Классификация неврозов

За всю историю учения о неврозах существовало множество классификационных делений неврозов как результат отсутствия единого взгляда на их этиологию и патогенез. В основе классификаций лежали различные признаки: этиологический (вина, агрессия, фрустрация и др.), информационный; по специфике социальной ситуации (неврозы руководящих кадров, неврозы актёров, военные неврозы, окопные неврозы и т.д.); по конституции – атлетические неврозы и др. Была попытка разделить неврозы при преобладании ситуационных или конституционных факторов. Кроме того, выделяют сексуальный неврозпо Фрейду, невроз адлерианского типа, мистический неврозпо Юнгу и др.

В историческом плане интересен подход В.Н. Мясищева, который рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический, которые легли в основу основных видов неврозов: истерического, невроза навязчивых состояний и неврастении. Также он отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития.

Для формирования более целостной картины невротических расстройств остановимся подробнее на основных формах неврозов, которые были основаны на классификации В.Н.Мясищева (напомним, что в Международной классификации болезней 10 пересмотра уже не только не встречаются данные формы неврозов, но исключен и сам термин «невроз»).

5.1. Истерический невроз (в МКБ-10 диссоциативные расстройства F44) - невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами и характеризующийся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных болезней, поэтому Ж. Шарко назвал её «великой симулянткой».

К истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональных реакций, впечатлительностью и живостью. Истерические расстройства чаще возникают у женщин. Существуют следующие психодинамические закономерности истерии: личностный конфликт, первичная выгода (дезадаптивная анестезия конфликта) и вторичная (социальная) выгода от болезни.

При истерическом неврозе наблюдаются 4 основные группы симптомов: вегетативные, двигательные, сенсорные и аффективные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания, однако не имеют в своей основе органического поражения ЦНС и носят функциональный характер.

Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошнотой, рвотой, в виде спазмов в желудке и т.д. У больных наблюдаются спазмы глотки, затрудняющие прием пищи, спазмы пищевода — частая причина «истерического комка». который нередко сочетается с отвращением к пище; тошнота и рвота; спастические запоры; различные спазмы и тики; спазмы уретры и мочевого пузыря нередко нарушающие мочеиспускание; явления вагинизма.

Двигательные расстройства обычно наблюдаются в виде гиперкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивание), контрактур и симптомов выпадения движений – акинезий (парезы и параличи). Гиперкинезы носят характер тиков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей, блефароспазма, хореоформных движений и подёргиваний.

Истерические параличи могут иметь характер моно-, геми- и параплегий и напоминать в одних случаях центральные спастические, в других – вялые периферические параличи. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо её часть, ограниченную суставом. Не обнаруживаются и патологические рефлексы или изменения сухожильных рефлексов при истерических параличах.

Истерические спазмы представлены в клинике одно- или двусторонним блефароспазмом; многообразными нарушениями фонации (афонии, прерывистость голоса); иногда нарушением речи (заикания, «спотыкание», «мычание»; реже мутизм — элективный или тотальный). В этих случаях нередко наблюдается богатство сопутствующей выразительной мимики и пантомимики («болтун жестами» по Буассару).

Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности (анестезии, гипер - и гипестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела. Распределение этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение. При этом часто наблюдается демонстративное отсутствие беспокойства в связи со случившимся; несмотря на то, что длительность зрительных нарушений иногда бывает значительной.

Истерические алгии (боли) могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, суставах, конечностях, сердце, языке, в области живота). Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств: глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения (тоннельное зрение), истерическая скотома.

Истерический припадок в современных проявлениях истерического невроза чаще напоминает гипертонический криз, сердечный приступ или какой – либо другой вегетососудистый пароксизм, возникающий в связи с травмирующей ситуацией. «Большая атака» по Шарко (когда в структуре припадков доминируют генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением или сужением сознания) в настоящее время практически не встречается, однако может представлять интерес в историческом плане. «Большая атака» имеет четыре периода.

I период - продром припадка: изменения настроения, нарушение самочувствия, состояние дискомфорта, повышенная раздражительность, элективный или тотальный мутизм, за которым следует истерическая аура (боли в животе, комок в горле, звон в ушах, усиленная пульсация в висках, потемнение в глазах).

II (судорожный) период: слагается из тонической фазы (сужения сознания, общая скованность, голова запрокинута назад), клонической фазы (быстрое беспорядочное сокращение различных мышц, сменяющееся общими вздрагиваниями) и терминальной фазы или фазы мышечного расширения (плотно закрытые веки, порывистое дыхание, гиперсаливация).

III период - больших движений или «страстных поз» (большие, быстрые размашистые движения распространяющиеся на все части тела). В этом периоде больной как бы приходит в состояние прояснения сознания, но затем в его движениях появляется «изображение» жестоких, либо эротических «игр» и «сцен». Выкрикивает слова и фразы, сопутствующие периоду «страстных поз», которые отражают охватывающие в это время пациента фиксированные идеи. Явления эти повторяются до 15—20 раз. После чего развивается заключительный (IV) период припадка (постепенное восстановление ясности сознания, резидуальные контрактуры, которые обычно быстро редуцируются в яркие, образные зрительные мнимовосприятия).

Вместо истерические «больших атак» в наше время встречаются рудиментарные и атипичные формы приступов:

1. Истерический судорожный приступ без сужения сознания, продолжительностью до нескольких минут; по выходе из приступа — состояние расслабленности, утомляемости.

2. Истерический приступ психомоторного возбуждения — состояние «тотальной трясучки» с явлениями «страстных поз».

3. Истерический приступ у детей и подростков («трясучка» в новой, неожиданной ситуации).

4. Истерический приступ в виде «ступора» (каталепсия, иногда синкопальные кризы — обморочные состояния).

Истерические малые полиморфные приступы: приступ икоты, качания, вращения, тремора, неудержимого смеха, плача, тиков, вздрагивания и др. В отличие от эпилептического припадка истерический возникает только при свидетелях, сознание не утрачивается полностью и больной падает, не получая повреждений и сохраняя способность воспринимать и оценивать происходящее вокруг. В связи с этим, чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем дольше он может продолжаться.

Аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчёркивают исключительность своих страданий, говорят об «ужасных», «непереносимых» болях, «сотрясающем ознобе», подчёркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов и т.д., с другой – они как бы безразличны по отношению к «парализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или мутизмом.

Истерия может начаться в детстве, но чаще болезнь проявляется в 16 – 25 – летнем возрасте. Протекает она различно в зависимости от индивидуальных особенностей личности, у некоторых все симптомы проходят с наступлением периода зрелости, а у других сохраняются на долгие годы. Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усиливается, и постепенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении – элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эгоцентрическая оценка себя и своего состояния. У больных повышается чувствительность к внешним раздражителям, впечатлительность со склонностью к непосредственному реагированию на происходящие события.

5.2. Невроз навязчивых состояний

(в МКБ-10 обсессивно-компульсивное расстройство F42).

Для этого невроза характерно появление мыслей, воспоминаний, страхов, желаний, действий, нелепость и нереальность которых больные понимают, но избавиться, «отвязаться» от них не могут.

Невроз достаточно редкий – заболеваемость в населении составляет 0,05%. Пациенты часто скрывают свои болезненные проявления, обращаясь к психиатру лишь через 5 – 10 лет от начала расстройства (в действительности уровень заболеваемости может достигать 2 – 3 %).

Около трети пациентов заболевает в возрасте 10 – 15 лет, три четверти – в возрасте до 30 лет. У мужчин расстройство начинается раньше (6 – 15 лет), у женщин в более зрелом возрасте (20 – 29 лет).

Пациентов отличает более высокий, чем в населении в целом, уровень интеллекта.

Невроз навязчивых состояний развивается не только при наличии психастенических черт характера (неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость), но и у лиц с повышенной впечатлительностью и чрезмерной чувствительностью при склонности к задержке внешних проявлений своих эмоций, что приводит к постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах. Эти особенности личности являются обычно результатом неправильного воспитания в обстановке чрезмерной опёки, оберегания, запугивания, подавления самостоятельности и лишение собственной инициативы. Особое значение имеет предъявление противоречивых требований. Чаще подобное воспитание способствует формированию чувства неполноценности, противоречивых жизненных установок и приводит к отрыву их от жизни, формированию нереальных, далёких от действительности моральных принципов. Противоречивые внутренние тенденции, выражающиеся в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями, представляют собой типичную основу для возникновения невроза навязчивых состояний.

На первых этапах невроза возникают фобии, затем навязчивые компульсивные расстройства (типа контрастных влечений) и позднее – другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств.

В начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются. Выделяли 3 стадии в развитии фобического этапа невроза НС:

1 – возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией.

2 – фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией.

3 – возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации.

Типично для развития фобических расстройств и расширение ситуаций, вызывающих страх.

Из всего многообразия фобий в клиническую картину невроза навязчивых состояний чаще включаются следующие виды навязчивых страхов:

Кардиофобия – навязчивый страх за состояние своего сердца

Канцерофобия – н.с. заболевания раком

Танатофобия – н.с. смерти

Лиссофобия – н.с. сумасшествия

Оксифобия – н.с. острых предметов

Агорафобия – нав. боязнь открытых пространств, толпы

Клаустрофобия – нав. боязнь закрытых помещений

Гипсофобия – н.с. высоты

Мизофобия – н.с. загрязнения

Эрейтофобия – н.с. покраснения.

Если некоторые из фобий при неврозе навязчивых состояний мономорфны (мизофобия, эрейтофобия), то другие выступают в различных сочетаниях, причём первично возникшая фобия приводит к развитию в динамике невротического состояния вторичных, третичных и т.д. навязчивых страхов (кардиофобия обусловливает появление клаустрофобии, агорафобии).

Типичным клиническим проявлением невроза навязчивых состояний являются навязчивости (обсессии) и стереотипное компульсивное поведение. Выделяют 4 основные группы обсессивных расстройств.

1. Озабоченность возможным загрязнением (физиологическими выделениями, разносчиками заразы и грязью вообще), сопровождаемая избеганием соприкосновения с «опасными» объектами и многочасовым защитным мытьём рук, доходящим до стирания кожи (чаще у женщин). От фобии эти навязчивости отличаются тем, что появляются в отсутствие фобического стимула.

2. Навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверкой. Часто наблюдаются навязчивый счёт, повторения, повышенная тщательность, педантичность, стремление добиться в чём-то полноты, совершенства, симметричности и точности расположения предметов, накопление ненужных вещей.

3. Навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде живых зрительных образов. Обычно это представления о каком-то агрессивном или сексуальном акте по отношению к близким, на которые пациенты крайне болезненно реагируют. В навязчивые конструкции вторгается т.н. магическое мышление (например., представление о том, что какое-то малозначащее действие может повлечь за собой смерть кого-то из близких). В навязчивых раздумьях больные бесплодно углубляются в метафизические мудрствования.

4. Навязчивая медлительность, в которой сплав обсессивных и компульсивных компонентов является тяжким препятствием любой повседневной деятельности больного, растягивая на часы одевание, приём пищи, бритьё и т.д. (чаще у мужчин).

Одной из распространённых разновидностей навязчивых действий являются ритуалы – защитные действия. На начальном этапе болезни ритуалы носят характер прямой защиты, которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действий. Ритуалы здесь конкретны и обоснованы, и не носят символического характера.

5.3. Неврастения (нервная слабость, астенический невроз F48.0) - одна из наиболее распространенных форм невротических расстройств. Проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Началу этого невроза, как правило, предшествует психическая травма семейно-бытового, либо производственного характера и содержания. Преобладают жалобы на плохое самочувствие, слабость, утомляемость, слезливость, снижение работоспособности и общего тонуса, нарушение сна. Очень часто неврастении сопутствуют головные боли, а также неприятные ощущения в других органах, что иногда создает впечатление какого-либо соматического заболевания. Клиническая картина неврастении характеризуется вегетативными нарушениями (тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушение сна и аппетита, головные боли давящего или пульсирующего характера и т.д.), сенсомоторными расстройствами (повышение чувствительности к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов), аффективными нарушениями (эмоциональная инконтиненция, раздражительность, несдержанность, субъективное чувство постоянной усталости, легкая истощаемость со снижением общего тонуса, угнетенность, мрачный фон настроения, пессимистические настроения, угрюмость). При длительном течении неврастении появляются идеаторные расстройства, проявляющиеся в жалобах на затруднённое усвоение материала при обучении, невозможность сосредоточить внимание даже на непродолжительный срок.

В отечественной литературе выделяют гиперстеническую, промежуточную и гипостеническую формы неврастении. Они рассматриваются как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нарушение внимания. Во второй, промежуточной, стадии при появлении лабильности возбудительного процесса преобладает раздражительная слабость. При гипостенической неврастении ведущими являются снижение трудоспособности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонливость, угнетение инстинктивной сферы (пищевой, сексуальной), быстрая истощаемость при любой деятельности.

5.4. Депрессивный невроз (невротическая депрессия)

Невротическая депрессия – психогенно обусловленная лёгкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически-сенестопатическими явлениями.

Невротическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность. Им свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъективно значимые, неразрешимые и в значительной степени обусловленные преморбидными особенностями личности больных.

Психотравмирующие ситуации существуют долго, отрицательные эмоции, вызванные ими, подавляются. При подавлении эмоциональный разряд разрешается по вегетативным путям. У больных появляются вегетодистонические расстройства, колебания АД, сердцебиения или головокружения или дисфункции ЖКТ. С жалобами на эти нарушения больные обращаются к терапевту, получают симптоматическую терапию. После чего нарастает пониженное настроение, которое сами больные не связывают с психотравмирующей ситуацией.

Можно выделить 2 варианта ситуаций, приводящих к невротической депрессии: 1) во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения; 2) больной вынужден жить в ситуации эмоционального лишения (длительная разлука, отсутствие эмоционального контакта с близкими; взаимоотношения, которые надо скрывать, отсутствие эмоциональной отдушины в жизни).

Тоска обычно неглубокая, больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение активности. Нарушения сна (чаще затруднённое засыпание – больные не могут отрешиться от событий прошедшего дня или нарушения носят характер невроза ожидания). Более мучительны пробуждения среди ночи или рано утром, сопровождающиеся чувством тревоги и сердцебиением, однако «страха за сердце» и ипохондрической фиксации на неприятных ощущениях в сердце не возникает.

У большинства наблюдается «бегство в работу», особенно если психотравмирующая ситуация носит семейно-сексуальный характер. Только на работе такие больные чувствуют себя здоровыми. «Бегство в болезнь» встречается крайне редко. Нет тоскливой оценки будущего, больных не беспокоит мысль о бесперспективности ситуации и состояния. Не бывает ухудшения самочувствия в утренние часы. Больные становятся слезливыми по любому поводу. Именно слезливость часто приводит их к врачам.

При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появляется «болтливость», несвойственная для больных ранее (воспринимается как чужая, как проявление болезни).

Вопросы для самопроверки

7. Какие существуют признаки классификационного деления неврозов?

8. Какие виды неврозов выделяют в психодинамическом направлении?

9. Какие типы невротических конфликтов выделены В.Н. Мясищевым?

10. В чём разница между реактивной формой невроза и неврозом развития?

11. Дайте характеристику основным группам нарушений при истерическом неврозе.

12. Что собой представляет невроз навязчивых состояний?

13. Какие виды нарушений преобладают при неврастении?

14. Дайте характеристику невротической депрессии.

15. Какие виды неврозов выделяют в современной классификации?

Поиск по сайту: