 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
А.2.3 ПРотокол медичної допомоги
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії | |
| І. Профілактика | |||
| На початку лікування діалізом всі пацієнти повинні бути оцінені на наявність атеросклерозу коронарних артерій, ішемічної хвороби серця (ІХС), кардіоміопатії, захворювань клапанів серця (ЗКС), церебро-васкулярних захворювань (ЦВЗ), захворювань периферійних судин (ЗПС) разом із скринінгом, як традиційних, так і не традиційних факторів ризику серцево-судинних захворювань (див. таблицю). | 1. У пацієнтів з ХХН підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань. 2. Всім діалізним пацієнтам постійно треба рекомендувати припинити палити. (рівень доказовості А). Рекомендовано направляти їх до спеціаліста по припиненню паління (рівень доказовості С). (КН VII.12.1) 3. Особливу увагу слід приділяти припиненню паління у пацієнтів з депресією з низькою здатністю до занять спортом (рівень доказовості С). (КН VII.12.1A) 4. Всім пацієнтам нефролог та медичний персонал повинні рекомендувати підвищувати їх рівень фізичної фізичної активності (рівень доказовості В). (КН VII.12.2B) 5. Вправи для діаліз них пацієнтів слід вибирати індивідуально (рівень доказовості C). (КН VII.12.2) | · Визначення факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань (див. таблицю А.3.1) · Корекція АТ · Контроль дисліпідемії · Корекція анемії | |
| II. Діагностика | |||
| Своєчасна діагностика дозволяє попередити розвиток серцево-судинних захворювань, тим самим подовжити тривалість життя пацієнтів на ГД. | 1. На початку лікування ГД, всіх пацієнтів, не залежно від стану, необхідно обстежити щодо наявності серцево-судинних захворювань традиційних і нетрадиційних факторів ризику серцево-судинних захворювань (рівень доказовості С). (КН VII.1.2) 2. Ехокардіографію слід проводити всім пацієнтам на початку лікування ГД діалізу, після досягнення сухої ваги (в продовж 1-3 місяці від початку ГД) (рівень доказовості А), потім через 3-річний інтервал (рівень доказовості B). (КН VII.1.3) 3. Діагностика ІХС у діалізних пацієнтів залежить від індивідуального статусу пацієнта (рівень доказовості С). (КН VII.2.1) 4. Обстежувати пацієнтів на наявність ЗКС та спостерігати за пацієнтами з ЗКС слід так само, як в загальній популяції, окрім частоти спостереження за аортальним стенозом (рівень доказовості С). (КН VII.5.1) 5.Діагностика кардіоміопатії у діалізних пацієнтів (систолічної та діастолічної дисфункції) проводиться так само, як в загальній популяції, за допомогою ехокардіографії (рівень доказовості С). (КН VII.6.1) 6. Всім діалізним пацієнтам, не залежно від віку, треба зробити ЕКГ в 12 відведеннях перед початком ГД (рівень доказовості С). (КН VII.7.) 7. На початку лікування ГД всіх пацієнтів слід обстежити на наявність ЗПС (рівень доказовості С). Діагностика повинна включати фізикальне обстеження в тому числі оцінку артеріального пульсу та цілісність шкірних покривів (рівень доказовості С). Якщо виявлено патологію при фізикальному обстеженні та потрібно проводити спеціальні обстеження, наприклад дуплексне обстеження чи інвазивні тести (рівень доказовості С) (КН VII.10.1а, 10.1b, 10.1с) 8. Всі дорослі та підлітки, що мають ХХН мають бути обстежені на наявність дисліпідеміії (рівень доказовості B). Для дорослих та підлітків з ХХН оцінка дисліпідемії основана на визначенні повного ліпідного спектру, який включає загальний холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ та тригліцериди (рівень доказовості B). (КН VIII.1) 9. У гемодіалізних пацієнтів ліпідний профіль повинен визначатися перед діалізом або в міждіалізні дні (рівень доказовості B). (КН VIIІ.2) | · збір анамнезу · фізикальне дослідження · ЕКГ · ЕхоКГ · ретнгенографію ОГК · дослідження ліпідного профілю · ропонінів Т та/або І · ЛДГ, КФК, МВ-КФК, АЛТ, АСТ, мозкового натрійуретичного пептиду (дослідження повинні повторюватись щороку або за показаннями) | |
| ІІІ. Лікування | |||
| Своєчасне і правильне лікування дозволяє подовжити тривалість і покращити якість життя пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД | 1. Всі діалізні пацієнтів з ГКС повинні отримувати таке саме лікування, як і загальна популяція, з наданням специфічної уваги застосуванню ліків, що мають погіршений кліренс через ниркову недостатність. Ця терапія включає: черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ), аорто-коронарне шунтування,антиагрегантну терапію, бета-блокатори, тромболітичну терапію та ліпідзнижуючу терапію (рівень доказовості С). (КНVII.3.1) 2. Діалізні пацієнти з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST повинні отримати негайну реперфузійну терапію (як отримують пацієнти в загальній популяції). Тромболітична терапія має ризик геморагічних ускладнень, тому перевагу слід віддавати невідкладній ЧКВ, якщо це можливо (рівень доказовості С). (КНVII.3.1A) 3. При виборі часу діалізу в перші 48 годин після ГКС слід брати до уваги індивідуальні фактори ризику (рівень доказовості С). (КНVII.3.2) 4. Лікування ІХС проводиться так само, як у загальній популяції. Загалом пацієнти повинні отримувати ацетилсаліцилову кислоту, бета-блокатори, нітрогліцерин, ІАПФ або БРА, статини та/чи блокатори кальцієвих каналів, згідно показань. Корекція дози потрібна для препаратів, які діалізуються чи виводяться нирками. (рівень доказовості C). (КН VII.4.1) 5. Пацієнтам з атеросклерозом коронарних судин виконуються реваскуляризаційні втручання (черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) або коронарне шунтування) (рівень доказовості С). (КН VII.4.3) 6. Можна використовувати металеві стенти чи стенти, що покриті ліками. Так як ризик рестенозу у діалізних пацієнтів вищий, бажано використовувати стенти з ліками. (КНVII.4.3A) 7. Пацієнтам з ураженням трьох коронарних артерій та/або стовбуру лівої коронарної артерії слід віддати перевагу аорто-коронарному шунтуванню (рівень доказовості С). (КНVII.4.3B) 8. Лікування пацієнтів з ЗКС здійснюється так само, як і в загальній популяції (рівень доказовості С). (КН VII.5.2A) 9. У діалізних пацієнтів можна проводити операції по заміні клапанів з встановленням штучних механічних чи біологічних клапанів, з отриманням подібних до загальної популяції результатів (рівень доказовості В). (КН VII.5.2B) 10. Лікування кардіоміопатій у діаліз них хворих проводиться так само, як і в загальній популяції. Важливим є виключеннями потенційних ефектів препаратів (наприклад, ІАПФ чи бета-блокаторів) на інтрадіалізну гемодинаміку (рівень доказовості С, В для карведілолу). (КН VII.6.2) 11. Пацієнти з аритміями отримують таке саме лікування, як і пацієнти загальної популяції антиаритмічні препарати та електрокардіостимуляцію (включаючи внутрішню дефібриляцію) (рівень доказовості С). (КНVII.7) 12.Всі діалізні центри повинні мати можливість проводити зовнішню серцеву дефібриляцію (рівень доказовості А). (КНVII.8) 13.Медикаментозне та хірургічне лікування транзиторної ішемічної атаки та інсультів слід проводити відповідно до таких самих принципів, як і в загальній популяції, за виключенням тромболізису у пацієнтів на ГД (рівень доказовості С). (КН VII.9.3A) При вирішенні питання про застосування тромболітиків необхідно оцінити ризик кровотечі у пацієнтів, які нещодавно їх отримували (рівень доказовості В). (КН VII.9.3B) 14. Цільовий рівень АТ становить: до діалізу - <140/90 мм рт ст., після діалізу - <130/80 мм рт ст. (рівень доказовості С). (КН VII.11.2) 15. Основним шляхом досягнення і підтримання цільового рівня АТ є досягнення сухої ваги. Якщо цього недостатньо призначаються антигіпертензивні препарати (рівень доказовості В). (КН VII 11.3, 11.3а) 16. При застосуванні антигіпертензивних препаратів перевагу слід надавати препаратам, що пригнічують ренін-ангіотензинову систему, таким як ІАПФ чи БРА. Оскільки вони призводять до регресу гіпертрофії лівого шлуночка, знижують симпатичну нервову активність, знижують швидкість пульсової хвилі, можуть покращити функцію ендотелію, та знизити окислювальний стрес (рівень доказовості С). (КН VII.11.4A) | 1. Забезпечення цільового рівня АТ 2. Забезпечення цільового рівня загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів низької і високої щільності. Забезпечення цільового рівня гемоглобіну (див. відповідний протокол) | |
| IV. Диспансерне спостереження | |||
| Диспансерне спостереження дозволяє попередити розвиток серцево-судинних захворювань, забезпечити своєчасне і правильне лікування і, тим самим, подовжити тривалість життя пацієнтів ХХН-V ст. на ГД. | Пацієнти з ХХН-V ст. на ГД вимагають комплексного диспансерного спостереження (доказова база відсутня). | 1. Диспансерне спостереження повинно здійснюватись нефрологом і кардіологом. | |
Поиск по сайту: