Глава 3: Родовые недостатки системы обязательного социального страхования (на примере медицинского страхования РФ)

3.1 Недостатки советской системы медицинского страхования.

За годы советской власти в СССР сформировалась государственная система здравоохранения, которую на Западе называют "моделью Семашко". Ее суть состояла в обеспечении равного доступа к услугам здравоохранения всего населения. Платными являлись только лекарства, и то, получаемые вне больниц. Эта система создавалась в достаточно сложных условиях крушения всех старых общественных институтов, гражданской войны, результатом которых стали острая нехватка кадров и заведений и многочисленные эпидемии.

Надо сказать, что в те нелегкие времена, когда на фоне крушения всех институтов старой власти, гражданской войны, жесточайшей экономической разрухи, голода, положение здравоохранения было крайне тяжелым. В первые годы советской власти в России свирепствовали эпидемии сыпного тифа, холеры, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. Повсеместно ощущалась нехватка квалифицированных медицинских работников, лечебных учреждений и, особенно, медикаментов. Ситуация усугублялась голодом, дефицитом топлива, перебоями транспортной системы и запущенным состоянием немногих имевшихся систем водоочистки и водоснабжения городов и деревень. В таких условиях остро требовались радикальные меры решения важнейшей проблемы - объединения всех форм ведомственной медицины под единым государственным центром. Именно к этому и стремился новый нарком здравоохранения Николай Александрович Семашко.

В основе предложенной Семашко системы здравоохранения лежали следующие принципы:

· централизация системы здравоохранения;

· доступность здравоохранения для всех граждан;

· особое внимание материнству и детству;

· единство профилактики и лечения;

· ликвидация социальных основ болезней;

· привлечение общественности к делу здравоохранения.

Эти принципы, положенные в основу государственной политики СССР, стали в определенном смысле цивилизацией в области здравоохранения и привлекли к Советскому Союзу внимание всего мира.

Суть данной системы была достаточно проста и состояла именно в централизации здравоохранения с помощью вновь созданного особого контролирующего органа – наркомата здравоохранения, которому подчинялись все нижестоящие медицинские учреждения. Частная медицина была практически ликвидирована, правда, оставались платные государственные поликлиники.

Таким образом, тогда была выстроена существующая по сей день ровная система медицинских учреждений, позволившая создать единые принципы организации здравоохранения для всего населения страны. Она имела следующий вид: фельдшерско-акушерский пункт — участковая поликлиника — районная больница — областная больница — специализированные институты. Однако за гранью этой системы по-прежнему оставались медицинские учреждения, принадлежащие армии, железнодорожникам и прочим ведомствам.

Именно это послужило достижению серьезных результатов в области организации здравоохранения, несмотря на значительную ограниченность средств. Результаты этого были налицо: наблюдалось преодоление в определенной степени традиционных инфекционных заболеваний, значительное уменьшение материнской и детской смертности, были введены и реализованы профилактика социальных болезней и санитарное просвещение населения.

Одной из главных заслуг реорганизации системы здравоохранения было то, что медицинское обслуживание население осуществлялось бесплатно, что обеспечивало ее доступность для всех граждан страны. Как правило, все лица прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства, а в зависимости от сложности заболевания могли направляться на лечение на высшие ступени так называемой пирамиды здравоохранения.

Нельзя не заметить однy крайне важную заслугу системы здравоохранения Семашко - создание специализированных лечебных учреждений для детей, в целом повторяющих систему для взрослых, – от обычной участковой поликлиники до научных институтов. Такая же революция была проведена и в области поддержки материнства и детства, которая стала существовать в виде вертикальной системы от женских консультаций и участковых роддомов до специализированных институтов.

Реорганизация системы здравоохранения Семашко послужила поводом для создания медсанчастей на предприятиях с целью борьбы с профессиональными заболеваниями. Они контролировали условия труда и здоровье работников. Со временем такие учреждения появились практически на всех крупных предприятиях. Там же создавались профилактории, своеобразные санатории на рабочем месте. Санатории, пребывание в которых входило в лечебный процесс, были подчинены Наркомздраву, а дома отдыха — профсоюзам, то есть общественности. Но Семашко понимал политику оздоровления значительно шире, включая в нее и оздоровление мест проживания, и создание соответствующих жилищно-коммунальных условий.

Надо сказать, что сама профилактика как таковая понималась им как в узком, так и в широком смыслах. В узком — как санитарные мероприятия, в широком — как оздоровление, предупреждение и профилактика болезней. По мнению самого Семашко, задача каждого врача и всей системы медицинских учреждений заключалась не только в том, чтобы вылечить, но и чтобы предупредить болезнь, которая являлась следствием неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни. В связи с этим особое внимание уделялось таким социальным болезням, как венерические, туберкулез и алкоголизм. С этой целью и была создана система соответствующих диспансеров, которые должны были не только лечить, но и отслеживать условия жизни больных, информируя власти о несоответствии этих условий санитарным нормам и о потенциальной угрозе, которую больные могут представлять для окружающих.

Важной мерой профилактики являлись вакцинация, впервые принявшая общенародный характер и послужившая изживанию многих заразных болезней, и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового образа жизни. Поначалу к пропаганде привлекались многие выдающиеся поэты и художники, а также широкие слои общественности. Известные нам с детства строчки из стихотворений: «Если мальчик любит мыло и зубной порошок…», «Да здравствует мыло душистое и полотенце пушистое…» появились вовсе не просто от любви авторов и многими к чистоте – они шли из того самого времени и с той самой целью.

Тем не менее, спустя двадцать с лишним лет после развала Советского Союза можно с уверенностью сказать, что, несмотря на все трудности, система здравоохранения была достаточно образцовой и нуждалась в обычной шлифовке.

Однако эта система советского здравоохранения, выстроенная Семашко и развитая его последователями, несмотря на обширный интерес за рубежом и массу последователей, имела и некоторые недостатки. Именно это превратило ее в предмет острого недовольства совместно с дефицитом качественных услуг.

Всем известна враждебность к генетике в 30- 50- е гг. прошлого века. В ней политическое руководство, благодаря теории Семашко, увидело попытку оправдания капиталистического угнетения и расизма, что послужило трагедии целых народов, поскольку именно в примитивно понятой генетике увидел попытку оправдания своих действий нацизм. Но это в итоге и обусловило отставание советской медицины во многих областях, связанных с генетикой.

Однако был и еще один минус системы: пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице. Это, в свою очередь, порождало застой и невнимание к нуждам пациентов. Кроме того, эта обязательность вызывала раздражение. Современный человек хотел свободы, в том числе в борьбе за собственное здоровье.

Главной проблемой советского здравоохранения, как и современного российского, было его хроническое недофинансирование, которое становилось все более заметным по мере усложнения медицины и удорожания методов диагностики и лечения. Из-за этого многие современные методики и лекарственные препараты в Советском Союзе не развивались и были попросту недоступны советским гражданам. В результате страна, вначале догнавшая передовые страны Запада по продолжительности жизни и снижению детской смертности, начиная с 1970-х стала все больше отставать.

Недостатки здравоохранения, вызванные недофинансированием, воспринимались как недостатки самой системы. В условиях дефицита качественных услуг и лекарств возникли группы людей, либо причастных к власти, либо обладающих соответствующими материальными ресурсами, которые стали незаконно приобретать дефицитные услуги, лучшие из которых стали попросту платными. А в условиях разразившегося кризиса всей системы ликвидировать недофинансирование стало уже и невозможно.

Официально одной из причин реформы здравоохранения в России, которая длится уже почти двадцать лет, называется именно недостаток государственных средств и, соответственно, необходимость мобилизации ресурсов из других источников — добровольного страхования и прямой оплаты медицинских услуг. Этим же, в частности, вызван переход на систему обязательного медицинского страхования. Более низкая стоимость бюджетной системы связана с объединением рисков всего общества, значительно более широким, чем даже при обязательном медицинском страховании, а тем более при добровольном.

3.2 Анализ обязательного медицинского страхования в РФ.

Проанализируем состояние ОМС в РФ на основе данных официального сайта Федерального ФОМС - www.ffoms.ru, ФССН - www.fssn.ru, а также информационного сайта «Страхование сегодня» www.insur-info.ru.

На 2011-2012 гг. структура системы ОМС была представлена 91 территориальным ФОМС, 832 их филиалами, из которых 378 филиалов выполняли функции страховщиков, 276 страховыми медицинскими организациями и 90 их филиалами.

В системе ОМС работали также 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других лечебно-профилактических учреждений.

Филиалы территориальных ФОМС функционировали на территориях 57 субъектов РФ. Филиалы территориальных ФОМС с функциями страховщиков осуществляли работу на территориях 31 субъекта РФ. СМО и их филиалы работали в 69 субъектах РФ.

Таблица 5

Динамика числа субъектов РФ, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 2006-20011 гг.

В зависимости от административно-территориального устройства, демографических и экономических условий в субъектах РФ сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС РФ.

Согласно таблице А1 приложения А, I тип - на территориях 23 субъектов РФ функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный ФОМС, филиалы территориальных ФОМС, филиалы с правами страховщиков, страховые медицинские организации.

II тип - на территориях 24 субъектов РФ функционируют: территориальный ФОМС, филиалы территориальных ФОМС и СМО.

III тип - на территориях 23 субъектов РФ функционируют: территориальный ФОМС, СМО или филиалы СМО.

IV тип - на территориях 21 субъекта РФ функционируют: территориальный ФОМС и его структуры без участия СМО. Из них в 8 субъектах РФ действуют: территориальный ФОМС, филиалы территориальных ФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 3 субъектов РФ - территориальный фонд и его филиалы, на территориях 10 субъектов РФ - только территориальный ФОМС.

Доходы территориальных фондов ОМС в 2006 г. составили 195,2 млрд. руб., из них поступления средств ОМС в территориальный ФОМС - 190,9 млрд. руб.

В среднем по России в структуре поступлений средств ОМС в территориальные фонды основную долю средств составили налоговые поступления - 56,4% и страховые взносы на ОМС неработающего населения - 33,9%.

Доходы от мобилизации просроченной задолженности плательщиков страховых взносов и налоговых платежей составили 3,3 млрд. руб. или 1,7% в структуре поступлений. Прочие поступления составили 9,6 млрд. руб., из них субвенции ФФОМС на общую сумму 5,95 млрд. руб. Поступления из других фондов составили 2,9%.

Территориальными ФОМС в 2006 г. было израсходовано средств на сумму 189,5 млрд. руб.

Основная часть средств ОМС территориальными фондами была израсходована на финансирование территориальной программы ОМС и составила 184,3 млрд. руб..

Расходы на здравоохранение средств консолидированных бюджетов субъектов РФ в 2010 г. составили 242 млрд. руб.

Расходы территориальных ФОМС на здравоохранение составили 188,0 млрд. руб.

Т. о., суммарные расходы на здравоохранение территориальных фондов и бюджетов субъектов РФ составили 430,0 млрд. руб.

Доля средств ОМС в суммарных расходах на здравоохранение составила в среднем по РФ составила 43,7%. В 25 субъектах РФ данный показатель превысил 50%.

Численность застрахованных граждан по ОМС составила 138579,6 тыс. чел. Охват населения ОМС в 2010 г. в среднем по России составил 96,8% к постоянной численности населения.

Из общего числа застрахованных по ОМС граждан РФ работающие составили 40,2%. В 7 субъектах РФ в структуре застрахованных работающие граждане превысили 50%: Чукотский АО - 69,7%, Ямало-Ненецкий АО - 59,2%, Эвенкийский АО - 51,7%, Магаданская область - 55,6% и др. В Чеченской республике, республиках Дагестан и Ингушетия работающие граждане составили менее 20% в структуре застрахованных по ОМС граждан.

Из общего числа застрахованных работающих граждан 95,4% были зарегистрированы по месту проживания.

Численность застрахованного неработающего населения по ОМС составила 82898,1 тыс. чел.

Из общего числа застрахованных неработающих граждан 30,2% составили дети до 16 лет и 36,8% - пенсионеры.

Страхование по ОМС на территории РФ осуществляется филиалами территориальных ФОМС и СМО. Филиалами территориальных ФОМС по ОМС было застраховано 29597,6 тыс. человек, что составило 21,4% от общей численности застрахованного по ОМС населения. СМО - 108982,1 тыс. чел. или 78,6%.

На территориях 21 субъекта РФ население было застраховано исключительно филиалами территориального ФОМС, на территориях 47 субъектов РФ - исключительно СМО и их филиалами, в остальных субъектах РФ страхование населения было осуществлено как территориальный ФОМС, так и СМО.

Таблица 5

Распределение субъектов РФ по организациям-страховщикам, 2006-2011 гг

По данным сайта «Страхование сегодня», во втором квартале 2006 г. сбор взносов по ОМС составил почти 50 млрд. руб., превзойдя аналогичный показатель 2005 г. на 79%. Одновременно вырос объем выплат на 72% - с 26,2 млрд. руб. до 45,1 млрд. руб. Значительные денежные потоки проходят через страховщиков хуже остальных операторов рынка наладивших информационное и бухгалтерское сопровождение своей деятельности, что приводит к многочисленным сбоям, ошибкам и задержкам в составлении отчетности. Так, за первый квартал 2005 г. ошибка в разрядности представляемых данных увеличила показатели компании ОМС-Здоровье из Иркутска в 1000 раз, сделав ее лидером по сбору взносов. Как следствие, совокупный показатель взносов, собранных за этот период по всему рынку, возрос более чем на 4 млрд. руб. В следующем квартале, из-за несвоевременного представления отчетности не были указаны показатели одного из крупнейших страховщиков ОМС - Югории-Мед, что сократило показатели II квартала на несколько млрд. руб. По мере ухода с рынка мелких и, зачастую, не очень профессиональных страховщиков, появления федеральных компаний ОМС, данные ошибки значительно сокращаются, в результате чего статистика становится более адекватной реальным показателям рынка. Однако еще в 2009 г. эти ошибки приводили к искажению показателей по всем кварталам. Принимая в расчет вышеизложенные корректировки официальной статистики можно сделать вывод, что на рубеже 2008-2009 гг. наблюдалось изменение динамики роста сбора премии. Если еще в 2008 г. ежеквартально средний накопленный темп роста взносов составлял 7%, то, начиная с 2009 г., этот показатель вырос до 10%. Наиболее заметными тенденциями 2008-2011 гг. стал рост объемов по ОМС.

Скромные показатели страховщиков обусловлены продолжающимся снижением объемов премии по страхованию жизни. На этом фоне сборы по ОМС в 2009 г. выросли на 44,8% и составили 140,7 млрд. руб. По итогам 2006 г. ряд страховщиков продемонстрировал на рынке ОМС очень высокие темпы развития. Например, «Ингосстрах_М» собрал по этому виду 2,3 млрд. руб., новый страховщик «АК Барс-мед» - 5,06 млрд. Уже известные медицинские страховщики увеличили свои сборы в 3-5 раз.

Одной из наиболее острых проблем ОМС является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли. Сегодня тариф страхового взноса 2,8% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить, т. к. рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов ФОМС показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема ОМС - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

Другая проблема - существенные различия в доступности и качестве медицинской помощи, предоставляемой в различных регионах. По данным Министерства здравоохранения и социального развития России, показатель подушевого обеспечения по территориальным программам государственных гарантий в субъектах РФ различается более чем в 17 раз: от 1185,6 руб. в Республике Дагестан до 20513,8 руб. в Чукотском АО.

В 2008 г. территориальные программы государственных гарантий были обеспечены финансовыми ресурсами только в двенадцати субъектах РФ. Это означает, что в этих регионах размеры государственного финансирования этой программы были не ниже рассчитанной ими величины стоимости территориальной программы. В 78 субъектах территориальные программы государственных гарантий и в 74 субъектах - территориальные программы ОМС были реализованы с дефицитом финансовых средств.

Заключение

В результате проведенного исследования нами были сделаны следующие выводы:

1. Ключевые проблемы социального страхования в России (в первую очередь, недостаток получаемых доходов на фоне резкого увеличения финансирования основных социальных программ, вызвавший дефицит бюджета ФСС) следует решать не через сокращение расходных статей бюджета или поиска новых источников доходов, а по средствам постепенного законодательного изменения системы социального страхования России в целом.

2. Действующая в России система социального страхования до сих пор сохраняет черты, в большей степени характерные для социальной помощи, чем страхования. При достаточно высокой страховой нагрузке на работодателей (почти 40% фонда оплаты труда) уровень большинства социальных выплат явно недостаточен и не увязан с объемом вносимых страховых средств. Правовое поле данного института социальной защиты только формируется. Отсутствует реальное разделение системы социального страхования и системы социальной помощи. Термины, принципы и инструментарий организации финансовых институтов и систем социальных гарантий, которые широко используются во многих развитых странах в практике различных видов социального страхования - социальный и профессиональный риски, эквивалентность страховых взносов и выплат, увязка уровней социальных рисков и страховых тарифов - эти и другие классические элементы и механизмы данных систем все еще представляются отвлеченными категориями, а не жизненно важными регуляторами социальной зашиты населения. Это во многом объясняет массовую незаинтересованность занятого населения в своевременной уплате в полном объеме страховых взносов (работниками, и работодателями) в государственные внебюджетные социальные фонды.

3. В настоящее время система здравоохранения, созданная Н.А. Семашко, нередко подвергается критике. Однако, несмотря на большое количество минусов, о которых будет сказано выше, у нее был один достаточно весомый плюс: эта система функционировала на протяжении многих десятков лет, достигнув серьезных высот в улучшении здоровья населения и обеспечении его квалифицированной и доступной медицинской помощью.

4. ОМС в России имеет множество проблем, что предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

На основе сделанных выводов мы предлагаем и рекомендуем:

1. Необходимо разработать среднесрочную программу мер с целью завершения в ближайшие 5 - 8 лет формирования системы социального страхования в России в увязке ее с реформами в системе заработной платы и налоговой системе.

2. Правительство должно поставить в своих первостепенных задачах совершенствование законов по социальному страхованию и обеспечению, их гармонизация с другими видами права - трудовым, гражданским, финансовым и административным, снятие существующих законодательных противоречий между ними.

3. Каждый гражданин должен знать свои права и обязанности в сфере социального страхования, эти знания помогут решать не простые задачи в сложных жизненных ситуациях.

Список используемой литературы и источников

Нормативно-законодательная база:

1. Федеральный закон " Об основах обязательного социального страхования" от 16.07. 1999 г. №165 - ФЗ. Собрание законодательства Российской Федерации. 2011. №29.

2. Федеральный закон "О порядке установления размеров стипендий и социальных выплат в Российской Федерации" от 07.08. 2012 г. №122-ФЗ.

3. Федеральный закон «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» от 21.07.2012 г. №183-ФЗ

4. Федеральный закон «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов» от 25.11.2011 г. №216-ФЗ

6. Постановление Правительства РФ «О фонде социального страхования Российской Федерации» от 12 февраля 2010г. №101

Учебно-методическая литература:

7. Адамчук Н.Г., Асабина С.Н., и др. Теория и практика страхования. М.: Анкил 2010. – 575 с.

8. Губкевич Т.В., Виницковская О.Н. Страхование: учеб. пособие. М.: РГО-ТУПС, 2010. – 365 с.

9. Дрошев В.В. Трансформация механизма финансового взаимодействия эле-ментов системы обязательного медицинского страхования // Страховое дело. 2010. №3

10. Корчевская Л., Иванов К. Обязательное страхование: нужны правильность форм и четкость определений // Закон 2002. № 2

11. Павлюченко В.Г. Социальное страхование: Учебное пособие. - М.: Издатель-ско-торговая корпорация «Дашков и К0», 2010. – 412 с.

12. Страхование от А до Я. Книга для страхователей / по ред. Л.И. Корчевской, К.И. Турбиной. М.: ИНФРА-М, 2011.- 489 с.

13. Фильев В.И. Социальное страхование в России и зарубежных странах: прак-тич.пособие. М.: Интел-Синтез,2010. – 569 с.

Периодические издания:

14. Шинкаренко И. Э.Страхование ответственности: справочник. М., 2011 – 687

15. Журнал «Человек и труд», № 1/2011

Интернет-источники:

16. www.ffoms.ru

17. www.fssn.ru

18. http://www.insur-info.ru/

Поиск по сайту: