Методика препарирования зуба под винирное покрытие

Сначала обозначают границы будущей реставрации. Для этого шаровидным бором на эмали наносят желобки глубиной не более 0,5мм. В проксимальных участках, чтобы скрыть край винира, границы распространяют на контактные поверхности, но не доводят их до контактных пунктов. При отсутствии интенсивного окрашивания твердых тканей зуба, пришеечную границу винира можно на 1 мм не доводить до десневого края. Если зуб изменен в цвете, границу проводят у десневого края или располагают на 0,5-1,0 мм под десной, чтобы избежать просвечивания пигментированных тканей зуба. После обозначения периферических контуров облицовки, эмаль с губной поверхности зуба сошлифовывают на глубину 0,3-0,5-0,8мм. Для этого специальным маркерным бором, ограничивающим глубину его погружения, наносят горизонтальные насечки; при этом в пришеечной области эмаль истончают на 0,3 мм, в экваторной области - на 0,5-0,6мм, в области режущего край на 0,8мм. Далее пулевидным или удлиненным цилиндро-коническим бором сошлифовывают остальную эмаль на глубину маркерных насечек до ровной поверхности. При этой процедуре учитывают степень кривизны коронки. Истончают эмаль, начиная с пришеечной области, далее переходят на экваторную и заканчивают областью режущего края. Препарирование режущего края зависит от вида прикуса, размеров дефекта, а также степени истончения эмали. При этом возможны разные варианты:

ü косой скос режущего края (глубина от 0,5 до 1мм) обычно применяют при истонченной эмали в этой области;

ü окончатое препарирование с созданием полукруглого уступа на вестибулярном скате режущего края зуба;

ü окончатое препарирование с полукруглым уступом, заходящим на режущий край зуба;

ü истончение режущего края зуба;

ü препарирование с перекрытием режущего края зуба. При этом сошлифовывают примерно 0,5мм режущего края с переходом на небную поверхность. Для предупреждения сколов пломбировочного материала предварительно выверяют окклюзионные контакты и «режущий путь». Этот вид препарирования применяют в случае необходимости удлинить зуб, либо покрыть часть его небной поверхности, при дефектах IV класса, при наличии фасеток стертости.

Затем края и поверхность сглаживаются мелкозернистым алмазным бором. При этом постоянно слегка отодвигается и предохраняется от травмирования эпителиальная стенка десневой борозды. Отпрепарированная язычная поверхность сглаживается грушевидным, а проксимальная — тонким бором (жало москита).

Имеются различные методики препарирования под винирные покрытия. Приводится следующий вариант подготовки зуба под винир:

1. При помощи цилиндрического бора больших размеров с закругленным концом выполняются три неглубокие вертикальные направляющие насечки на вестибулярной поверхности зуба, начиная от режущего края и на 1/2 высоты коронки зуба примерно до экватора.

2. Сделанные насечки (борозды) продлевают, сохраняя их вертикальное направление, на часть коронки, прилежащей к десневому краю. Причем, дно этих направляющих борозд должно сохранять строгую параллельность с вестибулярной поверхностью зуба как на площади, прилежащей к режущему краю, так и придесневой части, т.е. 1/2 длины

насечки лежит под некоторым углом к другой ее половине.

3. Наводящие насечки препарируются на глубину ~0,5мм, затем соединяются с использованием длинного бора желобоватой (цилиндрической) формы.

4. Перемещением бора в мезио-дистальном направлении создается легкая выпуклость поверхности в области экватора. Дальнейшим препарированием вестибулярная поверхность истончается на 0,75-1,50мм в зависимости от требующейся конструкции и состояния подлежащих тканей.

5. При помощи кончика длинного конусовидного бора, формируется желобок вдоль десневого края глубиной примерно 0,5 мм. Чтобы избежать проникновения в десневую борозду и травмирования ее внутренней стенки, десну осторожно отодвигают, предохраняя ее пластиковым инструментом на протяжении всего времени данного этапа работы.

6. Удерживая длинный цилиндрический бор параллельно вертикальной оси зуба, необходимо отпрепарировать вестибулярную поверхность в проксимальные стороны настолько, чтобы скрыть край винира. Особенности формирования проксимальной стенки связаны с эстетическими и функциональными свойствами зуба.

7. Завершается препарирование обработкой режущего края (методика описана выше).

8. Края и поверхность «ложа» винира сглаживаются мелкозернистым алмазным бором. При этом постоянно слегка отодвигается и предохраняется от травмирования эпителиальная стенка десневой борозды.

9. Отпрепарированная язычная поверхность сглаживается грушевидным, а проксимальные - тонким бором («жало москита»).

В тех случаях, когда в придвеневой области сохраняется интактная непигментированная эмаль, вестибулярная поверхность зуба препарируется, отступая 1мм от десневого края без выхода на проксимальные поверхности. По окончании препарирования зуб тщательно промывается струей воды, просушивается обезжиренным воздухом.

ВОПРОС 7. ОБОРУДОВАНИЕ, ИНСТРУМЕНТЫ, МЕТОДИКУ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОД ВИНИРНЫЕ ПОКРЫТИЯ, А ТАКЖЕ ТЕХНИКУ ФОРМИРОВАНИЯ ВИНИРА

После использования адгезива (эмаль+дентин) сразу же начинается заполнение дефекта, или формирование винирного покрытия. Для обеспечения качественного восстановления проксимальных поверхностей винира, особенно в придесневой области, широко применяются прозрачные матрицы, укрепляемые в межзубных промежутках светопроводящими клиньями. Вдоль десневого края можно прокладывать ретракционные нити, которые снижают влажность в данной области зуба.

При работе с фотополимерами предусмотрена возможность послойного наложения материала, что позволяет врачу комбинировать оттенки. В более глубокие слои подбирают желтоватые оттенки ближе к цвету дентина (опаковые, или дентинные). Последующие слои — светлее и прозрачнее, подобные эмали. Несколько темнее используется материал в пришеечной области, прозрачный — у режущего края. При необходимости коррекции цвета, например при выраженной пигментации дентина или, наоборот, белого базового слоя, применяются специальные красители (Charismacreactive CF5 «Kulzer», ColorPlus «Kerr», TetrisColor «TetrisCeran»).

Толщина полимеризуемого слоя композита зависит от количества выбранных оттенков (шприцев), а также от свойств самого материала. Так, по инструкции Arabesk, Charisma, PolofilSupraполимеризуется 20—40 секунд максимально на глубину 3 мм (через 1 мм эмалевого слоя полимеризация осуществляется на глубину до 2 мм). Конструкция сложной конфигурации и боль-ших размеров освещается 40—60 секунд со всех сторон.

Технику клинического изготовления винира можно представить следующим образом. Первая порция композита (дентинного цвета) наносится в пришеечной трети вестибулярной поверхности при помощи гладилки среднего размера и тщательно конденсируется. При этом следует обратить внимание на необходимость прижатия композита к пришеечной стенке винирного ложа движения-ми инструмента в направлении десны. Такие манипуляций снижают риск отслоения винира в придесневой области. Если на этом участке подлежащие ткани имеют обычную окраску, то опак подбирается под цвет дентина и накладывается тонким слоем. В тех случаях, когда после препарирования остаются пигментированные ткани, они маскируются либо подбором опаков, либо специальными красителями. Последние в свою очередь требуют покрытия их опаковым слоем, поскольку через эмалевые цвета композита красители могут просвечиваться в виде пятен.

Если вестибулярная поверхность зуба была отпрепарирована глубоко, может потребоваться дополнительный слой опака, захватывающий не только пришеечную, но и среднюю треть коронки. Не следует формировать четкую границу наносимого слоя. Конструкция будет выглядеть естественнее, если слой композита имеют границу в виде языков или наплывающих волн. Светлый опак частично перекрывает темный. Каждый слой отверждается отдельно 40—60 секунд.

Грубой ошибкой является искусственное увеличение толщины опаковых слоев. Если они накладываются в избытке, то после создания винира в процессе обработки его поверхности эма-левый слой будет сошлифован, обнажится дентинный слой, непрозрачный и темный.

Не следует брать композит слишком малыми порциями, тем более длительное время их конденсировать, поскольку процесс полимеризации при такой технике работы начинается еще до отверждения материала галогеновой лампой, что ухудшает свойства готовой конструкции. Порции фотополимера наносятся в направлении от шейки зуба к режущему краю и от центра к мезиальной и дистальной поверхности. При этом материал тщательно конденсируется и сглаживается в направлении десны и проксимальных границ для обеспечения хорошей адгезии винира. Углубление на пришеечно-проксимальных поверхностях заполняется с тщательным конденсированием и сглаживанием по периферии отпрепарированной поверхности в сторону от винира к зубу так, чтобы не оставалось даже малейших зазоров между эмалью и композитом.

Тщательное формирование краев конструкции позволяет избежать в дальнейшем краевой проницаемости, а значит, вторичного кариеса и пигментации. Далее вестибулярная поверхность зуба покрывается прозрачным эмалевым композитом в соответствии с присущим данному пациенту типом прозрачности режущею края (тонкий равномерный кант или определенным образом выраженные зубцы в сторону центральной части зуба). Прозрачным материалом (лучше микрофильным) формируют проксимальные поверхности в соответствии с индивидуальными особенностями зубов. Постоянно соблюдается требование тщательной конденсации материала и послойного светового отверждения.

Сразу после изготовления винирного покрытия осуществляется его обработка. Все композиционные материалы требуют снятия тонкого поверхностного слоя, пористого в силу взаимодействия его с кислородом воздуха, формирования макрорельефа и микрорельефа, а затем полирования поверхности до блеска, подобного зубу.

Для контурирования и начальной обработки вестибулярной поверхности винира используют алмазные или карбидные боры цилиндрической или конусовидной формы. Если необходимо удалить большой излишек материала, то начинают обработку с алмазного бора зернистостью 30 мкм (с красным кольцом).

Формирование макрорельефа подразумевает воссоздание анатомической (геометрической) формы с классическими признаками угла, кривизны коронки, наклона корня, а также с индивидуальными особенностями зубов данного пациента.

Важным моментом является воссоздание выпуклости вестибулярной поверхности, характерной для конкретного зубного ряда. Эта необходимость диктуется способностью поверхности отражать свет, формируя светотени (закономерные градации темного и светлого), тем самым, передавая объемность зуба. При существенном изменении кривизны Вестибулярной поверхности винира по сравнению с собственной формой зуба конструкция будет выделяться соотношением светотеней на фойе зубного ряда как более плоская или, наоборот, излишне выпуклая.

Микрошероховатость вестибулярной поверхности формируется в соответствии с естественной характеристикой (подобно симметричному зубу): микроборозды, микробугры и т. д. Особое внимание привлекает микрорельеф зубной поверхности молодых зубов, которые требуют воспроизведения вертикальных борозд и зубчиков на режущем крае. Обязательным условием является имитация перикиматий (поперечных волн на вестибулярной поверхности). Их можно воспроизвести поперечным (мезиодистальным) перемещением алмазного бора цилиндрической формы зернистостью, аналогичной размерам перикиматий (50—100 мкм). Последующее полирование необходимо выполнять без использования дисков, поскольку вращательные движения стирают волнистость поверхности. Затем рекомендуется перейти к алмазным борам зернистостью 15 мкм (с желтым кольцом). Шлифование осуществляют перемещением бора через поверхность реставрации в мезиодистальном направлении, после чего используют финишные сверхтонкие алмазные боры зернистостью 10 мкм (с белым кольцом).

После обработки реставрации в пришеечной области может отмечаться постоперативная чувствительность, одной из причин появления которой служит повреждение бором эмали или цемента. Использование алмазных боров, кончики которых свободны от абразивных частиц, или карбидных боров с закругленной верхушкой предотвращает появление постоперативной чувствительности в пришеечной области. С целью сглаживания и полировки поверхности винира используются диски. Обработка ими проводится без значительного давления на поверхность реставрации в направлении от пришеечной области в сторону режущего края. Диски не стандартизированы по системе ISO, каждая фирма дает свою цветовую кодировку. Поэтому перед работой важно внимательно ознакомиться с инструкцией фирмы-изготовителя, чтобы правильно определить последовательность применения дисков с сухой или влажной полировкой.

Нёбная (язычная) поверхность винира препарируется при помощи шаровидного, грушевидного или другого подходящей формы бора с мелкозернистым алмазом. Особенно тщательно обрабатываются антагонирующие поверхности таким образом, чтобы на винир приходилась минимальная жевательная нагрузка. Пpoксимально-придесневая область обрабатывается тонким бором (в виде жала москита).

Для отделки проксимальных поверхностей реставрации используются шптрипсы — полоски с разной степенью зернистости нанесенного на них абразивного материала. Они бывают на ме-таллической и пластиковой основах. Штрипсы окрашены в зависимости от размера абразивных частиц в различные цвета. Для лучшего введения и защиты контактного пункта в средней части штрипсы есть разрыв абразивного покрытия. Эту часть полоски вводят в межзубное пространство и продвигают в придесневую область, после чего начинают полировку проксимальных поверхностей, сохраняя контактный пункт. Для достижения блеска поверхности реставрации используются войлочные головки и полировочные пасты. Если по каким-либо причинам полировка не была завершена в первое посещение, а также с учетом того, что в первые двое суток опасность пигментирования неполированной поверхности пищевыми и бытовыми красителями особенно велика, проводят постбондинг - временное нанесение слоя бонд-агента. Во время второго посещения он удаляется и обработка реставрации завершается.

Как бы правильно ни была проведена полировка пломбы, на ее поверхности остаются микротрещины, не всегда удается создать гладкий, непосредственный переход поверхности пломбы в поверхность зуба. Со временем микротрещины увеличиваются из-за механической и химической нагрузки на материал, нарушается краевая герметизация, происходит окрашивание краев пломбы. Чтобы избежать этого, перед завершающим этапом проводят фотоглазурирование. Фотоглазурь — это фотоотверждаемая смола (BISGMA) с очень малым количеством наполнителя. Наиболее распространенными материалами для герметизации поверхности являются Fortify (Bisco) и OptiGUARD (Kerr).

При использовании фотоглазури следует вначале промыть отполированную поверхность реставрации водой и высушить зуб струей воздуха. После этого поверхность пломбы и прилегаю-щий к ней эмалевый край протравливают 37%-ной фосфорной кислотой в течение 30 секунд, промывают и просушивают. С помощью кисточки наносят поверхностный герметик на всю поверхность пломбы, равномерно распределяя его воздушной струей, и светополимеризуют 60 секунд. В процессе жевания и гигиены полости рта глазурь стирается, поэтому пациента преду-преждают об этом и рекомендуют повторное посещение через 6 месяцев. Завершающим этапом лечения является обработка окружающей пломбу эмали препаратами, содержащими фтор. Эта мера снижает риск повреждения тканей зуба минерализованность эмали. Рекомендуется использовать гели (ProFluoridGelee) и лаки (Bifluorid-12, Fluor-Protector, Vernident), применяемые для реминерализации эмали и профилактики кариеса. Более эффективно использование фторсодержащих лаков. В настоящее время выпускаются пломбировочные материалы, содержащие фтор например Charisma, Degufillmineral.

ВОПРОС 8. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ВИНИРНЫХ ПОКРЫТИЙ

Несоблюдение техники использования композиционных материалов приводит к совершению ошибок и развитию осложнений. Последние могут проявляться как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Одни осложнения связаны с нарушением физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением косметических свойств винира, а именно, изменением цвета» образованием вокруг него матовой или окрашенной каймы, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу, в результате развивается вторичный кариес. Уже в процессе работы может отмечаться некоторое несоответствие цвета винира зубу. Оно может быть лишь кажущимся, что связано с иллюзиями зрения (контраст восприятия, метамеризм, пересушивание тканей зуба). Если выбор оттенков производился тщательно, можно не волноваться и продолжать работу. При явных сомнениях в правильности выбора оттенков необходимо, прервать работу, произвести выбор цвета в соответствии с требованиями. В ряде случаев темные тона могут перекрываться более светлыми, и наоборот.

Довольно частой ошибкой, не связанной с выбором цветов, но приводящей к несоответствию оттенков реставрации виду нормальной эмали, является искусственное увеличение размеров реставрации в процессе ее изготовления. Такая пломба (винир) требует затем сошлифовывания значительного слоя композита на вестибулярной поверхности или вдоль режущего края. В таком случае удаляются самые верхние светлые и прозрачные слои, придающие естественный вид и блеск. Особенно заметны последствия такой ошибки, если реставрированный режущий край переднего зуба окажется значительно длиннее рядом стоящих резцов. Необходимость укоротить его приведет к удалению на режущем крае прозрачного эмалевого тона, и весь зуб окажется более темным, чем соседние. Во избежание такой ошибки необходимо в процессе работы не только воссоздавать анатомические формы зубов, но и выдерживать точные их размеры, а также соответствие толщины эмалевых и дентинных слоев нормальному расположению эмали и дентина.

Осложнения, проявившиеся в ближайшие дни после реставрации, связаны в основном с несоблюдением требований таких этапов работы, как удаление зубного налета и полирование поверхности. В результате происходит окрашивание наружных слоев винира или каймы зуба вокруг него пигментами пищевых продуктов, лекарственных или косметических средств, например, губной помадой. Тщательное полирование поверхности устраняет этот дефект. Вскоре после пломбирования в зубах могут появляться ощущение оскомины, чувствительность на химические или термические раздражители, которые легко снимаются 1-3-кратным покрытием зуба фтористым препаратом. Причины гиперестезии - нарушение правил наложения базового слоя из стеклоиономерного цемента (пересушивание поверхности прокладки), кислотное травление эмали без последующей обработки зуба фторлаком или образование микрощелей в результате усадки композита.

Нарушение краевого прилегания в результате усадки или низкой адгезии материала может вызвать как пигментацию винира, так и гиперестезию твердых тканей вплоть до пульпитных болей. Высокая усадка материала бывает связана с наложением его толстыми слоями. Адгезия нарушается при несоблюдении техники работы с композитами на любом этапе.

Внутризубное отбеливание 30% перекисью водорода после эндодонтического лечения зуба может приводить к повышению краевой проницаемости при композитных пломбах, причем микропросачивание прямо зависит от длительности воздействия применяемых средств.

Для устранения возникающих проблем, связанных со снижением силы сцепления эмали и пломбы после отбеливания, предлагается отсроченное пломбирование (через 2 недели после окончания лечения), поскольку качество адгезии возвращается к норме, спустя 12-14 дней после завершения отбеливания. Другие авторы предусматривают удаление поверхностного слоя эмали после отбеливания, что обеспечивает нормальный уровень сцепления тканей с адгезивом и композитом.

Наконец, предлагается использование современных адгезив-бондов, содержащих ацетон, поскольку растворители (этанол, ацетон) снижают отрицательное действие отбеливающих систем на способность эмали и дентина к сцеплению с композиционными пломбами. В сроки 1 -2 месяца после лечения наиболее часто регистрируется скол винирного покрытия в результате повышенной нагрузки на зуб (при глубоком прикусе, отсутствии жевательных зубов, малой высоте коронки и т.д.), что исходно является противопоказанием к адгезивному пломбированию. Отколы у шейки зуба можно объяснить повышенной влажностью этой области. Избежать данного осложнения позволяет использование коффердама и специальных матриц. В ряде случаев скол винира связан с его малой толщиной на данном участке. Оптимальное препарирование, использование при пломбировании дентинного и эмалевого бондов, а также соблюдения техники нанесения и конденсирования композита позволяют избежать скола материала. В более отдаленные сроки (1-3 года) иногда наблюдается изменение цвета или образование пигментированной каймы эмали вокруг конструкции. Причиной служит неудовлетворительная гигиена полости рта. Особенно интенсивная окраска отмечается у курильщиков. В таких случаях требуется полная реконструкция винира, иногда с глубокой сошлифовкой пигментированных участков зуба перед его постановкой. Характерно, что указанные ошибки и осложнения в равной степени касаются и пломб, и винирных покрытий. На фоне важного преимущества композитных виниров - изготовление их в одно посещение, т.е. одномоментное улучшение эстетичности фронтальных зубов - существенным их недостатком является снижение со временем блеска и изменение цвета. Некоторые авторы указывают на низкую устойчивость таких покрытий к истиранию зубными пастами. Композитный материал становится шероховатым под влиянием ротовой среды. В результате появляются участки истирания, поверхностные пятна, химическое размягчение под влиянием алкоголя. Повышается риск образования зубной бляшки. Кроме того, глубокую интенсивную пигментацию зубов трудно замаскировать композиционным материалами, поскольку они прозрачны. Такие виниры могут просвечиваться, особенно в пришеечной области.

ВОПРОС 9. МЕТОД РЕСТАВРАЦИИ ЗУБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИКАНАЛЬНОГО ШТИФТА ИЗ CONNECT

Разрушение кариозным процессом значительной части коронки зуба, острые травмы приводят нередко к тому моменту, когда перед стоматологами ставится задача: как на основе сохранившегося корня восстановить коронку зуба. Ортопеды используют штифты, культевые вкладки с последующим изготовлением косметических коронок из различных материалов. Терапевты-стоматологи давно уже идут по пути использования корня зуба, в который после соответствующей подготовки фиксируют на стеклоиономерный цемент анкерный штифт той или иной конструкции. Коронку зуба моделируют с использованием композитных материалов.

Наряду с очевидными достоинствами данной методики реставрации зубов, вообще, при использовании внутриканальных штифтов существуют и некоторые негативные моменты. В.Н. Копейкин (1993 г.) указывал на возможность избыточного давления на одну из стенок корня, которое оказывает штифт, в результате чего корень может раскалываться. Особенно часто это случалось в начальном периоде при изобретении анкерных штифтов, когда их вкручивали в корень. Мы считаем методику вкручивания штифта неприемлемой и в своей практике не используем.

Как показывает опыт использования анкерных штифтов, которые изготовлены из стали и титана, в процессе моделирования коронки возникают определенные трудности из-за того, что серый цвет штифтов трудно "спрятать", особенно, если зубы небольшие (тонкие). Существуют также анодированные анкерные штифты, которые имеют желтый цвет - его легче скрыть опаковыми слоями композита.

Перспективной может оказаться методика реставрации зуба: использованием внутриканальных штифтов из полиэтиленового волокна CONNECT или RIBBOND (KERR), стекловолокна GLASSPAN или FIBER-SPLINT.

CONNECT, после соответствующей обработки и полимеризации светом, по прочностным характеристикам сравним с металлической конструкцией, но отличие от последней имеет хорошие эстетические показатели и хорошо адаптируется к композитным материалам.

Этапы реставрации зуба с использованием внутриканального штифта из CONNECT

Определить цвет композита, из которого будете моделировать коронку.

Изолировать зуб от ротовой жидкости.

Расширить корневой канал (КК) на 1/2 длины и сделать его по возможности плоским для удобства введения ленты CONNECT.

Отмерить необходимую длину ленты CONNECT и отрезать специальными ножницами или хирургическим скальпелем.

Протравить внутренние стенки КК кислотой в течение 15 с, смыть кислоту, просушить.

Нанести на стенки КК адгезивную систему и полимеризовать.

Этот этап лучше выполнить с помощью материалов двойного отверждения (само - и светополимеризующихся) типа Twinlookcement (HeraeusKulzer) или

JEXUS (KERR), т.е. в КК ввести небольшое количество одного из названных материалов.

Если нет Twinlookcement или NEXUS, то можно использовать низкомодульные композиты для введения в КК, например, REVOLUTION или FlowLine.

Ленту CONNECT пропитать на стекле или бумажном столбике ненаполненным композитом KOLOR-PLUS.

Ввести ленту CONNECT в КК и полимеризовать в течение 40 с.

Зафиксировать светопроводящую матрицу в межзубных промежутках.

Использовать выступающую из КК часть ленты CONNECT как арматуру, накладывая слои композита. Сначала дентин (или опак), затем эмалевые слои.

Каждый слой композита полимеризуем, руководствуясь инструкцией.

Создать с помощью финишных боров присущие данной группе анатомические особенности: скаты, неровности.

Финишная обработка и коррекция окклюзии.

Финишное отсвечивание (необязательный этап).

Заключение

В конце занятия преподаватель отвечает на вопросы студентов, подводит результаты устного собеседования, решения ситуационных и тестовых задач, выполнения мануальных навыков, дает задание на следующее занятие.

Поиск по сайту: