Терапевтический процесс

При психоанализе пациент лежит на кушетке, психоаналитик располагается у изголовья, вне поля зрения пациента. Встречи с пациентом происходят шесть раз в неделю продолжительностью в один час, с целью фокусирования пациента на его проблемах; психоанализ обязательно затрагивает всю жизнь пациента. (Иногда Фрейд встречался со своими пациентами реже шести раз в неделю, в настоящее время большинство психоаналитиков работают с пациентами от трех до пяти часов в неделю.)

Продолжительность. «Опыт учит нас, что психоаналитическая терапия — освобождение человека от невротических симптомов, запретов и аномалий характера — является длительным занятием» (Freud). Считается, что «для сохранения непрерывности аналитического процесса необходимо проводить не менее четырех сессий в неделю. Каждая сессия длится не менее 45 минут. Курс лечения может длиться несколько лет».

Психоаналитик не занимает нравственной позиции, а служит как бы чистым экраном, отражающим взгляды пациентов. Терапевт старается не показывать своего личного отношения к пациенту. Это дает пациенту свободу обращения с психоаналитиком множеством способов, перенося на терапевта отношения, взгляды, даже физические характеристики, действительно принадлежавшие людям, с которыми пациент общался в прошлом. Это перенесение является решающим в психотерапевтическом процессе, так как оно переводит прошедшие события в новый контекст, который благоприятствует их пониманию. Например, если пациентка начинает обращаться с терапевтом-мужчиной как со своим отцом, внешне покорно и почтительно, а в завуалированной форме враждебно и неуважительно, психоаналитик может разъяснить эти чувства пациентке. Он может обратить внимание на то, что не он, терапевт, вызывает эти чувства, а они возникают у самой пациентки и могут отражать аспекты ее отношений со своим отцом, которые она когда-то подавляла.

«Чтобы устоять против этой всесторонней атаки со стороны пациента, психоаналитику нужно полностью и всецело проанализировать себя самого... Психоаналитик, от которого зависит судьба многих людей, должен знать и держать под контролем даже самые трудноискоренимые недостатки своего собственного характера; а это невозможно без проведения полного психоанализа» (Ferenczi, 1955).

«Концепция переноса... утверждает, что наблюдение, понимание и обсуждение эмоциональных реакций пациентов на психоаналитическую ситуацию устанавливает самые прямые пути достижения понимания структуры его характера, а следовательно, его проблем. Она становится самым могущественным и действительно необходимым инструментом психоаналитической терапии» (Horney, 1939). Перенос делает психотерапию живым процессом. Вместо того чтобы только говорить о жизни, пациент формирует критические взаимоотношения с психотерапевтом. Чтобы помочь пациенту в создании этих связей, психоаналитик интерпретирует некоторое из того, что говорит пациент, предполагая наличие звеньев, которые, возможно, были, а возможно, и не были ранее сознаваемы пациентом. Этот процесс интерпретации есть продукт интуиции и клинического опыта.

Можно выделить пять основных элементов в процессе психоанализа.

1. Свободные ассоциации. Основным правилом психоанализа является привлечение пациента к свободным ассоциациям, то есть предоставление ему возможности произвольно размышлять и сообщать все, что приходит на ум, приемлемое и неприемлемое, имеющее смысл или бессмысленное, логичное и нелогичное. Самокритике и цензуре здесь не место. Хотя сообщения пациента могут не иметь явной связи друг с другом, каждая ассоциация особым образом связывается с предыдущей в непрерывную цепь ассоциаций. Здесь могут быть отступления и блоки, однако цепочка ассоциаций позволяет судить о психическом анамнезе пациента и организации его мыслительной деятельности.

2. Анализ сновидений. Пациенты часто включают свои сновидения в процесс свободных ассоциаций и дают на них свободные ассоциации. Во время сна Эго ослабляет вытеснение и бессознательный материал проникает в сознание в виде сновидений. Во снах исполняются желания, в том числе вытесненные. Даже во сне Эго сохраняет некоторый контроль и латентные сновидные мысли искажаются, чтобы содержание сновидения было менее угрожающим. Сновидения представляют собой компромисс между вытесненными импульсами Ид и защитными действиями Эго. Интерпретация сновидений предполагает понимание латентных сновидных мыслей, которые видоизменяются в процессе формирования сновидений. Элементы формирования сновидений включают разделение латентных мыслей на более мелкие образования, перераспределение психических акцентов между элементами, а также использование символизма. «Толкование сновидений есть прямой путь к познанию бессознательной деятельности психики» (Freud).

3. Перенос и контрперенос. Перенос представляет собой аспект навязчивого повтора. В терапии — это повторение предшествующих жизненных ситуаций применительно к терапевту; иначе говоря, установки в отношении родителей во время эдиповой стадии переносятся на терапевта. Пациентки пытаются завоевать любовь мужчины-психоаналитика, в то время как пациенты-мужчины проявляют к нему враждебность. Пациент реагирует так, словно он маленький ребенок, а психоаналитик — авторитетная фигура, то есть пациент заново переживает ситуацию, какой она была в момент первичного вытеснения. Если пациент относится к психотерапевту с симпатией и любовью — это проявление позитивного переноса; неприязнь и враждебные чувства — результат негативного переноса. Таким образом, перенос отражает присущее детям двойственное отношение к родителям, которое переживается в отношении терапевта как фигуры, замещающей родителей. Анализ переноса составляет основную часть психоанализа и служит важным источником инсайта, когда пациент постигает значимость его для своей жизни. Терапия предполагает анализ переноса с целью продемонстрировать пациенту, что его чувства никак не связаны с его взаимоотношениями с психоаналитиком, а коренятся в прошлом. Терапия предполагает повторное переживание исходной ситуации и ее аффекта. Психоаналитик сохраняет во время лечения установку нейтральности. Он никак не препятствует естественному возникновению переноса. Вместе с тем аналитическая ситуация, в которой психоаналитик едва ли может считаться реальным человеком (он находится вне поля зрения пациента, ведет себя безлично), способствует атрибуции или проекции пациентом на психоаналитика авторитетной фигуры.

При контрпереносе психоаналитик привносит в аналитическую ситуацию элементы из собственных прошлых (или настоящих) бессознательных или неразрешенных эмоциональных конфликтов или потребностей. Избежать этого удается благодаря отказу психоаналитика от личной заинтересованности пациентом и осознанию источников контрпереноса с помощью собственного психоанализа.

4. Интерпретация. Интерпретация представляет собой попытку показать пациенту смысл материала, выявленного с помощью свободных ассоциаций, сообщений о сновидениях, оговорок, симптомов и переноса. Это средство соотнесения настоящего поведения с его корнями в детстве. Интерпретация помогает пациенту проникнуть в суть защитных механизмов и сопротивления, которые использует Эго для совладания с вытесненным материалом и создания помех терапевтическому процессу. Психоаналитик выявляет и интерпретирует влечения, подвергшиеся вытеснению, а также объекты, к которым они теперь присоединены, с целью помочь пациенту заменить вытесненное суждениями, соответствующими текущей ситуации, а не той, которая сложилась в детстве. Психоаналитик объединяется с Эго пациента, поощряя его (Эго) взять под контроль вытесненную либидинальную энергию. Бессознательные влечения становятся доступными критике благодаря прослеживанию их корней. Преждевременные интерпретации встречают сопротивление. Предпочтительно, чтобы материал, о котором пойдет речь, находился в предсознании, и пациент должен быть близок к инсайту, чтобы интерпретация оказалась действенной.

5. Сопротивление. Сопротивление включает в себя целый ряд видов поведения со стороны пациента: пропуск мыслей при свободных ассоциациях из-за стыда или дистресса; заявления о малозначительности ассоциаций; «отсутствие» мыслей, о которых можно было бы сообщить; опоздания на встречи с терапевтом; пропуск встреч по забывчивости; утрата интереса к исследованию проблем и к терапии; попытка снискать любовь психоаналитика; вовлечение в борьбу с психоаналитиком. О сопротивлении свидетельствует также утаивание материала вследствие недоверия к психоаналитику, желание произвести на психоаналитика хорошее впечатление или получить его одобрение, страх быть отвергнутым. Источником сопротивления могут служить вторичные выгоды, или преимущества, которые пациент получает от симптомов. Бессознательное чувство вины или потребность в наказании, исходящие от Суперэго, также являются мощным источником сопротивления исцелению. Борьба по преодолению сопротивления составляет значительную часть психоанализа и требует времени.

Область применения. Терапевтический подход Фрейда изначально предназначался для терапии неврозов. Фрейд не считал этот подход применимым в более тяжелых случаях, в частности при психозах. Согласно Арлоу (Arlow), «импульсивные, своенравные и нарциссические индивиды не всегда могут приспособиться к аналитической ситуации. Люди, по натуре нечестные, с признаками психопатий или патологические лжецы, безусловно, не справятся с задачей откровенной исповеди. Кроме того,... психоанализ редко используется при лечении психозов за исключением особых обстоятельств» [2].

Поиск по сайту: