Лимфатические сосуды и узлы малого таза и брюшной полости

Париетальными лимфатическими узлами таза являются общие, наружные и внутренние подвздошные, ягодичные, запирательные и крестцовые. Ягодичные узлы принимают лимфу из мягких тканей ягодичной области. К запирательным узлам подходят лимфатические сосуды от медиальных мышц бедра. В крестцовые узлы поступает лимфа из крестцовой области, в них впадает часть лимфатических сосудов прямой кишки. Выносящие сосуды ягодичных, запирательных и крестцовых узлов направляются к внутренним подвздошным узлам, лежащим на боковой стенке таза вблизи одноименной артерии. Выносящие сосуды висцеральных узлов, несущие лимфу от всех тазовых органов, подходят к внутренним и наружным подвздошным узлам. Выносящие сосуды тех и других идут, в свою очередь, к общим подвздошным лимфатическим узлам. Эти узлы располагаются по ходу общих подвздошных артерии и вены тремя цепочками: медиальной, промежуточной и латеральной. Особые подгруппы общих подвздошных узлов составляют подаортальные узлы, лежащие ниже бифуркации аорты, и узлы мыса. Движение лимфы от общих подвздошных узлов происходит к поясничным лимфатическим узлам.

Лимфоотток от органов малого таза осуществляется к различным группам висцеральных лимфатических узлов. Среди них различают околопрямокишечные узлы, лежащие по бокам от прямой кишки по ходу прямокишечных артерий; околопузырные узлы, расположенные в клетчатке у дна мочевого пузыря; околоматочные и околовлагалищные узлы, находящиеся по сторонам шейки матки и верхнего отдела влагалища.

Важное практическое значение имеет лимфатическая система половых желез. В яичке лимфатические капилляры образуют поверхностную сеть в белочной оболочке и глубокие сети внутри долек между извитыми семенными канальцами. Лимфатические сосуды выходят из яичка в семенной канатик и в составе его направляются в брюшную полость, где распространяются очень высоко и впадают в поясничные лимфатические узлы на аорте и слева от нее, на нижней полой вене и справа от нее. Лимфатическая система яичника и желтого тела меняется в процессе менструального цикла и в связи с беременностью. Лимфатические сосуды яичника идут вместе с артерией, снабжающей этот орган, также к поясничным лимфатическим узлам. В данном случае пути оттока лимфы, как и источники кровоснабжения, отражают перемещение половых желез в эмбриональном периоде от места их закладки в поясничной области.

В матке две сети лимфатических капилляров находятся в эндометрии. Своеобразная трехмерная пространственная сеть имеется в миометрии. Существуют также лимфатические капилляры в покрывающей матку брюшине. Различают лимфатические сосуды тела и дна матки и лимфатические сосуды шейки матки.

Лимфатические сосуды шейки матки направляются на латеральную стенку малого таза к наружным подвздошным лимфатическим узлам. Кроме того, лимфатические сосуды шейки матки идут к внутренним подвздошным лимфатическим узлам. Наконец, есть задний путь лимфатических сосудов шейки матки, которые направляются к крестцу, соединяясь по пути с лимфатическими сосудами прямой кишки. Этот путь заканчивается в крестцовых и подаортальных узлах.

Главный путь оттока лимфы из тела матки проходит в широкой связке под маточной трубой к воротам яичника, где соединяется с лимфатическими сосудами этого органа и далее направляется вверх вдоль яичниковой артерии и вены к латероаортальным, преаортальным, прекавальным и поясничным лимфатическим узлам. В теле матки начинаются также лимфатические сосуды, идущие к наружным подвздошным узлам. Еще один тонкий лимфатический сосуд тянется от угла матки вместе с ее круглой связкой в паховый канал, проходит через него и впадает в один из поверхностных паховых лимфатических узлов верхнемедиальной группы.

Большое практическое значение имеет лимфатическая система прямой кишки. Сосуды, по которым лимфа течет из слизистой оболочки анального канала прямой кишки, в подкожной клетчатке направляются к поверхностным медиальным паховым лимфатическим узлам. В нижней части ампулы, а также в заднепроходном канале прямой кишки возникают лимфатические сосуды, которые направляются вдоль средней прямокишечной артерии к лимфатическим узлам в малом тазу, а именно к внутренним подвздошным, крестцовым и подаортальным узлам. Главная же масса лимфы из прямой кишки течет вверх по лимфатическим сосудам верхнего пути, следующим вдоль разветвлений верхней прямокишечной артерии, которая является ветвью нижней брыжеечной артерии. Верхние лимфатические сосуды прямой кишки сначала прерываются на самой кишке аноректальными узлами, а затем направляются в левые ободочные лимфатические узлы, откуда лимфа прямой кишки течет к поясничным околоаортальным узлам.

Лимфатические сосуды отдельных тазовых органов анастомозируют между собой, поэтому патологические процессы легко распространяются с одного органа на другой. Например, при раке матки опухоль может переходить на прямую кишку и т. д.

Поясничные узлы располагаются на задней брюшной стенке по ходу аорты и нижней полой вены. Их количество определяют в 30-50. По локализации выделяют левые поясничные узлы, соседствующие с брюшной аортой; правые узлы, лежащие рядом с нижней полой веной; промежуточные узлы, находящиеся между аортой и нижней полой веной. По отношению к этим двум сосудам проводят еще более детальное деление поясничных узлов на латеральные аортальные, пред- и постаортальные, латеральные кавальные, пред- и посткавальные. Выносящие сосуды поясничных узлов дают начало поясничным стволам, формирующим грудной проток. Таким образом, поясничные узлы представляют последнее звено в цепи последовательно включенных лимфатических узлов, через которые проходит лимфа, оттекающая от нижней конечности, стенок и органов таза. К поясничным узлам направляется также лимфа от брюшных внутренностей.

Лимфоотток от мышц передней брюшной стенки происходит к нижним надчревным узлам, лежащим у начала одноименной артерии, а от них к подвздошным узлам. Лимфатические сосуды диафрагмы несут лимфу к верхним и нижним диафрагмальным узлам, а также к окологрудинным, передним и задним средостенным узлам.

Висцеральные лимфатические узлы брюшной полости находятся на артериях, питающих желудок, кишечник, печень, селезенку. Среди них главными являются узлы у начала и на ветвях чревного ствола - чревные лимфатические узлы. По ветвям и на стволе верхней брыжеечной артерии располагается 180-200 брыжеечных узлов, а по ветвям артерий, питающих толстую кишку, 20-50 ободочных узлов. Они находятся в брыжейке ободочной кишки, там, где есть брыжейка, и за брюшиной задней стенки живота, где толстая кишка не имеет брыжейки. Пути лимфооттока от органов верхнего и нижнего этажей брюшной полости имеют некоторые особенности.

Из всех внутренних органов печень обладает самой сложной лимфатической системой. Из печени выделяется большое количество лимфы, которая содержит больше белка, чем лимфа всех других органов. На диафрагмальной поверхности правой и левой долей печени в капсуле, которая покрывает печень, находится густая, а у взрослых даже двойная сеть лимфатических капилляров, которые вливаются в сплетение мелких лимфатических сосудов. Последние сливаются друг с другом, давая начало более крупным сосудам. Лимфатические сосуды задней группы диафрагмальной поверхности правой и левой долей печени направляются назад, в венечную связку печени. Далее одни из них идут вниз, к верхнему из поясничных лимфатических узлов, а другие прободают диафрагму, проникают в грудную полость и здесь вливаются в самые нижние из париетальных лимфатических узлов грудной полости, которые располагаются на диафрагме и в межреберных промежутках, а также вливаются в нижние узлы заднего средостения. Некоторые из этих задних верхних лимфатических сосудов печени впадают прямо в грудной проток, не прерываясь лимфатическими узлами.

Другая группа лимфатических сосудов диафрагмальной поверхности печени направляется в серповидную связку. Самые передние из сосудов, проходящих в серповидной связке, перегибаются на висцеральную поверхность печени, а большая часть их проходит сквозь диафрагму между ее пучками, имеющими начало от грудины и ребер, и продолжается в виде цепочки лимфатических сосудов и окологрудинных узлов рядом с грудиной вдоль внутренних грудных артерии и вен. Выносящие сосуды этих узлов идут в область шеи, где соединяются с грудным протоком или с подключичным стволом, либо впадают в нижние глубокие узлы шеи.

Лимфатические сосуды, возникающие из начальных лимфатических сетей и сплетений висцеральной поверхности печени, входят в околоаортальные поясничные узлы и печеночные лимфатические узлы, которые располагаются в печеночно-двенадцатиперстной связке вдоль собственной и общей печеночных артерий.

Кроме поверхностных, в печени есть глубокие лимфатические сосуды. Внутри печеночных долек лимфатических капилляров нет, а вокруг печеночных долек находится сеть лимфатических капилляров, которые дают начало лимфатическим сосудам, идущим в восходящем направлении по печеночным венам и в нисходящем - к воротам печени с ветвями воротной вены. Одни восходящие глубокие лимфатические сосуды печени, выйдя из нее у места впадения печеночных вен в нижнюю полую вену, вместе с ней направляются в грудную полость и впадают в правые верхние диафрагмальные, перикардиальные, передние средостенные лимфатические узлы; другие, оставаясь в брюшной полости, спускаются к верхним правым поясничным и желудочно-поджелудочным узлам. 15-18 нисходящих глубоких лимфатических сосудов печени выходят в поперечную и продольные борозды висцеральной поверхности печени и впадают в печеночные лимфатические узлы. К этим узлам подходят также лимфатические сосуды желчного пузыря и выносящие сосуды правых желудочных, привратниковых и панкреато-дуоденальных узлов. Отток лимфы из печеночных узлов происходит в чревные и поясничные лимфатические узлы.

В желудке, как и других полых органах пищеварительной системы, лимфатические сети располагаются в несколько ярусов - в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечной оболочке и под серозной оболочкой.

В глубоком слое слизистой оболочки желудка находится сеть тонких лимфатических капилляров, с которой соединены слепо оканчивающиеся межжелезистые синусы, проникающие между железами к поверхности слизистой оболочки. Эта сеть связана с сетью более широких лимфатических капилляров, которые находятся в подслизистой основе. Еще несколько сетей лимфатических капилляров находится среди мышечных слоев желудка и, наконец, в его серозной оболочке. Из всех этих сетей лимфатических капилляров начинаются мелкие лимфатические сосуды. Сливаясь друг с другом, они идут к малой и большой кривизне желудка. Сосуды, возникающие из медиальных 2/3 тела желудка, направляются к малой кривизне и кардиальному отделу желудка, где впадают в правые и левые желудочные и паракардиальные лимфатические узлы, которые цепочкой окружают вход в желудок. Выносящие сосуды этих узлов впадают в левые желудочные узлы, которые находятся на левой желудочной артерии, а из них лимфа течет в крупные узлы у чревного ствола. Из небольшого верхнего правого участка пилорической части желудка лимфатические сосуды направляются к печеночным лимфатическим узлам, лимфатическому узелку, который лежит позади от двенадцатиперстной кишки, и верхнему заднему панкреато-дуоденальному узлу. Из дна и левой части тела желудка близ его большой кривизны лимфатические сосуды, прерываясь левыми желудочно-сальниковыми узлами, направляются к поджелудочно-селезеночным лимфатическим узлам в воротах селезенки и на верхнем крае поджелудочной железы (верхним поджелудочным и селезеночным узлам), а из нижней правой части тела желудка и нижней стороны пилорической его части - к правым желудочно-сальниковым лимфатическим узлам и пилорическим узлам, лежащим в желудочно-ободочной связке под привратником; лимфа течет дальше к печеночным узлам. В желудочно-сальниковые узлы оттекает также лимфа от большого сальника.

Лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки подходят к привратниковых узлам и верхним и нижним панкреато-дуоденальным узлам, расположенным по ходу одноименных артерий. В эти узлы происходит отток лимфы также из головки поджелудочной железы. Лимфатические сосуды тела и хвоста поджелудочной железы оканчиваются в верхних и нижних поджелудочных узлах. Регионарными узлами селезенки являются селезеночные узлы, находящиеся близ ворот этого органа. Выносящие сосуды регионарных узлов желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и селезенки направляются, главным образом, к чревным узлам.

Конструкция лимфатических сосудов тонкой кишки определяется их ролью во всасывании и транспортировке питательных веществ, в частности жиров. Лимфатическая система тонкой кишки начинается центральными лимфатическими сосудами, «млечными синусами», в ворсинках слизистой оболочки. Под ворсинками находится сеть лимфатических капилляров слизистой оболочки, куда вливаются млечные синусы и откуда лимфа течет в сеть более широких лимфатических капилляров подслизистой основы. В эту сеть входят корзинчатые сеточки лимфатических капилляров вокруг одиночных и групповых лимфатических фолликулов. Кроме лимфатических капилляров в слизистой оболочке и подслизистой основе, сеть лимфатических капилляров обнаруживается в мышечной и серозной оболочке кишки. Отводящие лимфатические сосуды делятся на 2 группы: одни собирают лимфу из ворсинок, слизистой оболочки и подслизистой основы, другие из мышечной и серозной оболочек.

Внеорганные лимфатические сосуды кишки более многочисленны, чем кровеносные; они выходят из брыжеечного края в брыжейку и направляются к брыжеечным узлам. Число этих узлов между двумя листками брыжейки варьирует от 60 до 400 (в среднем 180-200). Они располагаются в четыре ряда от кишки до корня брыжейки, где у начала верхней брыжеечной артерии находятся главные, или центральные, брыжеечные узлы. Выносящие сосуды брыжеечных узлов идут к чревным и поясничным лимфатическим узлам; они могут сливаться в кишечные стволы, впадающие в поясничные стволы или цистерну млечного сока.

В стенке толстой кишки сеть лимфатических капилляров находится также в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечной и под серозной оболочкой. Отток лимфы из толстой кишки происходит в узлы, группирующиеся около артерий, снабжающих ее отделы. Различают подвздошно-ободочные узлы; пред- и ретроцекальные узлы; аппендикулярные узлы; правые, средние и левые ободочные узлы; сигмовидные узлы; верхние прямокишечные узлы. Выносящие сосуды подвздошно-ободочных, слепокишечных, аппендикулярных, правых и средних ободочных узлов направляются к верхним брыжеечным узлам. От левых ободочных, сигмовидных и верхних прямокишечных узлов лимфа оттекает в нижние брыжеечные узлы, лежащие вдоль одноименной артерии. Выносящие сосуды нижних брыжеечных узлов оканчиваются в поясничных узлах.

В корковом и мозговом веществе почки вокруг почечных телец и мочевых канальцев и в оболочках этого органа находится сеть лимфатических капилляров. Лимфатические сосуды, происходящие из поверхностных и глубоких лимфатических сетей почки, выходя из ее ворот, направляются с левой стороны к поясничным латеро- и преаортальным узлам, а с правой - к поясничным узлам, которые лежат вокруг нижней полой вены и на аорте.

Лимфатические сосуды надпочечников направляются к чревным и поясничным узлам.