Общая стратегия современной терапии

В настоящее время терапия, как и диагностика, приобрела самостоятельное значение, стала ведущим разделом медицины. Наряду с частными тактическими приемами, применяемыми при лечении отдельных заболеваний, следует говорить об общей стратегии современной терапии, о ее основных принципах, которые можно свести к следующим.

1. Научность. Этот принцип определяется двумя важнейшими достижениями медицины: а) знанием патогенетических механизмов ряда болезней; б) знанием механизмов действия многих терапевтических средств.

Выяснение патогенеза заболеваний помогает врачу выявить те ключевые звенья болезненного процесса, на которые следует направить лечебное воздействие. Раскрытие механизма влияния лекарств позволяет ориентироваться при выборе путей этого воздействия.

2. Активность. Еще не в столь далеком прошлом терапия не была активной. В большинстве случаев врач не имел действенных средств, способных радикально изменить ход течения болезни. В настоящее время положение в корне изменилось. Сегодня медицина располагает множеством активных средств, меняющих течение болезни и исцеляющих миллионы людей (см. раздел «Этиологическая терапия»).

3. Комплексность. Это один из важнейших принципов современной терапии, подразумевающий рациональное сочетание эффективных способов лечения. Наиболее полноценным лечение становится, если используются средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Например, лечение некоторых инфекционных болезней включает этиотропную терапию (применение антибактериальных препаратов), патогенетическую (использование средств, воздействующих на иммунобиологическую реактивность больного – сывороток, гормональных препаратов, витаминов и т.п.), а также симптоматическую (применение симптоматических средств). К этому при необходимости можно добавить мероприятия по жизненным показаниям.

4. Индивидуализация. Это один из основных принципов современной терапии, используемых в любой медицинской специальности. Его патогенетическими основаниями являются: а) индивидуальные особенности течения заболевания у каждого больного, зависящие от специфики реактивности и компенсаторных возможностей организма, от уровня его функциональных резервов, активности патологического процесса, от наличия осложнений и других факторов, т.е. определяются конкретными механизмами развития болезни у данного больного – индивидуальным патогенезом; б) индивидуальные особенности реакции организма больного на лекарственные средства, которые обусловливаются течением болезни, генетическими факторами, детерминирующими повышенную чувствительность к лекарственным веществам или невосприимчивость к ним.

Индивидуализация – древний принцип терапии. Попытки индивидуализировать лечение отмечаются уже в сочинениях Гиппократа. Выдающиеся русские клиницисты (М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, В.М. Бехтерев и др.) в своей врачебной деятельности всегда следовали этому принципу. М.Я. Мудров неоднократно подчеркивал: «… одна и та же болезнь, но у двух различных больных требует весьма разнообразного врачевания …» и далее «… врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин – врачевание состоит в лечении самого больного». Г.А. Захарьин в «Клинических лекциях» указывал: «Главное правило при назначении лечения – то же, что и при других клинических занятиях – … соблюдение индивидуализирования».

В настоящее время, когда медицина располагает огромным арсеналом лечебных средств, значение принципа индивидуализации значительно повысилось. Разнообразные многочисленные методы исследования дают возможность детально обследовать больных, выявить индивидуальные особенности течения болезни и на основании этого проводить индивидуальную терапию и осуществлять индивидуальный выбор лечебных средств и определять индивидуальную дозировку их.

5. Точный расчет дозировок терапевтических средств и объективная оценка эффективности их действия. Назначение современных высокоактивных средств требует точного дозирования применяемых препаратов с учетом индивидуальных особенностей больного.

Для выяснения эффективности лекарственных препаратов, особенно новых, требуется строгая объективная оценка их. Иногда очень трудно отличить психотерапевтический эффект лекарств от его истинного фармакотерапевтического действия, поскольку можно получить положительный эффект и при использовании индифферентных средств (плацебо) у больных-плацебореакторов.

6. Предупреждение побочного действия лекарств. Активность современной терапии имеет и свою теневую сторону. Комплекс нежелательных последствий лекарственного лечения вызывает определенную болезненную форму – «лекарственную болезнь». Этот термин появился в начале ХХ в., но в последнее время получил широкое распространение. К «лекарственной болезни» относят: а) нежелательные последствия собственно побочного действия препарата, когда помимо основного фармакологического эффекта, он оказывает нежелательное воздействие на различные органы и системы; б) нежелательные последствия фармакологического влияния лекарственных препаратов (дисбактериоз, обострение инфекционного процесса в результате лизиса микробных тел, распада воспалительного инфильтрата); в) индивидуальную непереносимость лекарственных средств (аллергия). В связи с этим врач должен проводить ряд мероприятий для предупреждения возникновения «лекарственной болезни»: учитывать индивидуальный опыт больного по применению лекарств, в особенности, страдающих аллергическими заболеваниями; учитывать наличие сопутствующих и перенесенных в прошлом болезней; не прибегать к внутривенному введению медикаментов в тех случаях, когда можно обойтись их назначением внутрь; тщательно следить за реакцией больного на препарат, при необходимости назначать «защитные» средства, своевременно применять средства, обрывающие побочное действие лекарств.

7. Проведение мероприятий по реабилитации больных. Реабилитация больных, перенесших тяжелые заболевания, включает: а) физическую реабилитацию (лечебная физкультура); б) психическую (психотерапия); в) социальную (восстановление социального положения в обществе, изменившегося в связи с болезнью). Сочетание физической, психической и социальной реабилитации может обеспечить возвращение к нормальной жизни многих больных, перенесших тяжелые заболевания.

8. Активное участие больного в процессе лечения. Для современного клинициста больной перестает быть пассивным объектом терапии и становится активным ее участником. Наряду со значительным ростом общего культурного уровня населения повышается и его медицинская образованность. Знахари, а также некоторые врачи в прошлом руководствовались принципом – чем таинственнее методы лечения, тем больше оно помогает. Современная медицина придерживается противоположных установок. Она призывает разъяснять больным не только характер болезни, но и сущность терапевтических назначений. В случае пренебрежения этим правилом может нарушиться необходимый психологический контакт между врачом и больным, что отразиться на эффективности лечения.

В связи с этим особое значение приобретает соблюдение врачом принципов деонтологии, на что указывал еще Гиппократ. Высокий культурный уровень врача, его поведение, умение вести прием, тщательно и полноценно проводить обследования, и давать убедительные заключения, чутко и внимательно относиться к больному позволит избежать ятрогении (от гр. iatros – врач + gennao – производить – психогенные и другие расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников – неправильность, неосторожность высказываний или действий). Строить свою деятельность в соответствии с требованиями деонтологии может только врач, избравший свою профессию по призванию.

Основоположник отечественной психотерапии В.М. Бехтерев утверждал: «Начало лечения … можно отнести даже к тем первым моментам контакта, когда не произнесено еще ни одного слова, когда фигурирует поза, мимика, жест. Почти каждый больной напряженно и внимательно присматривается к выражению лица врача»… и далее …«если больному после разговора с врачом не стало легче – это не врач».

Современный врач живет в эпоху научно-технической революции, которая определенным образом влияет на этические принципы. Научно-технический прогресс, успехи диагностики, связанные с наличием многочисленной сложной диагностической аппаратуры создают условия, как бы отдаляющие врача от больного. Некоторые исследователи критически относятся к внедрению в медицину электронно-вычислительной техники так как это значительно сокращает время общения больного с врачом, что имеет свои отрицательные моменты, заключающиеся в резком уменьшении эмоционального контакта, дающих возможность воздействовать на больного на расстоянии. Однако противопоставление принципов деонтологии научно-техническому прогрессу неправомерно. Технизация медицины не должна оказывать отрицательное влияние на специалиста-медика и не подавлять у него творческое начало. Медицина становится действенной только тогда, когда факты и информация о болезни преломляются в призме личности врача. Единство научно-технических достижений и научных знаний скрепленные душевной чуткостью и мудростью, – необходимые качества современного врача, ибо «врач, преисполненный величайшей симпатией к больным, но без необходимых знаний может принести им огромное зло» (И.И. Мечников).

Положение «лечить не болезнь, а больного» имеет два аспекта: научный и деонтологический. Научный аспект заключается в формировании по мере прогресса медицинской науки более обобщенного понятия той или иной болезни, на основе которого строится разработка этиотропной и патогенетической терапии.

Деонтологический аспект представлен принципами гуманного, внимательного отношения к больному с учетом его индивидуальных особенностей, позволяющими предотвратить ятрогению. Указанные аспекты тесно взаимосвязаны и не противоречат друг другу, поэтому справедлива, надо полагать, формула: «лечить данную болезнь у конкретного больного» (Д.С. Саркисов, 1997).

Литература

Бехтерев В.М. Избранные произведения / В.М. Бехтерев. М.: Медгиз, 1954. 523 с.

Бехтерев В.М. Гипноз, внушение, телепатия / В.М. Бехтерев. М.: Мысль, 1994. 364 с.

Богуш Д.А. Корейский метод Су-Джок / Д.А. Богуш. Киев, Нико-Центр, 2001. – 832 с.

Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней, т.1 / С.П. Боткин СПб, 1899. 392 с.

Боткинские чтения 1970 г. Изд. Москва: «Медицина». 1972. 35 с.

Гиппократ. Клятва. Закон о враче. Наставления: Пер. с гр. / Гиппократ. Мн.: Современный литератор, 1998. 832 с.

Завадская А.И. Патофизиология гомеопатии / А.И.Завадская, О.А. Шевелев //Патологическая физиология / Под ред. В.А. Фролова. М., 2002. С. 357 – 363; 665 – 676.

Захарьин Г.А. Клинические лекции. Изд. 5-ое, в. 1 / Г.А. Захарьин. М., 1895. 120 с.

Захарьин Г.А. Клинические лекции и избранные статьи / Г.А. Захарьин. М., 1909. 502 с.

Иванов В.И. Акупунктура и медикаментозная терапия / В.И. Иванов. М., «Аграф», 1996. 320 с.

Лувсан Гаваа. Очерки методов восточной рефлексотерапии. Изд. 3-е переработ. и дополн. / Г. Лувсан. Новосибирск. Наука, Сиб. отд. 1991. – 432 с.

Мудров М.Я. Избранные произведения / М.Я. Мудров. М. Изд. АМН СССР, 1999. 294 с.

Саркисов Д.С. Общая патология человека: Изд. 2-е / Д.С.Саркисов, М.А.Пальцев, Н.К. Хитров. М., «Медицина», 1997. 608 с.; с. 525 – 539.

Учебное издание

Леонова Елена Васильевна

Висмонт Франтишек Иванович

Чантурия Андрей Владимирович

Поиск по сайту: