А. 3. 2 Алгоритм лікування артеріальної гіпертензії

Цільовими рівнями АТ у пацієнтів на ГД є: переддіалізний не більше 140/90 мм рт.ст. (навіть після найбільшого міждіалізного проміжку), післядіалізний – не більше 130/80 мм рт.ст.

Пульсовий тиск (ПТ) повинен визначатись не рідше одного разу на місяць перед діалізом. Цільовим рівнем є ПТ 40 мм рт.ст.

У пацієнтів з численними операціями з формування судинного доступу АТ вимірюється на стегнах або гомілках.

У пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД АГ корегується адекватним гемодіалізом (Kt/V > 1,4), досягненням сухої ваги та обмеженням вживання солі до 2 – 3 г на добу, включаючи вміст натрію хлориду в інших продуктах (див. алгоритм).

При неможливості скорегувати АГ дієтою, досягненням сухої ваги та адекватним ГД призначають антигіпертензивні засоби. Препаратами вибору є інгібітори АПФ (ІАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), тому що їх застосування призводить до регресу гіпертрофії лівого шлуночка, зменшують активність симпатичної нервової системи та швидкість пульсової хвилі, а також можуть покращувати ендотеліальну дисфункцію та зменшувати окислювальний стрес. Перевагу необхідно надавати прийому антигіпертензивних засобів на ніч. Також необхідно брати до уваги виведення препаратів під час діалізу.

“Суха вага” – мінімальна вага після діалізу, при якій відсутні будь-які однаки гіпергідратації, яка добре переноситься пацієнтом та забезпечує підтримання нормотонії (переддіалізний рівень АТ ≤140/90 мм рт.ст.) без застосування антигіпертензивних препаратів і не зважаючи на міждіалізну прибавку ваги (див. алгоритм).

Найбільш характерною ознакою гіпергідратації є так звана «парадоксальна гіпертензія» - підвищення артеріального тиску в другій половині сеансу гемодіалізу, яка корегується зменшенням сухої ваги.

Досягнення сухої ваги відбувається поступовим зменшенням ваги після діалізу на 200–500 г щосеансу до досягнення нормалізації артеріального тиску на фоні поступової відміни антигіпертензивних препаратів.

Під час досягнення сухої ваги необхідно пам’ятати про лаг-фазу – проміжок часу між досягненням сухої ваги та нормалізацією артеріального тиску, який триває від декількох днів до декількох тижнів. Суха вага повинна бути досягнута протягом 3-х місяців від початку лікування.

З метою об’єктивізації досягнення може застосовуватись вимірювання субдіафрагмального діаметру нижньої порожнистої вени (ДНПВ). Вимірювання ДНПВ проводять у печінковому сегменті на 1,5 см нижче діафрагми через 30-60 хв. після завершення сеансу гемодіалізу та після 5-10 хвилин відпочинку в горизонтальному положенні при нормальному диханні. Окрім діаметру при визначенні рівня гідратаційного статусу використовується індекс колабільності (індекс колабільності = (діаметр в кінці видиху – діаметр в кінці вдиху)/діаметр в кінці видиху х100%).

Ознаками гіпергідратації є субдіафрагмальний діаметр >11 мм/м² та індекс колабільності <40%. Про дегідратацію свідчать субдіафрагмальний діаметр <8 мм/м² і індекс колабільності >75%. Для пацієнтів з недостатністю трикуспідального клапану повинні бути розроблені інші критерії гідратаційного статусу.

Ознаками надто низької сухої ваги є розвиток післядіалізної слабкості, ортостатичної гіпотензії (зниження систолічного АТ на 15 і більше мм рт.ст. і діастолічного АТ на 10 і більше після перебування у вертикальному положенні протягом 2-х хвилин), втрата голосу.

Артеріальна гіпотензія – зниження систолічного АТ на 20 і більше мм рт.ст. (або середнього АТ на 10 і більше мм рт.ст.), яке супроводжується дискомфортом в черевній порожнині, позіханням, нудотою, блювотою, судомами м’язів, неспокоєм, дратівливістю, запамороченням, втратою свідомості може бути ознакою надто низької сухої ваги, однак частіше свідчить про надмірну швидкість УФ.

Поиск по сайту: