Anamnesis vitae. Выполнили: студентки IV курса

История болезни

Выполнили: студентки IV курса

МИ ПФ группы 401/1

Аргунова Елена Прокопьевна

Николаева Раиса Николаевна.

Проверил: доцент к. м. н.

Аммосов Иннокентий Гаврильевич

Якутск, 2011год

Наименование учреждения: Республиканская больница №2

Отделение: I хирургическое

Кем направлен: Скорая помощь.

Дата и время поступления: 15.11.2011 15:45

Паспортная часть:

Ф.И.О.: Давыдова Лидия Никаноровна

Национальность: якутка

Пол: женский

Дата рождения: 1950г.

Полных лет на момент осмотра: 61 лет

Постоянное место жительство: г.Якутск Р. Зорге 17/2 кв5

Социальный статус: пенсионерка

Аллергические реакции: со слов больного нет

Госпитализация: экстренная

· Диагноз направившего учреждения: ЖКБ

· Диагноз при поступлении: ЖКБ, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз.

· Клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, Постхолецистоэктомический синдром, холедохолитиаз.31.09.2011.

· Заключительный диагноз:

Основной: острый калькулезный холецистит.

Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения I ФК, хронический панкреатит

Операция: Лапаротомия

Дата и время операции:

Метод анестезии: ЭТН

Оператор:

Протокол первичного осмотра

Дата 28.03.2011 Время 12:20

Приняли: Николаева Р.Н. Аргунова Е.П.

Жалобы при поступлении: на приступообразные боли в эпигастральной области, в правое подреберье после приема пищи через 2 часа, тошноту, рвоту, слабость.

Жалобы в момент курации: боли в эпигастральной области, зуд на место операционного поля, на общую слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2009 года, поставили диагноз желчекаменная болезнь.Соблюдала диету. 10 ноября, когда вечером натощак приняла пищу (хлеб, полукопченую колбасу, творожный сыр с чесноком). Спустя 2 часа появились острые приступообразные боли в правой стороне. Многократная рвота после которого не наблюдалось облегчение. Из-за сильной боли приняла обезболивающую таблетки но-шпа. Боли не прошли, 15 ноября обратилась в скорую помощь привезли РБ №2 хирургическое отделение I

Anamnesis vitae

Родилась 1950 году в городе Якутске в рабочей семье третьим ребенком по счету. В период беременности матери было 24 лет, а отцу 26 лет. Родилась доношенным, вскармливание до года было естественным. В школу не ходила от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Жили в коммунальном доме. Школу окончила, потом поступила в ПИ ЯГУ на воспитателя. Вышла замуж. Работала воспитателем с 1975 по 2004 года. Профессиональных вредностей не было. Вышла на пенсию в возрасте 54 лет. Жилищно-коммунальные условия проживает в благоустроенной трехкомнатной квартире с сыном и его семьей. Питается регулярно 3 раза в день. Питание сбалансированное преимущественно белково-углеводное.

Аллергологический анамнез: со слов больной аллергии нет.

Вредных привычек нет.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструации с 12 лет регулярные, длительность 5-6 дней, обильные, безболезненные. Первый половой контакт в 18 лет. Беременностей было 3 роды 3. Роды проходили без осложнений. Рожала самостоятельно. Гинекологических операций нет. Менопауза поступила в 50 лет.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, ОКИ весной 2011, хр. панкреатит, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез и наследственность:

Мать- Мария Лаврентьевна умерла 75 лет гипотиреоз.

Отец-Алексей Семенович умер 85 лет.

В семье двое детей. Старший брат умер 70 лет инсульт.

Муж- Давыдов Андрей Семенович 70 лет. Имеет трое детей.

Старший сын Егор Андреевич 45 лет болеет АГ ΙΙ ст.

Дочь Анастасия Андреевна 41 лет хр. пиелонефрит.

Младший сын Андрей Андреевич 38 лет хр. панкреатит.

Объективный статус:

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. В контакт вступает легко. Выражение лица спокойное.

Телосложение: нормостеническое. Рост:164,вес:68 кг. Кожные покровы, ногти, видимые слизистые бледно-розовые. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет. Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.

Ногти правильной формы, продольной исчерченности, «часовых стекол» не отмечается. Слизистые розовые, влажные, высыпаний нет. Тип оволосения по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.Отеков нет. Небольшое отложение жира отмечается на животе, бедрах, ягодицах. При пальпации болезненности не отмечается.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.

Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.

Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и покалачивании нет. Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.

Поиск по сайту: