АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Государственное образовательное учреждение

Читайте также:
  1. A) государственное ценообразование
  2. I. Внутреннее государственное устройство само по себе
  3. А. Внутреннее государственное право
  4. Административное и государственное устройство
  5. Англосаксонские королевства в 6-8 вв. Политическое развитие и государственное устройство
  6. Билет 44. Государственное устройство
  7. Бюджет семьи. Государственное регулирование доходов
  8. В). Учреждение Министерства Государственных Имуществ
  9. В. Внешнее государственное право
  10. Вопрос 1. Государственное управление как объект административного права
  11. Вопрос 9. Государственное регулирование железнодорожного транспорта.
  12. Глава 2. Государственное регулирование в области железнодорожного транспорта

Ответы к задаче 1. Между какими заболеваниями следует в первую очередь проводить дифференциальную диагностику? Дисфункция билиарного тракта, хронический бескаменный холецистит, ЖКБ, функциональная (неязвенная) диспепсия.

Назначьте обследование? – клинический и биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС.

Какие изменения желчного пузыря могут быть выявлены при УЗИ? Эхопозитивные сигналы в полости ЖП с эхонегативной дорожкой будут свидетельствовать о наличии конкрементов. При отсутствии конкрементов оценивается эхоструктура полости ЖП – неоднородная эхоструктура будет свидетельствовать о билиарном сладже. Оценивается состояние стенок ЖП – неравномерное утолщение или равномерное утолщение более 2 мм и гиперэхогенность стенок будут свидетельствовать в пользу воспалительных изменений в ЖП. Могут быть выявлены определенные препятствия нормальному оттоку желчи, например перегиб в области шейки ЖП, перетяжка в средней трети ЖП, S-образный ЖП.

Какое лечение следует назначить при выявлении билиарного сладжа? При выявлении билиарного сладжа показано назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) или гепабене. При необходимости приема препаратов в период лактации, следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Ответы к задаче 2. Ваш диагноз. Клиническая картина соответствует острому холециститу.

Чем объясняются изменения стенки желчного пузыря при ультразвуковом исследовании брюшной полости? При ультразвуковом исследовании брюшной полости для острого холецистита характерны отёк и нарушение структуры стенки желчного пузыря. При выраженном отёке происходит её утолщение (более 3 мм). При поражении всех слоёв развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур, что ещё более увеличивает толщину стенки. Нередко возникает неотчётливость внешнего контура пузыря, внутренний контур также может становиться неровным. Эхогенность стенки желчного пузыря претерпевает значительные изменения – появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки, т.е. появление двойного контура. Однако двойной контур может появляться при асците, диспротеинемии, циррозе печени.

Тактика ведения пациента. Пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение стационара, обследован для исключения паразитоза (описторхоз, лямблиоз), холедохолитиаза, билиарного сладжа. Назначаются антибактериальные препараты парентерально с учетом микрофлоры, вызывающей воспаление стенки желчного пузыря (чаще всего грамотрицательной), начиная с цефалоспоринов III поколения. Показана дезинтоксикационная инфузионная терапия до 2-3 литров растворов в сутки (физиологический раствор, гемодез, 5%-ная глюкоза и другие), спазмолитики парентерально.

Ответы к задаче 3. Предварительный диагноз. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Какие осложнения могли развиться у пациента? Вероятнее всего у него могли развиться следующие осложнения: рубцовая стриктура пищевода и/или рак пищевода.

Наметьте план обследования. Пациенту необходимо провести общий анализ крови, железо сыворотки крови, анализ кала на скрытую кровь, эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода, суточное мониторирование рН в пищеводе. При невозможности проведения эзофагогастродуоденоскопии можно сделать рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью.

Ответы к задаче 4. Предварительный диагноз. Болезнь Крона.

Какой метод исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза? Пациенту для верификации диагноза целесобразно провести колоноскопию с прицельной биопсией.

Какой морфологический признак наиболее характерен для данного заболевания? Характерно формирование неказеозных (саркоидоподобных) эпителиоидных гранулём с гигантскими клетками Пирогова-Ланганса. Такие типичные гранулемы выявляются лишь в 50% случаев биопсийного исследования.

Какие неспецифические проявления встречаются при этом заболевании? Среди неспецифических системных проявлений болезни Крона можно отметить артриты, некротизирующую пиодермию, афтозный стоматит, узловую эритему, эписклерит.

Ответы к задаче 5. Предварительный диагноз. Синдром раздраженной кишки.

Составьте дифференциально-диагностический ряд. Диагноз СРК достаточно сложен, и требует исключения других болезней кишечника: опухоль кишки, дивертикулез толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гиполактазия (лактазная недостаточность), синдром избыточного бактериального роста. Однако указанные заболевания (за исключением двух первых) чаще сопровождаются диареей и очень редко – запорами. Необходимо с помощью лабораторно-инструментальных методов (общий и биохимический анализы крови, колоноскопия) исключить органическую патологию. Выявление симптомов «тревоги» (анемия, лейкоцитоз, повышенное СОЭ, изменение ФПП, гематохезия, похудание и другие) потребуют углубленного обследования пациентки.

Назначьте лечение. Ключевым моментом диагностики СРК является проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур.

Необходимы мероприятия, включающие в себя образование больных, рациональную психотерапию со «снятием напряжения», диетические рекомендации и ведение пищевого дневника. Пациентке следует назначить просульпин 50 мг х 3 раза в день (обладает антитревожным и антидепрессивным эффектом, является регулятором моторики ЖКТ), комбинированный препарат метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день за 15 минут до еды в течение 1 месяца (устраняет боль, метеоризм, регулирует моторику кишечника). Дополнительно с учетом варианта СРК (с запорами) – пищевые добавки (пшеничные отруби, семя льна) или мукофальк по 1-2 чайные ложки на ночь 2 недели или лактулоза (дюфалак) по 15–30 мл/сутки 4 недели или макроголь 4000 (форлакс) по 10—20 г (1—2 пакетика) 2 раза в день 2 недели. Можно чередовать указанные препараты или выбрать лучший по переносимости.

Ответы к задаче 6. Предварительный диагноз. У пациента имеются клинические проявления хронического энтерита, обусловленные синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, развившемся после массивной антибиотикотерапии.

Выделите клинические синдромы. Синдром кишечной диспепсии, синдром нарушенного пищеварения, астено-невротический синдром.

Назначьте обследование и лечение. Основным методом диагностики является бактериологическое исследование кала и копрологическое исследование.

После получения результатов бактериологического исследования – основным направлением в лечении будет восстановление микробиоценоза кишечника, которое в зависимости от полученных результатов будет включать антибактериальные препараты или специфические фаги, а также пре- и пробиотики. До получения результатов бактериологического исследования показана симптоматическая терапия. Улучшению пищеварения способствуют правильно подобранная диета и ферментные препараты. При поносах используется диета 4б. Для уменьшения метеоризма применяются препараты, содержащие диметикон или симетикон – панкреофлат (панкреатин+диметикон), метеоспазмил (спазмолитик+симетикон), эспумизан, альмагель нео (антацид+симетикон). Для коррекции проявлений астено-невротического синдрома рекомендуют просульпин 50 мг 2-3 раза в день.

Ответы к задаче 7. Предварительный диагноз. У пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки можно предполагать осложнение – гастродуоденальное кровотечение.

Ваши действия. Пациенту необходимо проведение неотложной ЭФГДС (с диагностической и лечебной целью). Назначения: холод на эпигастральную область, запретить прием пищи и жидкости, ингибиторы протонной помпы внутривенно – нексиум или лосек, гемостатики (аминокапроновая кислота). Дальнейшие действия – в зависимости от результатов ЭФГДС и успешности консервативной терапии. При неэффективности указанных мероприятий – неотложное хирургическое вмешательство.

Ответы к задаче 8. Предварительный диагноз. У пациентки с хроническим бескаменным холециститом можно предполагать с учетом анамнеза наличие хронического описторхоза.

Необходимое дообследование. Обязательно проведение дуоденального зондирования и трехкратного исследования кала на яйца гельминта. При отрицательном результате –проведение ИФА с описторхозным антигеном, а затем повторение дуоденального зондирования и исследовния кала для выявления яиц описторхисов.

Возможные осложнения. Наличие у пациентки ХБХ и, вероятно, хронического описторхоза, а также – женский пол, избыточный вес, гиподинамия, нерегулярное питание являются факторами риска развития ЖКБ.

Рекомендуемая литература

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит: пер. с нем. / Г. Адлер. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 500 с.

2. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей / Виноградов А.В.— 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - 606с.

3. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь - М.: ООО «Анахарсис», 2004. – 200 с.

4. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов. / Григорьев П.Я., Яковенко А.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 768 с.

5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Литтерра, 2003. - 1046 с.

6. Парфёнов Р. И. Энтерология / Р.И. Парфёнов. – М.: «Триада-Х», 2002. – 744 с.

7. Шулутко Б. И., С. В. Макаренко. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 2-е изд. - СПб.: «Элби-СПб», 2004. - 800 с.

8. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: пер с нем. / Р. Хэгглин. – М.: «Триада-Х», 1997. – 796 с.

Государственное образовательное учреждение


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.005 сек.)