Земская медицина

В 1864 г. в Российской империи началась земская реформа, вводившая но­вые органы самоуправления в сельской местности — земства. В 34 (из 89) губерниях и их уездах создавались всесословные, выборные представительные органы местного самоуправления. Ведущая роль в земствах принадлежала мес­тному дворянству. Существовали земства до конца 1917 г.

Земская реформа явилась продолжением реформы 1861 г., отменившей крепостное право в России.

Земские учреждения ведали местными хозяйственными и социальными вопроса­ми: строительством и эксплуатацией дорог, устройством лечебных и благотворительных учреждений, народным образованием, продовольственным снабжением, пожарной охраной, статистической службой, местной торговлей и промышленностью, а также распределением податей. Политическая деятельность земств не допускалась.

Выборы в земские учреждения проводились раз в три года по куриям (крупных землевладельцев, владельцев городской недвижимостью, крестьян). Уездные земские собрания выбирали исполнительные органы — земские управы. Председателем земского собрания автоматически становился предводитель местного уездного или губернского дворянства.

До 1864 г. медицинская помощь сельскому населению России практически не оказывалась. Больницы были в основном в губернских и уездных городах. Уро­вень медицинской помощи в этих больницах был чрезвычайно низким.

«Положение о земских учреждениях» (1864 г.) не включало в число обяза­тельных повинностей земства «попечение о народном здравии». Однако опас­ность возникновения эпидемий и высокая смертность трудоспособного насе­ления побуждали земскую администрацию проявлять заботу о медико-сани­тарном обслуживании сельского населения. Уездные земства стали приглашать врачей, и очень скоро забота о народном здравии вышла в бюджетах земств на первое место, составляя до 40 % всех расходов.

Так возникла земская медицина — особая форма медико-санитарного обес­печения сельского населения России в 1864—1917 гг.

«Наиболее крупной и общепризнанной заслугой земства является создание начальной народной школы и народной земской медицины. Но, если в деле народного образования земство могло идти путями, уже давно пройденными нашими западными соседями,...то в области создания общественной органи­зации обеспечения сельскому населению современной научной медицинской помощи земство не имело никаких готовых образцов на Западе... И заслуга русского земства состояла в том, что оно сумело создать совершенно новую оригинальную по всей своей постановке и строю систему общественного об­служивания населения медицинской помощью... Интерес, с которым отнес­лись на Западе к русской земской медицине, лучше всего свидетельствовал об оригинальности и внутренней ценности этой системы врачебно-санитарного; обслуживания населения», писал в 1913 г. Захарий Григорьевич Френкель (1869 — 1970 гг.) — санитарный врач, гигиенист, впоследствии академик АМН СССР (1945 г.).

Основой организации всего врачебно-санитарного дела в земстве стала участковая медицина. Уезды были разделены на врачебные участки. Радиус земско­го участка составлял от 10 до 40 и более верст. В каждом из них устраивалась небольшая лечебница (в среднем на 10 — 20 коек). В 1905 г. наиболее типичным для земской России был участок с радиусом 16—17 верст; на одного врача тогда приходилось около 25 тыс. населения.

Вначале система медицинской помощи в земствах была разъездной:земс­кий врач жил в уездном городе и в определенные дни разъезжал по селениям, где принимал больных в особых выездных пунктах. Путешествуя от селения к селению, земский врач терял в пути массу драгоценного времени.

С середины 1870-х гг. земства стали постепенно переходить на более эффек­тивную — стационарную систему организации врачебной помощи населению. Врач заведовал участковой больницей и вел амбулаторный прием, а выезжал только в экстренных случаях — к тяжелым больным, на эпидемии и для ос­попрививания. Однако внедрение стационарной помощи шло очень медленно из-за слишком больших размеров участков. К 1894 г. стационарная система орга­низации земской медицины была лишь в 46 земских уездах.

Переход к стационарной системе нанес удар по фельдшеризму — самостоятельной медицинской практике фельдшеров, уровень подготовки которых вызывал всеобщее неудовлетворение; при губернских больницах стали создаваться фельдшерские и акушерские школы для повышения их квалификации. С 1879 г. Московское земство стало строить образцовые участковые больницы, служившие примером для всей земской медицины России.

Помимо небольших участковых больниц, в земских губерниях были созда­ны уездные (на 20 — 40 коек, с двумя врачами) и более крупные губернские больницы, лучшие из которых не уступали университетским клиникам.

В 1870 г. в земствах было уже 613 врачей и 175 земских лечебниц на 1500 коек. К концу 1880-х гг. на службе в земствах числилось свыше 1800 врачей, число земских врачебных участков возросло до 1440, причем в половине из них имелась собственная лечебница. К 1910 г. число земских врачей увеличилось до 3082, а лечебниц — до 1715 (на 22300коек). Лишь к 1912 г. расходы земств на народное образование стали превышать затраты на попечение о народном здравии.

Земские врачи вели неустанную борьбу за бесплатную (за счет земства лечебную помощь крестьянам, ибо установление даже минимальной платы за лечение резко снижало обращаемость населения и увеличивало вероятность возникновения и распространения опасных болезней на участке. Благодаря усилиям передовых земских врачей к началу XX в. в 215 из 359 уездов земской России плата за стационарную помощь была отменена.

Большое место в работе земского врача занимала борьба с инфекционными заболеваниями (дифтерией, сифилисом, оспой и др.) и их предупреждение. Кроме того, земский врач постоянно вел санитарный надзор за школами заботился о распространении гигиенических знаний и о проведении санитар­ных мероприятий, следил за ходом оспопрививания. По почину Московского земства с 1882 г. в России было создано 63 оспенных телятника, которые снаб­жали земства прививочным материалом — оспенным детритом.

Таким образом, сфера деятельности земской медицины включала: оказание медицинской помощи сельскому населению в губерниях и уездах; родовспо­можение; борьбу с заразными заболеваниями, особенно с сифилисом и оспой (оспопрививание); санитарный надзор и практические санитарные мероприя­тия; санитарную статистику; распространение гигиенических знаний; заботу о положении врачебного персонала в земствах.

В 1880-е гг. начали развиваться специализированные виды медицинской помощи в земской медицине.Переход к стационарной системе дал толчок развитию зем­ской уездной и участковой хирургии, которая прежде была монополией губер­нских больниц. В значительной степени этому способствовало внедрение мето­дов антисептики и асептики. Земские врачи проводили ампутации конечнос­тей, полостные, акушерские и даже нейрохирургические операции. Одной из основоположниц земской хирургии была А.Г.Архангельская, работавшая с 1883 г. в Петровской участковой больнице Московской губернии. Она делала до 700 операций в год; среди них ампутации, трахеотомии, онкологические, уро­логические и глазные операции, удаление полипов шейки матки, акушерские операции (наложение щипцов, краниотомия, поворот плода на ножку).

Акушерская помощь рано выделилась в самостоятельную область земской медицины; многие земские больницы имели специальные акушерские койки, их количество по стране достигало 12 %.

При губернских земских больницах стали открываться глазные отделения. Большим авторитетом пользовалась Е. П. Серебренникова — земский врач Пер­мской губернии; с 1885 по 1895 г. она осуществила 6305 офтальмологических операций.

Под руководством врачей-психиатров в губернских больницах создавались психиатрические отделения. В 1884 г. в Тверской губернии была открыта первая загородная колония для душевнобольных.

Развитие санитарного направленияв земской медицине обусловило введе­ние в ряде губерний должностей санитарных врачей, а также земских санитарных бюро. К концу XIX в. в земствах было уже 23 санитарных бюро, первым санитарным врачом России (1872 г.) стал земский врач Пермской губернии ИванИванович Молессон (1842—1902 гг.).

В 1880-е гг. передовым центром земской медицины стала Московская губернскаяМосковская медико-санитарная организацияявилась экспериментальной базой и школой для других земских организаций. Ее деятельность отличали: неразрывная связь лечебной и санитарной работы, строительство образцовых участковых лечебниц, разработка и внедрение единой номенклатуры болез­ней, систематическая текущая регистрация заболеваемости в процессе оказа­ния медицинской помощи, карточный способ регистрации, внедрение бес­платной медицинской помощи. Вся земская Россия равнялась на земскую ме­дицинскую организацию Московской губернии.

В те годы ею руководил Евграф Алексеевич Осипов (1841 —1904 гг.) — один из основоположников земской медицины и санитарной статистики. В 1875 г. он разработал «Программу санитарного исследования Московской губернии» и в 1890 г. опубликовал капитальное исследование «Статистика болезненнос­ти населения Московской губернии за 1878—1882 гг.», основанное на изуче­нии 642 582 больничных карт, отразивших работу земских лечебных учрежде­ний Московской губернии за пять лет. Вместе с П.И. Куркиным и И.В. Попо­вым он составил классический труд по общественной медицине — «Русская земская медицина» (1899 г.). В начале 1890-х гг. вышли в свет семь томов «Земско-медицинского сборника» (составитель Д.Н. Жбанков), в котором подве­ден итог развития земской медицины в России за четверть века.

Большой заслугой земской медицины явилось проведение многочисленных санитарно-статистических исследований здоровья населения. Так, в 1879 г. Мос­ковское земство, обеспокоенное ростом заболеваемости и тяжелым санитар­но-гигиеническим состоянием предприятий Московской губернии, пригласи­ло Федора Федоровича Эрисмана для проведения углубленного са­нитарно-гигиенического обследования фабрик и заводов (по программе, раз­работанной Е.А. Осиповым). В течение шести лет (1879—1885 гг.) Ф.Ф. Эрисман и два его сотрудника (Е.М.Дементьев и А.Г. Погожев) обследовали 1080 предприятий, на которых работало 114 тыс. человек, то было первое в мире комплексное социально-гигиеническое исследование условий жизни про­мышленного пролетариата, ставшее образцом для последующих исследований здоровья пришлых сельскохозяйственных рабочих. Результаты этой уникаль­ной по масштабам работы были обобщены в 17 томах «Сборника статистичес­ких сведений по санитарному исследованию фабрик и заводов Московской губернии за 1879—1885 гг.», который явился лучшим трудом того времени по фабрично-заводской статистике. По материалам этого исследования был при­нят ряд законодательных актов: о работе малолетних (1882 г.), о ночных рабо­тах (1885 г.), о найме рабочих (1886 г.). Не случайно секция фабрично-заводс­кой медицины VIII съезда Пироговского общества (1902 г.) выдвинула требо­вания 8-часового рабочего дня и ответственности предпринимателей за увечья и профессиональные болезни рабочих, а IX съезд Пироговского общества (1904 г.) поддержал идею государственного страхования рабочих. (Закон о стра­ховании рабочих на случай увечий или болезни был принят в 1912 г.) крестьяне постоянно отправлялись на заработки в города и крупные помещичьи хозяйства. Условия их труда и быта были ужасающими и способствовавали возникновению и широкому распространению инфекционных и других заболеваний. Вот почему земские санитарные врачи постоянно проводили многочисленные исследования состояния здоровья сельского населения и причин, смертности в связи с условиями их труда и быта (М.С. Уваров, Н.И. Тезяков, П.Ф.Кудрявцев, Д.Н. Жбанков).

Итак, характерными чертами земской медицины были: общественный xapaктер, профилактическое направление, коллегиальность управления, бесплат­ность и рациональность медицинской помощи, ее доступность для населения Сложившийся в первые годы земской медицины тип земского врача сочетал в себе лучшие традиции российской общественной медицины. Земский врач стал «основной фигурой» медицины в России, отметил на Первом Пироговском съезде Н. В. Склифософский.

Пироговское общество («Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова») и Пироговские съезды уделяли большое внимание развитию обществен­ной медицины в России. Они стали методическим центром и трибуной земской медицины. Всего за 1885—1919 гг. состоялось 16 Пироговских съездов. Любой врач мог принять в них участие. Это был самый представительный медицинский форум России, в котором участвовали тысячи врачей. Для приехавших из провинции открывались двери всех лечебниц и санитарных учреждений горо­дов, где проходили съезды. Участники свободно обменивались мнениями, де­лились опытом, повышая свой профессиональный уровень. В промежутках между съездами действовало Правление Общества. С 1895 г. Пироговское общество выпускало «Журнал Общества русских врачей в память Н. И. Пирогова» (по­зднее «Общественный врач»). Кроме того, постоянно проводились съезды земских врачей. С 1871 по 1899 г. было проведено 215 таких съездов.

Опыт земской медицины явился одним из величайших достижений россий­ской общественной медицины. Он остается примером при разработке систем и программ здравоохранения как в нашей стране, так и за рубежом. Врачебный участок — единица организации медицинской помощи населению — был ре­комендован в 1934 г. Гигиенической комиссией Лиги Наций для использова­ния в системах здравоохранения стран мира.

Наряду с земской медициной во второй половине XIX в. в России суще­ствовали и другие формы медицинской помощи: городская, фабрично-завод­ская, военная, морская, медицина путей сообщения, страховая, тюремная и др. Функционировали они разобщенно. Единого органа управления медико-санитарным делом страны не существовало до 1918 г.

Терминологически понятие «общественная медицина» сформировалось в Рос­сии в 1870-е гг. и было введено профессором Казанского университета Александром Васильевичем Петровым (1837—1885 гг.). В отличие от лечебной медици­ны, занимающейся изучением и лечением болезней отдельного организма, под общественной медициной понимали медицинскую деятельность, связанную с изучением вызывающих болезни условий и определением путей совершенство­вания здоровья населения. Содержание этого понятия подробно обсуждалось на Секции общественной медицины II Пироговского съезда врачей (1887 г.). В ито­ге дискуссии понятие «общественная медицина» объединило основы земской и городской медицины и санитарии, санитарную статистику, изучение факторов, влияющих на здоровье населения, и способов профилактики заболеваний. Одной из важнейших задач общественной медицины того времени стало обеспече­ние населения общедоступной медицинской помощью.

Начало истории общественой медицины как самостоятельной дисциплины положили первые десятилетия XX века. Сначала в Германии, а затем в других странах сформировалась дисциплина, названная социальной гигиеной.

В самом начале XX века молодой врач Альфред Гротьян с 1903 г. стал издавать журнал по социальной гигиене, в 1905 г. основал в Берлине научное общество по социальной гигиене и медицинской статистике, а в 1912 г. добился доцентуры и в 1920 г. — учреждения кафедры социальной гигиены в Берлинском университете.

Так началась история предмета и науки социальной гигиены, получившей самостоятельность и вставшей в ряд других медицинских дисциплин.

Вслед за кафедрой А. Гротьяна стали создаваться аналогичные подразделения в Германии и других странах. Их руководители А. Фишер, С. Нейман, Ф. Принцинг, Э. Ресле и др., а также их предшественники и последователи, занимающиеся проблемами общественного здоровья и медицинской статистики (У. Фарр, Дж. Прингль, А. Телески, Б. Хайес и др.), вышли за пределы существовавших направлений: гигиены, микробиологии, бактериологии, профессиональной медицины, других дисциплин и сосредоточили свое внимание на социальных условиях и факторах, определяющих здоровье населения, на разработке предло­жений и требований по государственной охране здоровья населения, прежде всего, трудящихся, по осуществлению социальной, государственной политики, включая эффективное медицинское (санитарное) законодательство, страхование здоровья, социальное обеспечение. Они встали на путь реформ не только самой гигиены с ее техническим, экспериментально-физиологическим, санитарным направлением, но и всего дела охраны здоровья населения, организации медицинской помощи. Нельзя отрицать прогрессивное значение основателей социальной гигиены за рубежом, тем более что эта направленность сохраняется до сих пор. Его современные представители, такие как Р. Занд, У. Уинслоу, А. Паризо, Л. Поппер, К. Канапериа, а также создатели и последователи но­вейших школ социальной гигиены Р. Дюбо, К. Эванг, П. Делор, X. Дон, Т. Персон, Э. Френдсон, Д. Механик, Л. Бернар, М. Кандау, X. Ма и др. продолжали линию по выявлению социальной обусловленности общественного здоровья, разделяли позиции реформ охраны здоровья населения, примата государственной, правительственной медицины. В их трудах, учебных курсах, выступлениях и материалах национальных и международных медицинских организаций содержатся заслуживающие серьезного внимания наблюдения, обобщения, исследования общественного здоровья и социальной патологии с применением эффективных социологических, статистических, психологических, экономических и других методов.

4. Контрольные вопросы:

1. Расскажите о становлении общественной медицины.

2. Как происходило зарождение демографической статистики.

3. Письмо М.В.Ломоносова «О размножении и сохранении российского народа». С какой целью оно было написано?

4. Расскажите о начале санитарной организации и санитарной статистики в России.

5. Расскажите о этапах становления профессиональной патологии.

6. Расскажите о развитии земской медицины в России.

7. Расскажите об особенностях работы земских врачей.

8. Ф.Ф. Эрисман и его заслуги в истории российской медицины.

9. Пироговские съезды, их значение для отечественной медицины.

10. Становление социальной гигиены.

5. Тестовые задания:

01. Английский ученый, основоположник санитарной статистики:

1) Томас Сиденгам

2) Джон Граунт

3) Эдвард Дженнер

4) Джон Саймон

02. Государство, в котором впервые в мире был принят закон об общественном здоровье

1) Германия

2) Франция

3) Англия

4) Россия

03.Сподвижник Петра I, составивший первый в России вопросник для изучения «повальных болезней»

1) В. Татищев

2) И. Шувалов

3) Н. Репнин

4) А. Шереметьев

04. Основатель первой в мире кафедры социальной гигиены

1) Н.А. Семашко

2) Дж. Граунт

3) А. Гротьян

4) Ф. Принцинг

05. Первоначальное название демографической статистики:

1) ревизские сказки

2) политическая арифметика

3) демографическая арифметика

4) социальная гигиена

06. Территория, которую обслуживал один земский врач называлась

1) земство

2) уезд

3) участок

4) район

07. Главная задача общественной медицины, сформулированная Пироговскими съездами в конце ХIХ века:

1) финансирование противоэпидемических мероприятий

2) обеспечение населения общедоступной медицинской помощью

3) контроль за деятельностью земских врачей

4) создание органов управления медицинским делом

08. Врач, современник Парацельса, впервые предложивший способы предотвращения профессиональных заболеваний рудокопов:

1) Г. Агрикола

2) А.Везалий

3) У. Гарвей

4) Б. Рамаццини

09. Первым земским санитарным врачом в России был:

1) Ф.Ф. Эрисман

2) И.И. Молессон

3) Е.А. Осипов

4) А.В. Петров

10. Московским Земством для организации массовой профилактики натуральной оспы были созданы

1) оспенные дома

2) оспенные телятники

3) карантины

4) изоляторы

11. Первая работа в области демографической статистики, выполненная Дж. Граунтом в 1662 г. заключалась в

1) анализе продолжительности жизни населения

2) анализе результатов переписи населения

3) анализе таблиц смертности

4) анализе рождаемости

12. Медицинский департамент в России с 1803 г. находился в ведении

1) министерства здравоохранения

2) министерства общественного призрения

3) министерства иностранных дел

4) министерства внутренних дел

13. Должность руководителя Медицинской коллегии, созданной Петром I называлась:

1) президент

2) архиатр

3) министр

4) председатель

14. Органы государственной поддержки социально-незащищенных слоев населения, открытые в каждой губернии по решению Екатерины II:

1) приказы общественного призрения

2) медицинские коллегии

3) приказы социальной защиты

4) приказы общественного здоровья

15. Земство - это:

1) административно-территориальная единица

2) орган самоуправления в сельской местности

3) орган управления медицинским делом в сельской местности

4) форма организации медицинского обслуживания сельского населения

16. Австрийский врач XVIII века, ректор Санкт-Петербургской медико-хирургической академии, автор труда «Система всеобщей медицинской полиции»:

1) Дж. Прингль

2) М. Петтенкофер

3) Й.П. Франк

4) Ф. Принцинг

17. Факторы,с которыми С.Г. Зыбелин связывал высокую смертность в России:

1) социально-экономические

2) экологические

3) политические

4) климатическими

18. На одного земского врача населения на участке, в среднем, приходилось

1) 2-3 тыс. человек

2) 5-10 тыс. человек

3) 10-15 тыс. человек

4) около 25 тыс. человек

19. Санитарная статистика в России появилась во время правления

1) Петра I

2) Александра II

3) Екатерины II

4) Александра I

20. Основатель первой русской гигиенической школы

1) Архангельский Г.И.

2) Доброславин А.П.

3) Эрисман Ф.Ф.

4) Шмелев М.М.

Поиск по сайту: