Профилактика, лечение и психокоррекция неврозов

9.1. Профилактика неврозов

Учитывая большие трудности лечения невротических состояний и, тем более, невротических развитий, особое внимание должно быть уделено профилактике неврозов. Выделяют социальные, психологические и медицинские аспекты профилактики (Г.К. Ушаков).

К числу социальных мероприятий относят совершенствование подготовки врачей в области психогигиены и психопрофилактики, изучение условий, обеспечивающих психическое здоровье и способствующих возникновению неврозов, психогигиеническое воспитание населения.

Среди психологических аспектов ведущими являются упорядочение межличностных отношений, обеспечение групповой совместимости в семье и рабочем коллективе, научная организация труда, психологическая подготовка, обеспечивающая нейтрализацию и дезактуализацию стрессов.

Медицинские аспекты включают в себя оздоровление женщины, охрану беременности, квалифицированную медицинскую помощь и раннюю диагностику невротических нарушений. Вопросы широкой профилактики выходят за пределы клинической медицины и требуют соучастия психологов, педагогов, социологов, гигиенистов и т.д. Задачей профилактики является снижение числа неблагоприятных, стрессовых факторов, гармоничное воспитание личности, умение нейтрализовать возникающие психотравмирующие ситуации.

9.2. Общие принципы лечения неврозов

Наиболее оптимальным при лечении невротических состояний считается комплексный подход, предусматривающий сочетание немедикаментозных и медикаментозных способов воздействия. Принцип комплексного подхода требует высокой степени дифференциации лечебных воздействий, учитывающих показатели как клинического (форма, тип течения), так и физиологического, в том числе нейрохимического (особенности «почвы», реактивность) и психологического характера (особенности личности, специфика психотравмирующей ситуации и др.). Таким образом, при лечении неврозов применяются психотерапевтические, фармакологические и физические методы. Идеальным фактором является исключение психотравмирующей ситуации, т.к. оздоровление среды, в которой живёт больной, неотделимо от лечения и профилактики невроза.

Комплекс лечебных мероприятий включает общеукрепляющее лечение (витаминные препараты, ноотропные средства, биостимуляторы, режим питания, прогулки, физические упражнения, массаж, водные процедуры и др.), лекарственную терапию, которая при каждом неврозе имеет свои особенности, и обязательно психотерапию.

9.3. Психотерапия при неврозах

Наиболее распространенное представление о неврозах как психогенных расстройствах, в этиопатогенезе, возникновении, развитии и терапии которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое применение различных методов психотерапии. Само же содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются той концепцией, которой придерживается психотерапевт. Выбор психотерапевтического воздействия зависит также и от клинической формы невроза.

В отечественной литературе последнего периода наибольшее число работ посвящено лечению неврозов с позиций личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Основная цель психотерапии — изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, необходимой предпосылкой которой является осознание больным причинно-следственных зависимостей между особенностями его системы отношений и заболеванием. Это, в свою очередь, требует от психотерапевта глубокого и всестороннего изучения личности больного, эмоционального реагирования, знания индивидуального своеобразия его мотиваций, структуры и функционирования системы отношений и, следовательно, важнейшего звена этиопатогенетических механизмов возникновения и сохранения патологического состояния. Традиционно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейно-супружеской и групповой.

При психотерапии неврозов сохраняют свое значение и современные модели краткосрочной динамической (психоаналитической) психотерапии. Краткосрочные модели динамической психотерапии предполагают сфокусированное воздействие на зоны внутренних противоречий (интрапсихического конфликта) с применением принятых в психоаналитической практике основных элементов психотерапевтической работы: получение материала — выделение конфликтной зоны — обозначение — интерпретация (Урсано, Зоненберг, Лазар).

Другими активно использующимися методами при лечении невротических состояний являются когнитивная (Бек) и рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия (Эллис).

Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированной психотерапии, весьма результативны при лечении прежде всего обсессивно-фобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий. Методы угашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.

С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Она направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.

В последнее время при лечении неврозов отмечается смещение акцента с индивидуальной психотерапии неврозов к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный и поведенческий.

При неврозах используется широкий спектр методик групповой психотерапии: групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25-30 (большие группы) или 8-12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии для больных неврозами, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1-1,5 часа.

Рациональная психотерапия широко используется при лечении неврозов самостоятельно либо в сочетании с другими методами, а также с целью подготовки, например, к групповой психотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов используются авторитет врача, убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др. Стремятся изменить неадекватное отношение больного к своему заболеванию, разъяснить ему сущность невроза (Панков Д.В., 1985; Минутко В.Л., 2000, и др.).

В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, то есть направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики.

С помощью гипнотерапии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствительные расстройства и т. д.). При неврозах могут быть использованы различные виды гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия Рожнова; длительный гипноз-отдых Платонова. Могут быть использованы также фракционный гипноз, ступенчатый активный гипноз по Кречмеру и др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его стадиях — сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизме. Гипнотерапия при неврозах может проводиться в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе). Авторы, применяющие гипнотерапию, практически едины в том, что она наиболее показана при истерическом неврозе и в меньшей степени при неврастении и неврозе навязчивых состояний. Подчеркивая хорошо известную высокую лечебную эффективность гипнотерапии даже при длительных истерических конверсионных моносимптомах, следует указать, что при целевом, особенно рентном характере симптома, она чаще оказывается безрезультатной, ее эффективность целиком определяется установкой на излечение.

В последнее время гипнотерапия в ее классической форме дополнена эриксоновским гипнозом, большая эффективность которого подтверждена многочисленными исследованиями.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синдромы — при более высокой эффективности и случае преобладания симпатического тонуса, нарушения сна, особенно засыпания, состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии, в особенности при сочетании аутогенной тренировки с условно-рефлекторными методами, сексуальные нарушения и т. д.). В меньшей степени этот метод показан больным с выраженными астеническими, ипохондрическими, обсессивно-фобическими расстройствами и с истерическим неврозом. Хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки отмечены в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов неврозов).

При лечении больных неврозами получает распространение методика биологической обратной связи. Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточно противоречивы. При его использовании необходимо учитывать такие психологические факторы, как повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.

Внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени авторитетности врача. Если прямое внушение эффективно в большей степени при лечении истерических неврозов, то косвенное внушение может быть с успехом использовано и при других формах неврозов.

Метод наркопсихотерапи, разработанный М.Э. Телешевской, применяется с целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками (ходьба, поездки и т. д.), а также при других невротических нарушениях. Курс лечения может состоять из 10-20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопсихотерапевтическим методам при неврозах может использоваться метод применения газовой смеси кислород — закись азота. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси. Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариантов так называемой абреактивной психотерапии. При неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования являются лишь симптоматическими, так как, уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда не устраняют причин, которые вызвали невроз, и могут поддерживать его существование в дальнейшем.

Выше были указаны основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Разумеется, в лечении этой группы заболеваний в последние десятилетия используются и другие методы психотерапии — динамической, гуманистической, когнитивно-поведенческой направленности (психоаналитическая психотерапия, гештальт-терапия и др.); а также библиотерапия, арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия.. При психотерапии неврозов (как психогенных заболеваний) наряду с решением общих задач необходимо учитывать своеобразие их клинических проявлений, требующих индивидуализации лечения, предпочтительного использования при различных невротических формах и синдромах тех или иных методов психотерапии.

9.4. Психотерапия невротических расстройств у детей

Клиническая психотерапия неврозов у детей, несмотря на ряд общих
положений с психотерапией у взрослых, имеет свои особенности и представляет собой самостоятельную научную дисциплину. Ребенок нередко не осознает причин своего болезненного состояния, поэтому в психотерапии детей большее внимание, чем у взрослых, уделяется приемам отвлечения и переключения. Кроме того, психотерапия неврозов у детей и подростков включает диагностику взаимосвязанных невротических и личностных нарушений у всех членов семьи и соответствующую психотерапевтическую работу с больным ребенком и его непосредственным окружением.

Психотерапия детей и подростков условно подразделяется на семейную, индивидуальную и групповую, что составляет единый патогенетический комплекс, последовательность в котором определяется клиническими и личностными особенностями больных. При невротических реакциях может быть вполне достаточным короткий курс лечения, состоящий из элементов суггестивной, разъясняющей и игровой психотерапии, а также некоторых рекомендаций родителям. Психотерапия больных с хроническим течением невроза и неблагоприятными личностными изменениями, как правило, требует продолжительного, многомесячного лечения и использования всего комплекса психотерапевтического воздействия, начиная с семейной психотерапии. Коррекция неблагоприятно сложившихся семейных отношений представляет необходимое условие патогенетически обоснованной психотерапии. Особое значение это имеет в дошкольном возрасте, когда семья оказывает наибольшее влияние на формирование личности детей. Осознание родителями причин болезненного состояния ребенка, улучшение их психического состояния и перестройка внутрисемейных отношений ведут к устранению наиболее частого источника психической травматизации у детей, связанной с конфликтами в семье и неправильным воспитанием.

Психотерапия детей раннего возраста

Развитие психотерапевтической теории и практики логически подводит к необходимости перехода от аналитической переработки ранних инфантильных конфликтов и бихевиорального исправления архаического невротизирующего опыта у взрослых пациентов к их профилактике и своевременной лечебной коррекции у детей раннего возраста.

Разработка принципов и методик психотерапии детей первых лет жизни осуществляется в контексте бурно развивающихся за рубежом и делающих в нашей стране свои первые шаги «микропсихиатрии» и «микропсихологии». Среди концептуальных позиций современных исследований в области психолого-психотерапевтической помощи детям от 0 до 3 лет можно выделить следующие. Основной моделью изученияи воздействия для психотерапевтов остается диада «мать-дитя», хотя последнее время все больше внимания уделяется роли отца, возрастающей по мере взросления ребенка, а также взаимоотношениям активно социализирующегося малыша с прародителями, сибсами и другими значимыми лицами. Основной сферой исследования«систем индивидуального и семейного развития» является первичное формирование отношений и привязанностей ребенка как важной специфической задачи, имеющей значение для последующего эмоционального общения.

Основным способом получения фактологического материала оразных аспектах «нахождения вместе» для большинства исследователей служит аудиовизуальный анализ поведения и терапии, позволяющий фиксировать невербальные проявления потребностей ребенка, эмоциональной отзывчивости и сопротивления проблемным ситуациям, которые пробуждают и регулируют поддерживающее поведение опекуна, включают его интуитивное руководство развитием у ребенка функций общения и интеграции. В качестве основного оценочного критерияв работе с детьми раннего возраста используются формализованные шкалы и опросники, данные регулярных (ежемесячных) бесед с родителями, а также сравнительные наблюдения за контрольной (общеконсультативной) группой и группой «улучшения чувственной отзывчивости». Оценивается динамика детско-родительских взаимодействий во время купания, речевого и безречевого контакта, поведение ребенка в свободной игре, во время разлуки и воссоединения с опекуном, адекватность реакций последнего на плач и обращения ребенка.

В качестве мишеней специальной психотерапиидетей раннего возраста могут фигурировать те или иные конкретные симптомы нервно-психических расстройств сомато-вегетативно-инстинктивного уровня, являющиеся преимущественными для данного контингента (нарушения сна и цикла сон-бодрствование, расстройства питания, терморегуляции, запоры и отказ от дефекации, патологические привычные действия, стереотипное и автономное поведение и т.п.).

9.5. Фармакотерапия неврозов

Наряду с методами психотерапии в последнее время более широкое распространение при лечении неврозов получили фармакологические, в особенности, психотропные, средства. Как правило, в зависимости от формы невроза используют следующие группы препаратов: транквилизаторы, антидепрессанты, «мягкие» нейролептики, психостимуляторы, нейрометаболические средства, ноотропные и вегетотропные препараты, антиоксиданты.

В.Д. Менделевич и С.Л. Соловьёва (2002) предлагают разработанные ими и другими авторами рекомендации по психофармакотерапии невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств.

Поиск по сайту: