и не вытекала гипсовая кашица. Бинт для гипсования подают с развернутым концом.

Гипсовую повязку накладывает врач с одним или двумя помощниками, что зависит от вида накладываемой повязки. При ручном вправлении перелома врач, осуществляющий вправление, не принимает никакого участия в наложении повязки. Врач, накладывающий повязку, должен производить эту работу осторожно, не мешая вправляющему, который только тогда прекращает вытяжение, когда почувствует, что гипсовая повязка затвердела и выполняет функцию фиксации.

Гипсовую повязку на конечности следует накладывать от периферии к центру (бинтовать гипсовым бинтом). Удерживать конечность надо умело, осторожно подкладывая под нее всю кисть, а не пальцы, чтобы не оставить пальцевых вдавлений на незатвердевшей повязке. Смоченный гипсовый бинт накладывают на поверхность тела спиральными ходами без натяжения, так чтобы каждый последующий ход накладывался на 1/3-1/2 предыдущего. Повязку накладывают, не перегибая бинта. При изменении направления бинта, чтобы предотвратить образование складок, края его в местах натяжения надрезают ножницами в поперечном направлении и заглаживают.

Начиная со второго слоя, бинты надо натягивать, постепенно увеличивая силу натяжения. Со второго слоя бинтов рекомендуется повязку на конечностях оттягивать кверху (корсеты - кверху и книзу) при помощи больших пинцетов Кохера, которыми захватывают края повязки. Благодаря этому повязка лучше прилегает к телу, на ее внутренней поверхности образуется гораздо меньше складок, которые, отвердевая, могут не только беспокоить больных, но угрожают образованием пролежней.

Бинт расправляют свободной рукой с самого начала наложения повязки, а с третьего слоя ее каждый слой бинта нужно тщательно моделировать. Моделирование (притирание, проглаживание) производят всей ладонью циркулярно по ходу бинта и по оси гипсуемой области не только для лучшего спаяния слоев гипса, но и для равномерного повсеместного прилегания повязки к телу. При этом рука должна чувствовать контуры гипсуемой части тела. Особенно тщательно моделируют костные выступы и область вправленных отломков. Моделирование прекращают при отвердении повязки.

При наложении лонгеты или лонгетно-циркулярной гипсовой повязки лонгету также тщательно моделируют, ибо неотмоделированная лонгета образует мертвые пространства и складки, которые ведут к пролежням.

Гипсовая повязка не должна быть толстой, рыхлой и тяжелой. Повязка на верхней конечности может иметь 5-6 слоев, на нижней конечности - 6-9 слоев, на туловище - 9-12 слоев. Гипсовая повязка отвердевает в течение 5-15 минут, при этом становится твердой на ощупь и издает при постукивании четкий звук, имеющий свойственный сухому дереву оттенок.

Окончательное высыхание повязки происходит в течение одних-двух суток, при этом повязка разогревается и становится теплой. Гипсовую повязку маркируют - чернильным карандашом наносят схему перелома костей, день травмы, день наложения гипсовой повязки и предполагаемый день снятия повязки и фамилию врача, накладывающего гипс.

Гипсовая повязка должна фиксировать суставы конечности, движения в которых могут нарушить неподвижность отломков и привести к их смещению. Гипсовая иммобилизация должна продолжаться до тех пор, пока не наступит костное сращение перелома.

Наложив гипсовую повязку, конечности придают возвышенное положение, чтобы уменьшить отек и облегчить отток жидкости из дисталь-ных отделов конечности. Для верхней конечности это достигается укладыванием ее на абдукционную шину или клеенчатую подушку; для нижней - на подушку, стандартную шину или приподнятый ножной конец кровати.

После наложения гипсовой повязки необходима контрольная рентгенограмма в двух проекциях: передне-задней и боковой, независимо от того, производилась ли репозиция перелома или гипсовая повязка накладывалась на сломанную конечность, где смещения отломков не было.

Если на контрольной рентгенограмме осталось не устраненным угловое смещение, его можно исправить, не перекладывая гипсовой повязки. В зависимости от плоскости смещения (фронтальной или сагиттальной) и угла, открытого кпереди, кзади, кнаружи или внутрь, в гипсовой повязке делают линейный разрез обычно на 2/3 окружности на уровне перелома, исправляют ось и с вогнутой стороны угла вставляют в разрез в гипсе гипсовый клин, после чего загипсовывают повязку.

Помнить! Любая циркулярная или лонгетно-циркулярная гипсовая повязка, наложенная при свежем переломе или после операции, должна быть разрезана по всей длине сразу же после ее наложения!

Снятие гипсовой повязки.

Студент должен знать, что затвердевшую гипсовую повязку снимают с большими физическими трудностями, и процедура снятия повязки может причинить боль больному сильную боль и даже повредить кожу. Это касается в основном циркулярных и лонгетно-циркулярных повязок.

Гипсовую повязку разрезают вдоль гипсовым ножом или надпиливают гипсовой пилой до подкладки (если повязка подкладочная); при бесподкладочной повязке всегда имеется опасность поранить кожу. Разреза ют гипсовую повязку также ножницами Штилле вдоль мягкой части тела. Ножницы следует продвигать вперед очень осторожно на расстоянии около 1 см (при подкладочной гипсовой повязке лезвие ножниц заводят между подкладкой и гипсом). Нижнее лезвие ножниц надо держать параллельно коже, не упираясь в нее их острым концом. Края разрезанной повязки раздвигают руками или щипцами Вольфа.

Для облегчения разрезания повязки ее можно предварительно размягчить по направлению разреза крепким раствором поваренной соли, для чего ветошь или вату, пропитанную соленой водой, укладывают на протяжении всей повязки широкой полосой в направлении разреза.

Правила ухода за гипсовыми повязками.

• После наложения гипсовой повязки необходимо соблюдать правила переноски больного и укладки его на кровать. Так как прочность затвердения гипса наступает не сразу, а постепенно, гипсовая повязка может сломаться, что чаще происходит в области суставов - коленного, тазобедренного, локтевого, плечевого. Перекладывать больного надо втроем с одной стороны, подводя руки под туловище, область таза и под ноги. Больного укладывают на кровать со щитом, конечности придают возвышенное положение.

• Следить за пальцами поврежденной конечности - цвет, отечность, что свидетельствует о нарушении кровообращения в конечности и ее сдавлении.

• Следить за появлением или усилением болей под повязкой, что также связано со сдавлением конечности.

• Следить за чистотой повязки.

Осложнения при иммобилизации гипсовой повязкой.

• Раздражение кожи по краям гипсовой повязки. Причина – плохая гипсовая техника. Края повязки должны быть мягкие, ватно-марлевая подкладка по краям должна быть загнута и прогипсована.

• Отек пальцев - реактивный отек пальцев руки или ноги при повреждении лучезапястного сустава, предплечья, голеностопного сустава и голени, усиливающийся после наложения гипсовой повязки. В этих случаях конечности придают возвышенное положение, обязательны активные движения отечных пальцев. Нельзя отжимать нижний край гипсовой повязки, так как при этом отек увеличивается.

• Кожные пузыри - возникают на коже при повреждении голени, голеностопного сустава, локтевого сустава как следствие травматического отека и экссудации жидкости, иногда геморрагической.

• Гнойные дерматиты. У больных с особенно чувствительной кожей при бесподкладочных гипсовых повязках развивается дерматит, сходный с дерматитом при опрелости. Может присоединиться стафилококковая инфекция волосяных фолликулов и потовых желез.

• Пролежни под гипсом - могут образоваться вследствие локального давления гипсовой повязки, особенно в области костных выступов. Их появление связано со слишком тугим бинтованием, плохим моделированием, отсутствием мягкой прокладки.

При последних трех осложнениях больные жалуются на упорные боли и чувство неловкости в определенном месте.

Если процесс развивается близко к краям повязки, свободные от гипса ткани могут быть отечными и покрасневшими. Из-за наличия гноя изменяется окраска гипса, гнойные выделения появляются из-под гипсовой повязки. Лечение этих осложнений затруднено.

При малейшем подозрении на изъязвление пролежней необходимо вырезать окно в соответствующем месте и проводить адекватное осложнению лечение. При безуспешности лечения приходится отказываться от гипсовой иммобилизации и переходить на другой метод лечения.

• Ишемический некроз мышечной ткани и развитие контрактуры Фолькмана. Осложнение обычно возникает при переломах костей предплечья и голени. Гипсовая повязка наложена первоначально очень туго и вскоре начинает сдавливать мягкие ткани и препятствовать оттоку лимфы и венозной крови. Этому способствуют также нарастающий травматический отек конечности и гематома в области перелома. Мышцы оказываются сдавленными гипсовой повязкой, отечными мягкими тканями и апоневрозом, что приводит к нарушению артериального кровоснабжения и ишемическому некрозу, следствием чего является контрактура Фолькмана. Некротизировавшиеся мышечные волокна замещаются фиброзной тканью, мышцы укорачиваются, движения в пальцах резко нарушаются, образуются стойкие мышечные контрактуры кистей и стоп.

Больной жалуется на боли во всех сегментах, онемение пальцев, появляются значительная синюшность, отечность, чувство тесноты в повязке, окаменелости в периферической части конечности.

• Гангрена конечности. Может быть обусловлена повреждением сосуда вследствие перелома, но возможно непосредственное сдавление артерии вследствие неровностей и сильного давления, оказываемого глухой гипсовой повязкой. Это вызывает значительное уменьшение или даже прекращение кровоснабжения дистальной части конечности.

Чтобы избежать последних двух осложнений, необходимо прежде всего гипсовую повязку сразу после наложения полностью рассечь, часто проверять состояние периферического кровообращения - окраску пальцев, температуру, отечность, движения, чувствительность, по возможности периферический пульс и приток к пальцам артериальной крови после надавливания на концы пальцев. Наблюдение в сомнительных случаях производят каждые 10-15 минут.

Если пальцы холодные, синеватые, нарушены чувствительность и движения, гипсовая повязка должна быть немедленно раздвинута по всей длине так, чтобы была видна кожа. Дальнейшие действия врача зависят от состояния конечности и предполагаемого диагноза – фасциотомия ангиография и т.д.

Поиск по сайту: