Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластин и шурупов

Показаниями для наложения мини-пластинок являются любые переломы челюстей за исключением мелкооскольчатых. Наиболее эффективно использование мини-пластинок при крупнооскольчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и реконструктивных операциях. Оперативное вмешательство проводят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход.

Преимущество мини-пластинок перед костным швом состоит в том, что в ходе операции надкостница отслаивается только с одной (вестибулярной) поверхности челюсти, что значительно уменьшает нарушение микроциркуляции в области перелома. При этом обеспечивается прочное скрепление отломков.

Для иммобилизации отломков челюстей используют мини-пластины различной формы и размеров. Они изготавливаются из титана или нержавеющей стали. Длина мини-пластин может колебаться в пределах от 2 до 24 см, толщина - от 1 до 1,4 мм. Шурупы для крепления минипластин имеют диаметр 2,0 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.

Методика наложения мини-пластин на нижней челюсти. Подходом из поднижнечелюстной области обнажают с наружной стороны концы фрагментов челюсти на 2-2,5 см от щели перелома. Их устанавливают в правильное положение и подбирают мини-пластинку такой формы и размера, чтобы ее можно было зафиксировать на каждом из отломков двумя-тремя шурупами. Далее в челюсти сверлят каналы, через которые пластинку привинчивают к кости шурупами соответствующего диаметра и длины, рану послойно ушивают (рис. 67).

При необходимости мини-пластины накладывают аналогичным образом с двух сторон.

Значительно реже мини-пластины используют при переломах верхней челюсти. Как правило, показаниями служат переломы с легко вправимыми отломками. В случае перелома по типу Ле Фор I рассекают мягкие ткани в областях надпереносья, верхнего наружного угла глазницы и скуловой дуги, скелетируют кость, находят щели переломов и производят вправление отломков. Далее по форме и размерам подбирают мини-пластину, изгибают ее так, чтобы она плотно прилегала к костям и с помощью шурупов фиксируют. При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II мягкие ткани рассекают вдоль ресничных краев нижних век для предупреждения последующего лимфостаза и обнажают подглазничные края, от которых отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели переломов. Затем обнажают щели переломов в области надпереносья (лобно-верхнечелюстного шва) и скулоальвеолярного гребня (типичные места прохождения щели перелома). После репозиции отломков подбирают по форме и размеру мини-пластинки и фиксируют их к кости шурупами. Раны зашивают и дренируют.

В случае перелом по типу Ле Фор III отломки закрепляют с помощью пластинок, располагающихся на передне-боковой поверхности челюсти и альвеолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра.

Рис. 67. Панорамная рентгенограмма. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью мини-пластины с шурупами.

Если мини-пластинки не беспокоят больных, то после консолидации отломков их не удаляют.

В настоящее время стали использовать метод остеосинтеза с помощью мини-пластин и шурупов при интраоральном их наложении и фиксации к альвеолярной части, в связи с тем, что при этом нет необходимости рассекать кожные покровы и само вмешательство малотравматично. Кроме того, скрепление отломков с помощью мини-пластины в верхнем отделе нижней челюсти (на уровне альвеолярной части, а не по нижнему краю) способствует лучшей регенерации фрагментов. Щель перелома обнажают со стороны преддверия полости рта. Слизистую оболочку с надкостницей рассекают по гребню альвеолярной части или на 3-5 мм ниже десневого края при наличии зубов. Подбирают и припасовывают мини-пластинку соответствующей формы таким образом, чтобы каждый отломок можно было бы зафиксировать не менее чем двумя шурупами. На концах отломков просверливают отверстия, в которых метчиком нарезают резьбу. Далее минипластину фиксируют шурупами и рану ушивают наглухо.

2.3. Иммобилизация отломков с помощью быстротвердеющих пластмасс (по Е.Ш. Магариллу, 1965).

Показания: переломы в области тела и ветви нижней челюсти со смещением отломков и без смещения фрагментов. Противопоказания:

- перелом мыщелкового отростка нижней челюсти,

- оскольчатые переломы.

Методика применения. Обнажают отломки нижней челюсти с наружной поверхности и сопоставляют в правильное положение. На вестибулярной поверхности костных фрагментов на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома с помощью бора и

фрезы высверливают желоб шириной 0,5 см на глубину кортикальной пластинки, немного проникая в губчатое вещество. По форме желоб напоминает обратный конус для более прочной фиксации пластмассы. Замешивают быстротвердеющую пластмассу и, после того как она примет резиноподобное состояние, ее пакуют в желоб после установление отломков в правильное положение. После застывания пластмассы ее излишки удаляют фрезой. Рану ушивают. В настоящее время метод используется редко.

2.4. Использование клея остеопласт (Г.В. Головин, П.П. Новожилов, 1955).

Клей остеопласт представляет собой модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями (фибринный порошок, сухая плазма крови, костная мука, суперфосфат, фосфорная мука, индифферентные порошкообразные металлы) со сроком отвердевания при комнатной температуре 5-10 минут. Клей включает 2 компонента: базис остеопласта и фиксаж остеопласта (катализатор). Перед использованием эти компоненты стерилизуют на водяной бане и смешивают в определенной пропорции (20 - 25 капель фиксаж остеопласта на 2 мл базис остеопласта). При этом происходит экзотермическая реакция, температура смеси достигает 60 градусов. Она становится легко текучей и легко наносится на поверхность кости.

Методика проведения. Обнажаются костные отломки с наружной поверхности челюсти и производят их репозицию. На расстоянии 1 - 1,5 см от концов фрагментов наносят бором насечки (М.А. Циценовецкий, 1960), делают желоб (Л.П. Мальчикова, 1961) или небольшие углубления в виде ласточкиного хвоста (Э.С. Тихонов, 1962). Поверхность отломков высушивают теплым воздухом и обезжиривают спиртоэфирной смесью (1:1). Наносят клей остеопласт на поверхность кости толщиной 2 мм, длинной - 3-4 см и шириной 1-1,5 см. Отломки необходимо удерживать в неподвижном состоянии 10-15 минут до его затвердения, рану ушивают. Окончательное отверждение наступает через 30-40 минут.

Недостатки методы те же, что и при использовании костного шва. Кроме того, в условиях операции трудно получить абсолютно сухую поверхность кости перед нанесением клея. В настоящее время метод используется редко.

2.5. Закрепление отломков с помощью скоб из металла с заранее заданными свойствами.

Скобы изготовливают из никелево-титановой проволоки (50,8 ат% и 49,2 ат%) диаметром 1,6 мм. Этот сплав (ТНТХЭ) имеет ту особенность, что становится мягким и легко деформируются при значительном охлаждении, но восстанавливает свою первоначальную форму и жесткость при комнатной температуре.

Скобы имеют разную форму (В. К. Поленичкин, 1987) и используются в зависимости от характера (поперечный, косой) и локализации перелома.

Методика наложения. Обнажаются концы отломков нижней челюсти и освобождаются от надкостницы с наружной стороны. Сверлят сквозные каналы отступя от щели перелома на 1-1,5 см, при этом расстояние между отверстиями каналов должно быть больше, чем расстояние между «ножками скобы». Далее выбранную скобу охлаждают струей хлорэтила, растягивают и ее концы на всю глубину вставляют в просверленные каналы предварительно репонированных отломков. После согревания скоба восстанавливает исходную форму, а ее концы создают компрессию и иммобилизацию отломков

(рис. 68).

Положительные свойства метода: отслаивание надкостницы только с одной стороны, возможность создания компрессии, отсутствие громоздких внеротовых конструкций.

2.6. Использование спиц Киршнера.

В случае перелома нижней челюсти в области бокового отдела тела нижней челюсти при трудновправимых отломках и невозможности их репонировать руками, а также ин-

Рис. 68. Остеосинтез отломков нижней челюсти с помощью скоб из металла с заранее заданными свойствами (скоб с памятью). Метод В.К. Поленичкина.

терпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной костной мозоли можно использовать для иммобилизации спицу Киршнера. Для этого после обнажения отломков с наружной стороны их сопоставляют и фиксируют спицей, которую проводят не менее чем на 3 см в каждый отломок.

При переломах мыщелкового отростка со смещением отломков их обнажают доступом из поднижнечелюстной области. Далее ветвь челюсти оттягивают вниз и конец мыщелкового отростка обнажают так, чтобы хорошо была видна площадь его излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломки сопоставляют и спицу укладывают на наружную поверхность ветви и нижний конец изгибают под углом 90 градусов. Бором пропиливают желоб, равный длине спицы, по наружной поверхности ветви нижней челюсти. В середине и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Далее берут проволочную лигатуру и складывают ее в виде шпильки, оба конца вводят в верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти концы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывают спицу в желоб и погружают короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксции спицы в желобе над ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну желоба. Рану послойно зашивают и дренируют.

При переломах в области подбородка для иммобилизации отломков можно использовать спицу вместе с проволочной лигатурой, обеспечивающей компрессионный остеосинтез (М.С.Назаров, 1966). Методика наложения: рассекают ткани, обнажают и репонируют отломки. Далее производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера, проводя ее из одного отломка в другой. Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4-5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручивают, тем самым сближают отломки и создают компрессию. После консолидации спицу и лигатуру удаляют оперативным путем.

2.7. Комбинация костного шва и спицы.

Для более прочной и надежной фиксации отломков нижней челюсти было предложено использовать спицу Киршнера вместе с костным швом.

7.1. Комбинация костного шва и спицы, расположенной на основании челюсти. Методика изготовления. Оперативным путем обнажают и сопоставляют отломки

нижней челюсти. В каждом из них на расстоянии 1 см от щели перелома и 1,5 см от основания челюсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через каждый из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в поднижнечелюстную область. Бором на основании челюсти создают желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого желоба просверливают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2-3 мм. Эту скобу помещают в желоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами.

7.2. Комбинация костного шва с двумя спицами.

Методика изготовления. Обнажают и репонируют отломки. В них просверливают сквозные каналы, как указано выше. В каждый из них снаружи вводят проволочные петли, которые выводят в рану. Кусок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, лигатуры подтягивают и прижимают спицу к внутренней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов на 5-6 мм в противоположные стороны от щели перелома, просверливают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, чтобы все четыре отверстия лежали на одной прямой. Из отрезка спицы изгибают скобу, разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы ее входили в слепые каналы. Концы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спицам, находящимся на наружной и внутренней поверхностях нижней челюсти.

Поиск по сайту: