ЗАНЯТИЕ 11

Монография А.Г.Волкова "ЛОБНЫЕ ПАЗУХИ" является итогом многолетней клинической практики и научных исследований. Проблема диагностики и лечения заболеваний лобных пазух (ЛП) представлена в монографии всесторонне: описаны особенности онто- и филогенеза лобных пазух с необычной точки зрения, их клиническая анатомия, физиология и патофизиология, детально исследованы клинические проявления различных заболеваний, подробнейшим образом описано их лечение. В каждом разделе представлены новые оригинальные данные и выводы, опирающиеся на собственные исследования. В монографии обобщено и критически проанализировано огромное количество разрозненных работ, посвященных рассматриваемой проблеме.

Глава 1. Анатомо-физиологическая характеристика лобных пазух отражает сведения, необходимые для клинициста и оториноларинголога. Наряду с общеизвестными положениями, приведены интересные клинические находки, подтверждающие наличия прямого сообщения между полостями лобной и верхнечелюстной пазух.

Глава 2 посвящена онтогенезу лобных пазух. Материалом исследования послужили 900 рентгенограмм детей и подростков в возрасте от 1 до 15 лет. Применение корреляционного анализа для создания математических моделей лобно-решетчатых структур позволило проследить за возрастными закономерностями, латеральной и половой асинхронией развития лобных пазух, определить критические периоды в жизни ребенка (4,10,12 лет), когда лобные пазухи наиболее уязвимы для воспалительных процессов. Выявленная половая асинхрония объясняет большую частоту воспалительных заболеваний лобных пазух у мальчиков и более частые отклонения в нормальном развитии лобных пазух у лиц мужского пола в зрелом возрасте.

Несомненный интерес представляет экспериментальное исследование по сопоставлению истинного объёма лобных пазух, определённого по их слепкам, с вычисленными по цифровым параметрам рентгенограмм. Рассчитанные по формулам значения объёма лобных пазух совпадали с фактическими.

В главе 3 обобщены достижения последних десятилетий в области физиологии и патофизиологии околоносовых пазух. Рассматриваются вопросы аэродинамики в полости носа, роль мукоцилиарного транспорта, защитная, кондиционирующая и другие функции околоносовых пазух.

4 глава посвящена клинике фронтитов. Этот раздел основан на большом практическом опыте автора и поэтому изложен особенно полно. Ценность представляют вопросы клинической диагностики, детальный анализ локального болевого симптома, его значение для дифференциальной диагностики, выбора лечебной тактики, прогноза заболевания.

В главе 5 описаны методы диагностики заболеваний лобных пазух и их осложнений. Подчёркнута и обоснована роль рентгеновского исследования ЛП в проекции по Welin, которая дополняет переднюю полуаксиальную проекцию и позволяет чётко сопоставить топографо-анатомические взаимоотношения стенок ЛП и наличие в её просвете экссудата.

Главы 6 и 7 посвящены лечению воспалительных заболеваний лобных пазух. Автором получено ряд патентов на новые конструктивные решения устройств для трепанопункции и стационарного дренирования ЛП, ранорасширитель, различные способы консервативного и хирургического лечения заболеваний лобной пазухи. Суть этих изобретений подробно изложена в монографии.

Выполнив более 2000 трепанопункций ЛП, автор обосновал показания и противопоказания для данного вида вмешательства, определил оптимальные приёмы анатомо-топографической разметки лобной области для уменьшения риска возникновения осложнений. Анализ огромного клинического материала позволяет утверждать, что трепанопункция ЛП, выполняемая оригинальными инструментами, является эффективным, щадящим методом лечения неосложнённого фронтита.

Описание авторского способа формирования лобно-носового соустья комбинированной дренажной трубкой с лиофилизированной артерией занимает достойное место в подробном аналитическом разборе разнообразных хирургических вмешательств. Ещё одно приоритетное исследование автора - лечение хронического остеомиелита стенок лобных пазух. Это достаточно редкое заболевание, описание его в литературе почти всегда базируются на небольшом числе наблюдений. Собственный опыт автора основан на лечении 25 больных с хроническим диффузным остеомиелитом стенок лобных пазух, 20 из которых ранее подвергались различным хирургическим вмешательствам с экстраназальным подходом от 2 до 6 раз, неудачными попытками формирования воздухоносных пазух, и рецидивами заболевания в сроки от 2 месяцев до 1 года.

Автор разработал комплекс лечебных мероприятий, позволивший достичь выздоровления в 100% случаев. С целью сокращения сроков лечения разработан двухэтапный способ вмешательства:

I - этап - открытое ведение раны до достижения равномерного покрытия грануляционной тканью стенок пазух;

II - этап - хирургическая облитерация сформировавшейся полости жировым аутотрансплантатом с наложением вторичного шва на рану лобной области.

Для ликвидации косметических дефектов лица, формирующихся после многократных вмешательств по поводу хронического остеомиелита лобной кости, разработаны и описаны новые способы пластики дефектов кожи лица в условиях рубцового изменения мягких тканей.

Глава 8 представляет актуальные вопросы диагностики и лечения переломов стенок лобных пазух. Автор считает, что при закрытых и открытых переломах стенок лобных пазух требуется хирургическая ревизия, основными этапами которой являются:

1. небольшой разрез мягких тканей, соответствующий размеру и локализации перелома;

2. скрепление костных обломков больших размеров между собой и с неповрежденными участками лицевого скелета;

3. эндоназальное расширение лобно-носового канала и введение через него в просвет пазухи трубчатого дренажа;

При необходимости дефект костных стенок ЛП замещается фрагментом деминерализованной костной ткани.

В главе 9, посвященной опухолям ЛП, подробно описана авторская модификация хирургического лечения остеом лобных пазух.

В 10 главе описаны особенности диагностики и лечения заболеваний ЛП и их осложнений у детей.

Монография - основательная, содержательная книга на актуальную тему, она несомненно поможет в работе практическим врачам, научным работникам, всем, кто занимается диагностикой и лечением параназальных синуитов.

Рецензию на монографию можно прочитать в журнале <Российская ринология.- 2001.- № 1.- С.42.

Монография С.Л.Трофименко в соавторстве с профессором А.Г.Волковым < Аллергические заболевания носа и околоносовых пазух> является фундаментальным трудом, обобщающим клинический и научный опыт работы по изучению представленной патологии на базе клиники оториноларингологии Ростовского Государственного медицинского университета.

В главе I рассматриваются иммунологические механизмы аллергического воспаления вообще и конкретные особенности механизмов атопической и инфекционно-зависимой форм аллергического ринита. Последние достижения иммунологии позволяют рассматривать аллергическое воспаление слизистой оболочки носа как иммунопатологическое состояние, протекающее с участием и взаимодействием практически всех иммунокомпетентных клеток и цитокинов. Автором приведена собственная модификация развёрнутой схемы механизмов развития ранней и поздней фаз аллергического ринита немедленного типа. Указывается, что в механизмах развития и клинических проявлениях инфекционно-зависимой формы аллергического риносинуита и, особенно, полипозно-аллергического риносинуита принимают участие не один, а несколько типов гиперчувствительности.

В главе II приводится подробная характеристика этиологических факторов и клинических проявлений поллиноза и круглогодичного аллергического ринита (атопической формы). Представлены интересные собственные данные по динамике пыльцевых аллергенов, ответственных за развитие летне-осеннего поллиноза в г. Ростове-на-Дону, на основании анализа данных специфического аллергологического обследования 732 больных за последние 15 лет. Эти данные свидетельствуют об изменении спектра пыльцевой сенсибилизации в г. Ростове-на-Дону со значительным возрастанием этиологической роли пыльцы амброзии и циклахены.

Указывается на значение аллергенов домашней пыли, насекомых, эпидермальных аллергенов в развитии круглогодичного аллергического ринита.

Приводятся собственные материалы клинической характеристики 230 больных круглогодичным аллергическим ринитом.

Глава III посвящена методам диагностики атопических форм ринита. Сообщается о значении аллергологического анамнеза, специфического аллергологического обследования, включающего кожные пробы, провокационные назальные тесты и лабораторные методы специфической диагностики in vitro. Подчёркивается, что только совокупность этих тестов определяет достоверную этиологическую диагностику. Последний раздел этой главы посвящён собственным данным специфического обследования 230 больных круглогодичным аллергическим ринитом.

В главе IV автор отстаивает свою точку зрения на правомерность и необходимость выделения в самостоятельную форму так называемого инфекционно-зависимого аллергического риносинуита в классификационной схеме аллергических ринитов. Приводятся сведения о развитии вторичной аутосенсибилизации, иммунокомплексных изменений, развившихся на фоне иммунного дефицита в слизистой оболочке носа, приводящих к продуктивному завершению в виде полипов носа и околоносовых пазух.

Высказывается мнение о несовершенстве классических методов специфического аллергологического обследования в связи с отсутствием унифицированных бактериальных (грибковых, вирусных) аллергенов и сложностью механизмов инфекционно-зависимого аллергического процесса.

Приведены собственные данные обследования 110 больных хроническим полипозно-аллергическим риносинуитом. На основании иммунологических и гистоморфологических исследований подтверждены сложные патогенетические механизмы формирования полипов носа с участием различных типов аллергических реакций и активации широкого спектра иммунокомпетентных клеток.

В главе V описаны основные принципы лечения аллергических заболеваний носа. Дана характеристика различных способов специфической иммунной терапии аллергенами, подробно представлены преимущества и недостатки различных поколений фармакологических препаратов. Обосновывается необходимость иммунной терапии при инфекционно-зависимой форме аллергических риносинуитов. Представлена собственная схема по ведению больных хроническим полипозно-аллергическим риносинуитом.

Глава VI посвящена аспирин-индуцированным полипам носа как симптому псевдоаллергического заболевания, известного под названием <аспириновой болезни>, <астматической триады>, обусловленного нарушением метаболизма арахидоновой кислоты. Обосновывается патогенетическая терапия заболевания с использованием топических кортикостероидов и системных антилейкотриеновых препаратов.

В главе VII обобщены достижения последних десятилетий по хирургическому лечению полипов носа и околоносовых пазух. Отдаётся предпочтение эндоскопической хирургии и лазерной полипотомиии носа.

Издание рассчитано на оториноларингологов, аллергологов и студентов высших медицинских учебных заведений.

Носовые кровотечения. Монография написана коллективом авторов - представителей Ростовской школы отоларингологов, что исторически традиционно. Проблема терапии носовых кровотечений весьма актуальна. Поэтому появление по сути дела первого в нашей стране обобщенного труда по вопросам патогенеза, диагностики и лечения носовых кровотечений следует считать своевременным. В книге отражены результаты многолетней работы кафедры и клиники болезней уха, горла и носа Ростовского государственного медицинского университета.

Монография изложена на 271 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения и указателя литературы, хорошо иллюстрирована фотографиями, таблицами, схемами, содержит 47 рисунков.

Книга предназначена для оториноларингологов, практикующих семейных врачей, а также терапевтов, гематологов и студентов медицинских вузов, что определяет, в конечном итоге, ее прикладное значение.

В введении обосновывается актуальность исследований носовых кровотечений. При чем, выделяется многопрофильность проблемы, тенденция к учащению распространенности в индустриально развитых центрах, возможность рецидивов. Исторический экскурс выявляет недостаточно полное представление о механизмах возникновения носовых кровотечений. Таким образом, основной задачей исследования авторов становится изучение патогенеза носовых кровотечений и их рецидивов, обусловленных гипертонической болезнью, а также разработка адекватной патогенетической терапии данной патологии.

1 глава посвящена нормальной и патологической анатомии сосудистой системы полости носа. Приведено подробное описание клинической анатомии сосудистой системы полости носа, уделено внимание последним данным о строении капиллярного русла, пещеристых венозных сплетений, возрастных изменениях сосудистой стенки, секреторной и сосудистой иннервации слизистой оболочки полости носа. Известные патологические морфологические изменения четко определены. Это - варикозные сосуды, сеть мелких сосудов, одиночные и множественные телеангиомы, аномальные сосуды, сухой передний и атрофический ринит. Особый интерес представляют собственные морфологические исследования слизистой оболочки носа, полученные путем светооптичесих и ультраструктурных исследований биоптатов мукоперихондия практически здоровых людей и больных с носовыми кровотечениями. Ценным является факт обнаружения признаков синдрома локализованного внутрисосудистого свертывания во всех случаях рецидивирующих кровотечений, независимо от этиологии, что свидетельствует об универсальном характере этого патогенетического фактора. Кроме того, выявленные у больных признаки папилломавирусной инфекции, морфологически представленные очаговой гипертрофией эпителия с наличием койлоцитов, паракератозом, сосудисто-эпителиальными розетками, некротическими изменениями сосудов, позволяют авторам сделать вывод об универсальных предпосылках к возникновению носовых кровотечений.

2 глава содержит данные о гемодинамике слизистой оболочки полости носа у больных с носовыми кровотечениями с учетом механизмов ее регуляции, показана целесообразность комплексного биохимического обследования. Недостаточность коагуляционных и вазоконстрикторных механизмов регуляции сосудистого тонуса, изменений калликреин-кининовой системы и изменений в уровне перекисного окисления липидов формирует убеждение о необходимости дифференцированного подхода к коррекции этих нарушений. Реоринография, выполненная у больных носовыми кровотечениями, в сочетании с реоэнцефалографией, отражает функциональные особенности сосудистой системы полости носа: увеличение кровенаполнения сосудов слизистой оболочки носа, первичный спазм сосудов, артериовенозная дисциркуляция, которые независимо от этиологии заболевания предрасполагают к развитию носовых кровотечений.

3 глава - авторская теория патогенеза носовых кровотечений. Она учитывает выявленные изменения на клеточном (перекисное окисление липидов, ультраструктурные исследования), тканевом (морфологические исследования), органном (реография) и организменном уровнях (оценка вегетативной регуляции сосудистого тонуса). Для рецидивов носовых кровотечений универсальным механизмом является синдром локализованного внутрисосудистого свертывания крови. Важным фактором является папилломавирусная инфекция, приводящая к появлению атипичных сосудов, имеющих дефектную структуру, повреждение эндотелия которых и запускает внутрисосудистое микросвертывание крови. Биохимические нарушения, приводящие к нарушению целостности клеточных мембран и некротическим изменениям слизистой оболочки полости носа предрасполагают к возникновению рецидивирующих носовых кровотечений. У таких больных синдром локализованного внутрисосудистого свертывания развивается параллельно с возникновением биохимических признаков хронического субкомпенсированного ДВС-синдрома. Представление авторов о патогенезе носовых, особенно рецидивирующих кровотечений, в некоторой степени меняет общепринятое мнение, в значительной мере дополняет существующие патоморфологические данные и может претендовать на новое направление в комплексном решении проблемы.

4 глава - классификация носовых кровотечений. В ней в клиническом аспекте рассматриваются используемые в настоящее время классификации и предлагается собственная, отвечающая главному требованию - быть основой диагностики, что подразумевает определенную стратегию и тактику лечения. Без детализации и конкретных объяснений отдельных пунктов предлагаемой классификации (локальные проявления в полости носа, геморрагические диатезы, наследственные и приобретенных коагулопатий, нарушения тромбоцитарного гемостаза) невозможно перейти к следующей важной теме - диагностике носовых кровотечений.

5 глава дает практикующему отоларингологу четкую схему последовательных мыслей и мероприятий для остановки носового кровотечения. Ссылаясь на современные литературные данные, авторы предлагают в первую очередь определить источник кровотечения, исследовать систему гемостаза больного, выявить степень тяжести кровопотери, используя существующие классификации. Наиболее, на наш взгляд, ценным приобретением данного раздела исследований, является способ прогнозирования рецидивов носовых кровотечений по оценке параметров вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Величина вегетативного индекса (индекса Кердо) и характер его изменений при ортостатической пробе, оказывается, может с достаточной степенью точности сигнализировать о возможности развития рецидива кровотечения. Ссылка на подтверждение эффективности способа патентом РФ доказывает весомый вклад исследователей в практическое здравоохранение.

Глава 6 о лечении носовых кровотечений привлекает данные литературных источников для анализа и сопоставления с новыми, предлагаемыми авторами. Обращает на себя внимание устройство для остановки кровотечения, позволяющее обнаружить его источник и произвести гемостаз одномоментно - это вакуумный аспиратор и активный электрод для монополярной коагуляции, совмещенный в одной конструкции (патент РФ). Внедрение устройства в работу клиники ЛОР болезней - доказательство его полезных качеств. Хирургическое лечение носовых кровотечений (чаще из задних отделов полости носа) на современном этапе развития оториноларингологии невозможно без использования микроскопической и эндоскопической техники. Отрадно, что в главе, заинтересующей, в основном, ринохирургов, работающих в стационарах, авторы предлагают практическое решение вопросов, разбирают отдельные ошибки и неудачные попытки остановки кровотечений, описывают технику перевязки и эмболизации сосудов, апеллируя к анатомо-топографическим критериям. Медикаментозное лечение носовых кровотечений - это прекрасный пример комплексного подхода к проблеме, схемы гипотензивной, гемостатической, заместительной терапии с учетом этиологии, включающие диетотерапию и нетрадиционные методы лечения, подарок начинающим оториноларингологам, хирургам и терапевтам.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ авторы подытоживают результаты фундаментальных исследований, нашедшие отражение в методических рекомендациях под редакцией профессора А.Г. Волкова.

Настоящая монография - существенный вклад в науку и практическое здравоохранение России.

ЗАНЯТИЕ 11

УСПЕХИ И ПРОБЛЕМЫ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

Поиск по сайту: