Психотерапия нарциссизма

Критики психотерапевтического подхода - вероятно, вдохновленные пуританством, которое Уайльд так жестоко осмеял - обвиняют психоанализ в снисходительности, говоря, что это роскошное занятие для тех, кто не нашел для себя ничего лучшего; другими словами, в том, что он скорее благоприятствует нарциссизму, нежели помогает его пре одолевать. Конечно, в некоторых случаях психотерапия может поощрять типично нарциссические аспекты психологической жизни: проявление к себе внимания, регрессию, чувство своего права на что-либо, нереалистичные надежды на то, что все ошибки прошлого могут быть исправлены при наличии достаточной любви и эмпатии со стороны психотерапевта. Тенденция, в ходе которой психотерапия превращается в "болезнь, являющуюся лечением", - это еще одна метаморфоза нарциссизма, зеркальное отражение осознанного использования Уайльдом нарциссизма в качестве художественно го приема для преодоления собственного нарциссизма. Более позитивную точку зрения отстаивал Карл Юнг, сравнивая западный и восточный пути личностного роста. Она состоит в том, что необходимо найти свое "Я", прежде чем обдумывать возможность выйти за его пределы: как говорится, пока не полюбишь себя, не сумеешь полю бить других.

Работать с нарциссическими пациентами сложно по многим причинам. Ниже приводятся три зарисовки, иллюстрирующие некоторые повседневные проблемы, возникающие перед психотерапевтом.

Зарисовка 1.

Билл, 40-летний адвокат, обратился в клинику после суицидальной попытки, едва не за кончившейся смертельным исходом. Он де лал очень успешную карьеру, но радость от успеха никогда не была продолжительной; суицидальные тенденции были результатом глубокого чувства неудовлетворенности своим браком и понимания того, что у него нет близкого контакта с женой. Это был типичный нарциссический кризис среднего возраста. Хороший спортсмен, любитель женщин и денег - Билл чувствовал, что его жизнь стала пуста и бессмысленна. Его направили к психоаналитику, но было время отпусков и никто не мог встретиться с ним в течение не скольких недель. Он был взбешен - полон нарциссического гнева. Какое психоаналитики имеют право отсутствовать, когда ему нужна помощь сейчас, а не через несколько недель? Раз они обращаются с ним таким образом, то пусть тогда ответственность за его самоубийство ляжет на них. Наблюдающий его психиатр снова обзвонил множество людей, потратив на это уйму времени, но все без толку. Билл продолжал настаивать на встрече. Почему психиатр сам не мог встретиться с Биллом? Но что должен был делать психиатр в этом случае? Согласие встретиться с Биллом, возможно, оказалось бы просто потворством его нарциссизму, и психиатр, став еще одной из побед Билла, сыграл бы на руку его эгоцентричной установке. Но отказавшись выполнить его требование, не подкрепил ли он глубинное ощущение Билла, что его не слышат, тем самым снова погружая его в отчужденную самодостаточность?

Зарисовка 2.

Кэролайн была одновременно сверхвнимательной и рассеянной. Она была приемной дочерью, у нее были две старших сестры, явно занимавшие позиции любимых дочерей. Ее мать оказалась прикованной к постели, когда Кэролайн было 13 лет, и с тех пор она должна была ухаживать за ней и удовлетворять сексуальные потребности отца. Между 30 и 50 годами у нее было несколько периодов тяжелого депрессивного состояния, и она в итоге прошла недельный курс поддерживающей психотерапии, которая позволила ей избежать госпитализации и внесла в ее жизнь некоторую стабильность. Завершение лечения оказалось затруднительным, поскольку она идеализировала терапевта и сам процесс терапии, и в качестве компромиссно го варианта было решено перейти к ежемесячным сеансам. Одной из характерных черт Кэролайн было запираться при возникновении чувства тревоги или отвергнутости; как-то раз она даже заперлась в багажнике своей машины, откуда ее спасли только с по мощью поискового полицейского вертолета. Естественно, подобные эпизоды, обычно менее эксцентричные, причиняли большое беспокойство ее мужу и детям, когда она исчезала и им приходилось немедленно бросаться искать ее до тех пор, пока ее не удавалось найти или пока она сама добровольно не по являлась. На одном сеансе она приводила пример подобного эпизода, подчеркивая, насколько бесчувственным был ее муж, когда наконец ее отыскал. После долгих лет поддерживающей терапии психотерапевтом овладела скука, сменившаяся утомлением и раздражением. Достаточно импульсивно он предположил, что, возможно, ее многострадальный муж был в ярости, и попросил ее подумать, что должен был чувствовать муж, когда она исчезала. Кэролайн побледнела, ее губы задрожали, она выглядела испуганной и злой, как если бы ей захотелось уйти. Следующие пять минут прошли в молчании. В конце концов она решила остаться, и сеанс завершился без инцидентов. В конце сеанса, оплачивая счет, она попросила у терапевта разрешения воспользоваться его авторучкой. Она отметила, что ручка очень красивая - и терапевт невольно предложил ей забрать ручку в качестве подарка.

Здесь мы видим, как часто злость "тонко кожей" нарциссической личности проецируется на окружающих; насколько трудным и опасным может быть противоборство, как важно удерживать терапевтическую власть, насколько часто происходит отказ от "отцовской фигуры" в пользу "материнского" сообщничества, и какое чувство вины может испытывать психотерапевт, работая с такими пациентами.

Зарисовка 3.

Питер, большую часть детства проведший в детдомах, представлял собой классический предельный случай рассеянного нарциссизма, ведя жизнь безжалостного эгоиста до сорока с лишним лет. Но не депрессия, маниакальное состояние, алкоголизм, склонность к правонарушениям, одиночество или потеря мужской привлекательности, а именно его ипохондрия явилась той отправной точкой, которая вынудила его лечащего врача, исчерпавшего все возможные лекарственные средства и проконсультировавшегося со всеми специалистами по соматическим заболеваниям, посоветовать ему обратиться за помощью к психиатру. Когда он спускался по коридору в приемный кабинет, он неизменно начинал каждый сеанс с того, что спрашивал врача, сочетая одно временно вызывающую, агрессивную, почти тельную и защитную интонацию: "Как дела, доктор?" Трудность терапевтической задачи заключалась в том, чтобы найти способ проинтерпретировать это явное беспокойство как еще один аспект нарциссизма - как потребность контролировать терапевтическую ситуацию с самого начала, а также как защиту от угрозы создания отношений, подразумеваемых психотерапией - без отчуждения и без критики.

Этими примерами иллюстрируются некоторые моменты, важные при психотерапии подобных пациентов: соблазн пробуждения нарциссизма в самом терапевте; гнев и требовательность пациента, могущие с легкостью спровоцировать его неприятие терапевтом, что подкрепляет в пациенте чувство разочарованности но всех, кроме самого себя; и скука, опять-таки ведущая к отвергающему пренебрежению страданиями пациента.

Кохут и Кернберг весьма различным об разом подходят к решению этих вопросов. Кохут описывает три характерных паттерна переноса в психотерапии нарциссических пациентов: зеркальный перенос, идеализирующий перенос и "двойниковый" перенос. Он советует психотерапевтам придерживаться принимающей позиции и воздерживаться от преждевременных интерпретаций. Как пи сал Йетс:

«У ног твоих я расстелил мечты,

Будь осторожен - по мечтам ступаешь ты».

Пациент должен чувствовать себя способным поведать психотерапевту свои надежды и мечты. "Психотерапевт-преследователь", слишком рано и слишком решительно интерпретирующий эти фантазии как защитные, просто подкрепляет обиду, изначально являвшуюся одной из основных причин потребности в психотерапии. Кернберг, однако, видит опасность в сообщничестве терапевта и пациента и ставит акцепт на отрицании, которое незримо сопровождает идеализацию. Он подчеркивает важность работы с негативным переносом и помощи пациенту в развитии у него чувства вины и заинтересованности в отношении бездумно эксплуатируемых им объектов. Пациентам необходима помощь в пре одолении гнева и разочарования; кроме того, они не должны находиться в заблуждении, что психотерапия сама по себе может исправить ошибки прошлого. Прохождение курса психотерапии оживляет базовые конфликты, уже послужившие поводом для возникновения нарциссической надстройки личности. В лучшем случае это может вызвать сопротивление, а в худшем - суицидальные тенденции. Как отмечает Розенфельд:

«Сталкиваясь с реальной зависимостью от психоаналитика, принимающего роль его родителей, особенно матери, пациент скорее предпочел бы умереть, не существовать, отрицать факт своего рождения, разрушить все, чего он добился в ходе психоанализа, в том числе понимание ребенка в себе, которое, как он чувствует, создал в нем выполняющий роль родителей психоаналитик».

Кернберг признает, впрочем, что для некоторых пациентов это может оказаться слишком большим испытанием и что в таких случаях для сохранения терапевтического альянса может потребоваться поддерживающая терапия. Я заканчиваю этот очерк перечислением некоторых основных принципов, которые могут помочь в работе с нарциссизмом во всех его многообразных проявлениях.

· Терапевт должен внутренне принять для себя идеализацию своих отношений с пациентом, но в то же время не отказываться от попыток справиться с нежеланием пациента признать в себе скрытое отрицание чувств окружающих и потребность в полном контроле над ситуацией.

· Бросая вызов нарциссизму, психотерапевт должен остерегаться использовать собственную сильную позицию и нарциссическое превосходство для подкрепления низкой самооценки пациента.

· Терапевту не следует также допускать возникновение сообщнических отношений с пациентом, основанных на взаимном восхищении.

· Поддерживание нарциссизма пациента может являться разумной терапевтической стратегией, особенно при попытке нейтрализации компульсивного негативного нарциссизма и самоотрицания. Терапевт дол жен уметь найти положительный "заряд", который мог бы уравновесить попытки пациента принизить себя.

· Лишение пациента иллюзий приносит пользу, но оно должно быть постепенным, а не внезапным и травматичным. Если терапия ограничена по времени, то момент ее завершения необходимо обсудить с пациентом и должным образом объяснить ему с самого начала.

· Терапевт должен уметь справляться и с требовательностью "тонкокожих", и с яростью "толстокожих" нарциссичсеских личностей.

· Творческий подход, юмор, использование игры и фантазии являются положительны ми проявлениями трансформированного нарциссизма и решающими компонентами психотерапии.

· Любопытство по отношению к психотерапевту может являться частью потребности контролировать или завистливо принижать окружающих, но оно также является потенциально здоровым способом освобождения от чрезмерной занятости собой через стремление к познанию мира.

· К терапевту, работающему с нарциссическими пациентами, признание приходит не скоро. При нарциссизме изменяется расстояние между реальным и идеальным "Я". У амбивалентного, "эхоического", негативистичного, сверхвнимательного типа это расстояние чересчур велико. У нарциссического, "толстокожего", рассеянного типа реальное и идеальное "Я" слиты воедино. Терапевтическая задача состоит в том, чтобы в первом случае уменьшить это расстояние, помогая пациенту найти и принять какие-либо свои положительные качества; во втором же случае - увеличить его, помогая пациенту примириться со своими недостатками.

Эти два типа не являются взаимоисключающими. Под толстым покровом рассеян ной нарциссической личности может скрываться исключительная ранимость и потребность в близости; за хрупкостью и жалким видом сверхвнимательного типа часто обнаруживается безжалостный эго центризм.

Нарцисс ищет свой объект в зеркале, но обречен на разочарование - зеркальная поверхность холодна и безжизненна и не может спасти его от одиночества. Настроенный на пациента психотерапевт может трансформировать нарциссизм с помощью "отзеркаливания" - игрового, теплого и отзывчивого отзеркаливания.

И, наконец, Фрейд, возможно, несколько нарциссически рассматривал психоанализ как третий из трех великих ударов, нанесенных цивилизацией по нарциссизму: открытие Коперника, благодаря которому Земля перестала быть центром вселенной; открытие Дарвина, снизившее степень превосходства человека над остальной природой; и психоаналитическая теория, согласно которой сознание - все го лишь слуга бессознательных сил, управляющих нашей жизнью. В качестве четвертого удара сюда можно добавить теорию привязанности: понимание того, как паша индивидуальность формируется в результате взаимоотношений с другими. В любом случае, чудо преобразованного нарциссизма ведет к более глубокому пониманию: мы видим красоту и простоту мира, понимаем, до какой степени мы связаны с природой, насколько мы похожи психологически; и что мы все не разъединены и не изолированы, а неизбежно связаны друг с другом.

Поиск по сайту: