ОСНОВЫ АУДИТА

Слесарь гаража, 42 года, прогревавший моторы 12 машин при закрытых дверях, обнаружен утром в бессознательном состоянии, доставлен в стационар. Жаловался на головную боль, головокружение, общую слабость. Зрительная агнозия - жену и родственников узнавал только но голосу, ретроградная амнезия - забыл предшествующие отравлению события. Объективно: лицо гиперемировано. Пульс 120 в мин., удовл наполнения. АД 110/70 мм рт. ст., температура 37,4°С. Внутренние органы без патологии. Неврологически: астенизирован, функции черепно-мозговых нервов в пределах нормы, чувствительность не нарушена. Тонус мышц не изменен, сухожильные рефлексы с рук и ног оживлены но функциональному типу. В позе Ромберга неустойчив тремор пальцев вытянутых рук, общий гипергидроз, дермографизм ярко-розовый, разлитой, стойкий. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5х10 12/л, Hb-136 г/л, цв. показ.-1,0, лейкоциты-14,6х10 9/л, СОЭ-2мм/час. ОАМ-б/о. Через 4 недели после дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. На ЭКГ - без отклонений от нормы.

Задания:

1. Сформулируйте клин. диагноз.Отравление угарным газом средней степени тяжести (содержание СО 35-40% при тяжелой до 50%).

2. Назовите дополнительные методы исследования.Определение уровня Карбоксигемоглобина, газовый состав артериальной крови.

3. Проведите дифдиагностику. Вазопрессорный обморок, эпилепсия.

4. Назовите основные принципы лечения заболевания и назначьте рациональную терапию. ГБО или просто кислород, ацизол, цитохром С, 5%глюкоза с аскорбинкой 5%-й, коррекция кислотно-щелочного равновесия, наблюдение за состоянием ссс. При ослаблении дыхания лобелин.

5. Дайте врачебно-трудовые экспертные рекомендации. Временный переход на работу, не связанную с воздействием токс. веществ, до полного выздоровления, при наличии стойких остаточных явлений больные нуждаются в рациональном трудоустройстве или могут быть признаны нетрудоспособными.

Задача№76

Больная 40 лет. Жалобы на отсутствие аппетита, слабость, похудание. Больна около 6 месяцев.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, питание понижено. В левой надключичной области пальпируется плотный лимфоузел 0,5 х 0,5 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Пульс 84 уд. в минуту, ритмичный. АД – 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Нв – 33 г/л, эр.-1,7.10.12/л, цв.показ. – 0,97. лейкоциты – 9,8.10.12/л, э-1, п-6, с-62, л-15, м-6. Соэ-30 мм/час. Ретикулоциты –18 о/оо, тромбоциты –106.10.9/л. Анизоцитоз (++), пойкилоцитоз (++).

Железо сыворотки –10,5 ммоль/л. ЖСС-67%. Общий белок –65г/л, альбумины –35,5%. Глобулины – 64,5%. Реакция Грегерсена отрицательна.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз. Рак желудка.

2. Составьте план обследования больной. ФГС с биопсией, РГ желудка, Фиброколоноскопия, консультация гинеколога, обзорная РГ грудной клетки

3. Проведите дифференциальный диагноз. ЛГМ

4. Определите план лечения. Переливание Эр массы, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, паллиативные операции

5. Прогноз. Неблагоприятный.

Задача №77

Больная54 лет почувствовала резкую слабость, сонливость, головную боль, озноб. Температура при измерении оказалась 39,1⁰С. Самостоятельно приняла 2 табл. аспирина, димедрол. На следующий день состояние не улучшилось, присоединились умеренные боли в горле, в подчелюстной области, голос стал охрипшим. Осмотрена врачом «Скорой помощи».

Объективно: общее состояние средней тяжести. Лицо бледное с сероватым оттенком, пастозное. Осмотр образований зева: миндалины увеличены в размерах, гиперемированы, покрыты сероватым налетом, расползающимся на язычок и небные дужки, язык обложен у корня, губы сухие, изо рта ощущается сладко – приторный запах. Дыхание затруднено, шумное, голос с носовым оттенком. Все шейные и подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены и болезненны. Имеется отек клетчатки шеи, достигающий ключиц. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, единичные экстрасистолы. Пульс – 110 уд. в 1мин., АД – 100/70 мм рт. ст. По другим органам без существенной патологии.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Прививалась в детстве по графику. Однако, в последующие годы ревакцинации не было. В настоящее время муж больной лежит в терапевтическом отделении с диагнозом «Постгриппозный миокардит», она его ежедневно навещала.

Задания:

1. Поставьте предв диагноз.Дифтерия, токсическая форма 2 степень.

2. Назначьте программу обследования.Бактериология: посев из зева, исследование титра антител в динамике РПГА, ИФА.

3. Вероятная причина заболевания. Возможный источник заражения.Может быть, у мужа-постдифтерийный миокардит?

4. Принципы и методы лечения заболевания и осложнения.Экстренная госпитализация, специфическое лечение: Антитоксическая лошадиная сыворотка по Безредке 60-70 антитоксических единиц в первый раз, затем 2 дня 2 раза в сутки-пока не пройдет токсический отек. Цефалоспорины. Плазма с антитоксическим титром 1: 1280. Для сердца –цитохром С, добутамин(если понадобится). Дигиталис не катит!. Глюки в/в. Дезинтоксикационная терапия + короткий курс глюкокортикоидов.

5. Профилактика данного заболевания.Санация носителей макролидами, рифампицином. Прививать АКДС в 3,4,5 месяцев (п/показ-только иммунодепрессия и лейкоз). –1,5 года-7 лет-11-16 и через 5 лет. Контактных обследуют бактериологически, разобщают на 7 дней.

Задача №78

Больная 48 лет поступила в клинику инф болезней 28.01.03. на третий день лихорадочного заболевания, которое началось с явлений общей слабости, разбитости, повышения Т до 38,7⁰С. На второй день состояние ухудшилось – ломота во всем теле, особенно в пояснице, головная боль преимущественно в лобной и периорбитальной областях, Т 39,2⁰С, саднение в носоглотке, заложенность носа. Участковым врачом назначены аспирин, сульфален и эритромицин. На третий день усилилась головная боль, присоединились головокружение, саднение за грудиной, грубый болезненный кашель, насморк, Т 39,6⁰C. Ночью бредила. Доставлена врачом «Скорой помощи».Объективно: состояние тяжелое, больная вялая, сонливая, заторможенная. Жалуется на головную боль и головокружение, усиливающиеся при перемене положения. Лицо гиперемировано, одутловато. Кожа сухая, горячая на ощупь. Отмечается гиперестезия кожных покровов. Легкий склерит. Дыхание через нос затруднено, из носа серозные выделения. Частый сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Слизистая задней стенки глотки и небных дужек ярко гиперемирована, гиперплазированы фолликулы. Миндалины не увеличены. В легких перкуторно - ясный легочный звук, дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Температура – 39,6⁰C. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, б/б. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого «-«. Диурез не нарушен. Стул задержан. Отмечается ригидность мышц затылка, сомнительный симптом Кернига, повышение сухожильных рефлексов. При люмбальной пункции получена прозрачная жидкость, вытекающая под повышенным давлением: белок – 0,16 г/л, цитоз – 3 клетки - лимфоциты, реакция Панди отрицательная, сахар – 0,55 г/л.ОАК: эр 5,0 ^.10¹²/л, Нв – 120 г/л, лейк 7,0 ^.10⁹/л, э –2, п- 10, с- 43, л-40, м-5 %, СОЭ – 24 мм/час.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.Грипп, менингизм.

2. Правильна ли тактика врача поликлиники?Нет. Он назначил аспирин- увеличивает проницаемость гематоэнцеф барьера, ухудшают интоксикацию, АБ- не было показаний.

3. С какими заб-ми необходимо дифференцировать?Менингит.

4. Перечислите необходимые для подтверждения диагноза лабораторные методы исследования.Культивирование на куриных эмбрионах, метод флюоресцирующих АТ, серологическое исследование: РТГА, РСК,РН.Нарастание АТ в 4 раза, ИФА.ОАК, ОАМ, бх крови, белок, КТ, повторная люмбальная пункция при сохранении симптоматики менингита.

5. План лечения. Противогриппозный гамма-глобулин, лейкоцитарный интерферон, ремантадин, рибомунил, бронхомунал, мочегонные т. к. имеется отёк мозга, жаропонижающие, ингаляции, отхаркивающие, витамины

Задача №79

Больная 57 лет, пенсионерка, поступила в стационар 03.01.03 с жалобами на кашель, насморк, повышение Т до 38,4⁰, покраснение и отечность век, слабость. Заболела 29.12.02 г., появились кашель, насморк, субфебрильная Т. Лечилась домашними средствами. К 4-5 дню состояние ухудшилось наросла слабость, Т достигла 38,0-38,5⁰С, появились отек и покраснение век. Участковым врачом направлена на стац лечение. Объективно: состояние средней тяжести, выражены слабость, бледность кожных покровов, Т 38,0⁰С. Пальпируются шейные и подчелюстные лимфоузлы, эластичные, чувствительные, размером до 1 см в диаметре. Лицо одутловато, резкая гиперемия и отечность конъюнктив, отечность век, больше справа. На правом нижнем веке плотная белая пленка. Обильный слизистый насморк. Небные дужки, задняя стенка глотки гиперемированы, гипертрофия миндалин, гиперплазия фолликулов. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. ЧДД – 24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, пульс 90 ударов в 1 мин. Живот мягкий, б/б. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого «-«. Диурез не нарушен. Стул кашицеобразный 1-2 раза в сутки. ОАК: эритроциты. – 5,0 ^.10¹²/л, Нв – 120 г/л, лейкоциты – 7,0^.10⁹/л, э -2, п –10, с –43, л –40, м-5 %, СОЭ – 24 мм/час.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз. Аденовирусная инфекция: фарингоконъюнктивальная лихорадка

2. Перечислите необходимые для подтверждения диагноза лабораторные методы исследования. ИФ, выделение вируса из носоглоточных смывов, конъюнктивального содержимого, фекалий, РСК, РТГА, РН

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? Дифтерия глаза, другие ОРВИ

4. В чем заключаются особенности серологической диагностики данного заболевания????

5. План лечения. Человеческий иммуноглобулин, 6 мл в/м, в/в дезинтоксикация, глюкоза, гемодез. При поражении глаз Ig закапывают в конъюнктивальный мешок. При плёнчатых конъюнктивитах 2% р-р борной кислоты, 30% альбуцид, 0,5% мазь теброфена.

Задача №80

Больная 26 лет. Жалобы на резкую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, периодически возникающую желтуху, приступы боли в правом подреберье.С раннего детства родители отмечали периодические появления желтушной окраски кожных покровов. С 17 лет начали беспокоить приступы болей в правом подреберье, совпадающие с появлением желтушной окраски кожных покровов и склер. Лечилась амбулаторно по поводу хронического холецистита. Подобные изменения имеются у бабушки больной.Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы лимонно-желтого цвета. Склеры желтушны. Череп имеет башенную форму, небо высоко расположено. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Пульс 100 уд. в минуту; ритмичный, АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в точке желчного пузыря. Печень на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги, край острый, мягкий, слегка болезнен. Селезенка на 4 см выступает из-под края реберной дуги. Общий анализ крови: Нв – 56 г/л, эритроциты – 2,8.10.12/л, цв.показ. – 0,7, лейкоциты – 7,2.10.9/л, э-4, п-5, с-63, д-26, м-1, б-1. СОЭ-15 мм/час. Тромбоциты: 139.10.9/л. Ретикулоциты – 120 о/оо. Биохимический анализ крови: билирубин – 96 ммоль/л, прямой- 17 ммоль/л, непрямой – 79 ммоль/л. Железо сыворотки – 38 ммоль/л.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз. Врождённый микросфероцитоз, гемолитическая анемия

2. Составьте план обследования больной. Определение среднего диаметра эритроцитов и осмотической резистентности, прямая проба Кумбса – для исключения аутоимунной гемолитической анемии, проба Хема – для исключения болезни Маркиафала –Микели, элетрофорез гемоглобина для исключения таласемии, определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, УЗИ печени, коагулограмма, протромбин

3. Проведите дифференциальный диагноз. Цирроз печени, хронический активный гепатит

4. Назначьте лечение. Спленэктомия, по показаниям – переливание Эр массы.

5. Прогноз. После спленэктомии наступает улучшение

ОСНОВЫ АУДИТА

Под редакцией доктора экономических наук,

профессора Р.П. Булыги

А в т о р с к и й к о л л е к т и в:

Р.П.Булыга, д.э.н., зав. кафедрой (введение, параграфы 1.1.1, 1.1.2., 1.1.3., 1.1.4., 1.2.1., 1.2.2., 1.2.3., 1.2.4., 1.3.3., 2.1.1., 2.1.2., 2.1.3., 2.1.4., 2.1.5., 2.2.1., 2.2.2., 2.2.3., 2.2.4., 2.2.5., 2.2.6., 2.3.1., 2.3.2., 2.3.3., 3.1.1., 3.1.3., 3.4.1., 3.4.4., 4.2.3., 4.3.1., 4.3.2.);

А.К. Андронова, к.э.н., доцент (параграф 3.2.2.);

Н.Д. Бровкина, к.э.н., доцент (параграф 3.3.3.);

Н.С. Бурцев, аспирант (параграфы 1.2.3., 1.3.3.);

Е.Б. Герасимова, д.э.н., профессор (параграфы 1.2.2., 2.2.2.);

А.Ш. Гизятова, к.э.н., доцент (параграфы 2.3.2., 4.1.2.);

Г.В. Глазкова, к.э.н., доцент (параграф 4.2.1.);

И.Ф. Ветрова, к.э.н., доцент (параграфы 4.1.3., 4.1.4., 4.2.2.);

В.В. Дворецкая, к.э.н., доцент (параграфы 3.4.3., 3.4.4.);

Н.И. Ковалева, ст. преподаватель (параграф 3.3.2., 3.3.4);

Г.В. Кулинина, к.э.н., профессор (параграф 3.3.1.);

М.Л. Макальская, к.э.н., доцент (параграф 3.2.1);

М.В. Мельник, д.э.н., профессор (параграфы 1.1.2., 1.1.4., 1.2.1., 3.1.1., 3.1.2., 3.3.7., 3.4.2., 4.3.3.);

А.В. Новиков, к.э.н., доцент (параграф 3.3.5.);

В.А. Новиков, к.э.н., ст. преподаватель (параграф 3.3.6.);

Н.А. Пирожкова, к.э.н., профессор (параграф 3.2.3.);

Э.А. Сиротенко, д.э.н., профессор (параграфы 3.2.3., 4.1.1.);

А.А. Ситнов, к.э.н., доцент (параграфы 1.3.1., 1.3.2.);

С.Д. Юшкова, к.э.н., доцент (параграф 3.2.4.).

Поиск по сайту: