Задача 7

Сразу после рождения ребенка из родовых путей появились обильные яркие кровяные выделения. Матки при пальпации плотная, хорошо сократившаяся. Признаков отделения последа нет. Внутривенное введение окситоцина не изменило характера кровотечения.

Предположительный диагноз? План ведения?

Диагноз: кровотечение вследствие разрыва мягких тканей родовых путей.

План ведения: наложение зажима на кровоточащий сосуд, при отсутствии возможности - для окончания III периода родов произвести ручное отделение плаценты и выделение последа, провести восстановление целостности мягких тканей родовых путей сразу после окончания III периода родов, оценка объема кровопотери для решения вопроса о необходимости инфузионно-трансфузионной терапии, контроль лабораторных показателей.

Задача 8.

Через 10 минут после рождения ребенка из родовых путей появились обильные кровяные выделения, которые достигли объема 400мл и продолжаются. Матка плотная, хорошо сократившаяся. При использовании приема Кюстнера-Чукалова (нажатии ребром ладони над лоном) пуповина втягивается.

Предположительный диагноз? План ведения?

Диагноз: кровотечение в III периоде родов (указать возможные причины).

План ведения: операция ручного отделения плаценты и выделения последа, при наличии показаний - баллонная тампонада матки, контроль за сократительной деятельностью матки и объемом выделений из родовых путей в раннем послеродовом периоде, восполнение кровопотери в зависимости от ее объема.

Задача 9.

У родильницы через 10 минут после рождения ребенка появились кровяные выделения из родовых путей в количестве 300мл. Признаков отделения последа нет. Кровотечение продолжается. При операции ручного отделения плаценты и выделения последа не удается отделить плаценту от матки.

Диагноз? План ведения?

Диагноз: III период родов, частичное истинное врастание плаценты, кровотечение.

План ведения: прекращение операции ручного отделения плаценты и выделения последа, хирургическое лечение с использованием аппарата «cell-saver» и, при возможности, эмболизации маточных артерий: лапаротомия, при продолжающемся кровотечении удаление матки, лабораторное исследование клинических анализов крови и свертывающей системы крови, мероприятия направленные на восполнения кровопотери, профилактику геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Задача 10.

У роженицы через 5 минут после рождения ребенка появились кровяные выделения из родовых путей в количестве 300мл и кровотечение продолжается. При использовании приема Кюстнера-Чукалова (нажатии ребром ладони над лоном) пуповина втягивается. Матка при пальпации большая, мягкая, недостаточно сократившаяся.

Диагноз? План ведения?

Диагноз: III период родов, кровотечение.

План ведения: произвести операцию ручное отделение плаценты и выделение последа. Проводить мероприятия направленные на усилении сократительной способности матки (инфузия утеротоников, катетеризация мочевого пузыря, лед и тяжесть на низ живота, при наличии показаний – баллонная тампонада матки). Контроль лабораторных показателей свертывающей системы крови.

ГЕСТОЗ

1. У беременной 19 лет со сроком гестации 35 недель при очередном посещении женской консультации обнаружено, что еженедельная прибавка массы тела составила 800 г. I половина беременности протекала без осложнений. С 32 недель появились отеки на голенях к концу дня. За последнюю неделю отеки увеличились, стали постоянными. Рост 162 см. Масса тела 75 кг. АД 115/70 мм.рт.ст. на обеих руках. При осмотре определяются отеки нижних конечностей и живота. Со стороны внутренних органов изменений не обнаружено. Окружность живота 85 см. Высота дна матки – 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.

Диагноз. План обследования и лечения.

Диагноз: Беременность 35 недель. Головное предлежание. Водянка беременных. План обследования: общеклинические анализы (общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко), измерение диуреза, ежедневное измерение АД, УЗИ плода, допплерометрия маточно-плодово-плацентарного кровотока, кардиомониторинг плода.

План лечения: 1.лечение в условиях женской консультации;

2.диета, стол №7;

3. «bed rest» (горизонтальное положение с 10 до 12 ч и с 14-16 ч);

4.Фитосборы: толокнянка, спорыш, березовые почки, багульник, хвощ, цветы василька синего;

5.Валериана по 2 табл.3 раза в день.

2. Машиной скорой помощи в родильный дом доставлена первобеременная 23 лет. Срок гестации 32 недели. Женскую консультацию не посещала в течение месяца. Последние 3 дня беременную беспокоили головные боли, тошнота, была однократная рвота. Муж вызвал скорую помощь. Во время транспортировки лекарственные препараты не вводились. При поступлении общее состояние тяжелое. Жалобы на головную боль. Лицо гиперемировано, одутловатое. Значительные отеки на ногах и передней брюшной стенке. При измерении АД, которое составило 160/100 мм.рт.ст., у беременной появились судороги.

Диагноз. Наметить план лечения соответственно протоколу. Отметить ошибки при транспортировке и в приемном отделении родильного дома.

Диагноз: Беременность 32 недели. Гестоз тяжелой степени. Эклампсия.

План лечения:

1. MgSO₄ 5 г внутривенно в течении 5-10 мин., далее со скоростью 2г/ч инфузоматом;

2. Одновеременно смещение матки влево (валик под правую ягодицу, давление на перстневидный хрящ (для восстановления проходимости дыхательных путей), оксигенация кислородом;

3. Дополнительно, при продолжении судорожного синдрома - MgSO₄ 2-4 г, диазепам 20 мг в/в;

4. При сохранении судорожной готовности – тиопентал натрия 100-200 мг в/в капельно, ИВЛ;

5. Инфузионная терапия в объеме 40-45 мл (кристаллоиды);

6. Гипотензивная терапия.

Ошибки при транспортировке и в приемном отделении – отсутствие мероприятий, направленных на профилактику приступов эклампсии.

3. Поступила повторнородящая 32 лет с жалобами на слабость, боли в эпигастрии. Срок беременности 32 недели. Предыдущая беременность закончилась преждевременными родами путем кесарево сечения в 32 недели. Показанием к преждевременному родоразрешению был гестоз тяжелой степени. При поступлении и осмотре беременной отмечена пастозность голеней, желтушность кожи, АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Окружность живота 80 см. Высота стояния дна матки 27 см. Матка безболезненна во всех отделах. При пальпации обнаружен край печени, выступающий из под реберной дуги на 2 см. В анализах крови обнаружено повышение печеночных ферментов в 10 раз по сравнению с нормой, гипербилирубинемия, число тромбоцитов 90 тыс. При УЗИ – толщина нижнего маточного сегмента 4 мм.

Диагноз. Тактика ведения и лечения.

Диагноз: Беременность 32 недели. Гестоз тяжелой степени. HELLP – синдром. Рубец на матке после операции кесарево сечения.

План лечения: 1. Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно – трансфузионная терапия);

2. Срочное абдоминальное родоразрешение;

3. Гепатопротектная терапия;

4. Иммунодепрессанты;

5. Антибактериальная терапия.

4. В отделении патологии беременности родильного дома поступила первородящая 35 лет, срок беременности 29 – 30 недель. Из перенесенных заболеваний отмечает гипертоническую болезнь с 30 лет (исходные цифры АД 140/90 ммрт.ст.). До беременности периодически получала атенолол. Гипертонических кризов не отмечено. Во время беременности в I триместре АД – в пределах 130/85 - 140/80 мм.рт.ст. С 27 недель еженедельная прибавка массы тела составляла 800-900 г. Неделю назад в анализе мочи определился белок 0,99г/л. АД 150/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Отеки голеней. Диурез положительный. При фетометрии выявлена ВЗРП II степени. Допплерометрия кровотока свидетельствует о его нарушении в маточных артериях и артерии пуповины. КТГ – 8/9 баллов.

Диагноз. План ведения.

Диагноз: Беременность 29-30 недель. Гестоз тяжелой степени на фоне гипертонической болезни. ВЗР II степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

План: Учитывая срок гестации, отсутствие данных за острую гипоксию плода провести гипотензивную, инфузионную терапию с применением дезагрегантов, антиоксидантов. При ухдшении состояния матери и плода родоразрешить оперативно – кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

5. Первородящая 18 лет поступила в родильный дом с началом родовой деятельности. I половина беременности протекала без осложнений. С 30 недели отмечает отеки. При поступлении - АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках, отеки голеней. В анализах мочи белок 0,99 г/л. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, края тонкие, открытие 2 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Роды решено вести выжидательно на фоне обезболивания спазмолитиками (но-шпа 2 мл в/м, свечи с бускопаном), гипотензивной терапии. При открытии 8 см излились светлые околоплодные воды. Через 4 часа родилась живая доношенная девочка массой 4100г. Оценка по шкале Апгар 7/9 баллов. АД на протяжении родов варьировало от 120/85 до 140/90 мм.рт.ст. I период родов продолжался 15 часов, II – 2 часа, III – 15 минут. После родов цифры АД составили 130/90 мм.рт.ст. На фоне гипотензивной терапии через 2 часа переведена в послеродовое отделение.

На 2 сутки после родов появились головные боли, тошнота. При измерении цифр АД, значения их составили 160/110 мм.рт.ст. на обеих руках. Во время внутримышечной инъекции Sol.Dibasoli 4,0, появились судорожные подергивания мимической мускулатуры, а затем мышц туловища и конечностей. Сознание после приступа отсутствует.

Диагноз. План лечения. Выявить ошибки ведения пациентки.

Диагноз: 2 сутки после своевременных родов. Послеродовая эклампсия.

План: Начать лечение эклампсии по протоколу с проведением ИВЛ, учитывая отсутствие сознания.

Ошибки ведения:

1. отсутствие раннего вскрытия плодного пузыря при открытии шейки матки 2 см;

2. неадекватное обезболивание в родах (необходима эпидуральная анестезия);

3. неполноценное лечение в послеродовом периоде;

4. неправильное оказание помощи при преэклампсии.

6. В приемное отделение родильного дома машиной скорой помощи доставлена беременная 27 лет при сроке беременности 30 недель с жалобами на головную боль, снижение остроты зрения, боли в эпигастрии и отсутствие шевеления плода в течение суток. Данная беременность вторая. Первая беременность 3 года назад закончилась оперативными родами в 32 недели гестации по поводу тяжелого гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Родился ребенок массой 1200 г, находился в отделении интенсивной терапии и в детской больнице на 2-ом этапе выхаживания. В данный момент отстает в развитии. После первых родов пациентка не обследовалась. При сборе анамнеза обнаружена отягощенная наследственность: по отцовской линии высокая частота инсультов и инфарктов миокарда. Во время данной беременности со II триместра отмечет повышение цифр АД до 130/90 – 140/90 мм.рт.ст., с 20 недель – патологическую прибавку массы тела. В 24 недели при УЗИ зарегистрировано отставание роста плода. С учетом этого получала лечение (трентал, актовегин, коринфар) в отделении патологии родильного дома в течение 2-х недель. Была выписана с улучшением состояния, отмечен рост плода. В последующем женскую консультацию посещала не регулярно. В 29 недель отмечено повышение цифр АД до 140/90 – 150/90 мм.рт.ст., появились отеки. От госпитализации отказалась, получала лечение в амбулаторных условиях. При появлении головных болей, отсутствия шевеления плода доставлена в приемное отделение родильного дома.

Диагноз. Тактика ведения. План дополнительного обследования.

Диагноз: Беременность 30 недель. Преэклампсия. ВЗР. Антенатальная гибель плода. Рубец на матке после операции кесарево сечения.

План ведения: Учитывая явления преэклампсии, рубец на матке после кесарева сечения, родоразрешить путем операции кесарево сечения.

План дополнительного обследования: Учитывая анамнез, исход I беременности, необходимо обследование на врожденные дефекты гемостаза.

7. В родильный дом поступила первородящая пациентка 22 лет с регулярной родовой деятельностью при сроке гестации 39 недель.. При обследовании: голова не болит, зрение ясное, отеки голеней, передней брюшной стенки. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Схватки через 5 минут по 30 секунд. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, мягкая, края тонкие. Открытие 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка. Малый родничок слева спереди ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достигается.

Диагноз. План ведения и лечения.

Диагноз: Беременность 39 недель. I период родов. Затылочное предлежание I позиция передний вид. Гестоз.

План: Роды вести выжидательно на фоне эпидуральной анестезии и гипотензивной терапии. Произвести амниотомию.

8. В отделение патологии беременности родильного дома поступила первородящая пациентка 35 лет. Из экстрагенитальной патологии отмечена гипертоническая болезнь. После неэффективного лечения бесплодия в течении 5 лет, беременность наступила после ЭКО. С 24 недель выявлено отставание в росте плода. При поступлении в отделение патологии беременности срок гестации 32 недели. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках, в анализе мочи определяется белок 0,99 г/л. При УЗИ обнаружена ВЗР II степени, нарушение кровотока в маточных артериях, в артерии пуповины. КТГ – в пределах нормы (8/9 баллов). На протяжении 2-х недель на фоне проводимой терапии (гипотензивные препараты, антикоагулянты, дезагреганты) цифры АД варьировали в пределах 140/90 – 130/80 мм.рт.ст., белок в моче не определялся. По данным УЗИ ВЗР III степени. На фоне терапии не отмечено роста плода.

Диагноз. План ведения.

Диагноз: Беременность 34 недели после ЭКО. Гестоз на фоне гипертонической болезни. ВЗР. Хроническая внутриутробная гипоксия. Первородящая в 35 лет. Бесплодие в анамнезе.

План: Учитывая ВЗР III степени, отсутствие роста плода на фоне терапии показано родоразрешение путем кесарево сечения.

9. Первородящая 26 лет находится в отделении патологии родильного дома с диагнозом: Беременность 40 недель. Головное предлежание. Гестоз легкой степени тяжести. При УЗИ размеры плода соответствуют сроку гестации. Умеренное маловодие. В плаценте обнаружены петрификаты. При влагалищном исследовании – шейка матки по шкале Бишопа 3 балла.

Диагноз. План ведения.

Диагноз: Беременность 40 недель. Головное предлежание. Гестоз легкой степени.

План: Учитывая умеренное маловодие, наличие петрификатов в плаценте показаны мероприятия, направленные на созревание шейки матки – катетер Фолея, простагландиновый гель (простенон-гель).

10. В приемное отделение родильного дома поступила первородящая 30 лет при сроке гестации 38 недель с жалобами на головную боль, снижение зрения, боли в животе распирающего характера. При исследовании пациентки на фоне внутривенного введения MgSO₄ определяются отеки, пастозность лица, АД 160/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Матка в гипертонусе. Сердцебиение плода приглушено, брадикардия до 90-110 ударов в минуту.

Диагноз. План ведения.

Диагноз: Беременность 38 недель. Преэклампсия. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода.

План: Экстренное абдоминальное родоразрешение.

Поиск по сайту: