 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара
Жалобы
Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Жалобы
Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.
Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т.д.). Сопутствующие явления.
Состояние психики: Работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.
Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и настроения.
Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.
Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестезии, гиперестезии, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Вариант вопросов:
1. В течение какого времени считает себя больным?
2. Факторы, способствовавшие началу заболевания.
3. С каких признаков началось заболевание?
4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.
5. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и т, д.), эффективность проводившейся терапии;
г) трудоспособность за период заболевания.
6. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.
Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).
Семейно-половой анамнез:
Для женщин - время появления менструаций, длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения.
Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.
Трудовой анамнез:
С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. вредности).
Бытовой анамнез:
Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.
Питание:
Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность и т.д.
Вредные привычки:
Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков.
Перенесенные заболевания:
В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.
Аллергологический анамнез:
Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.
Страховой анамнез:
Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).
Наследственность:
Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).
Отягощенная наследственность:
Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие в анамнезе у ближайших родственников туберкулеза.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)
Общее состояние больного:
удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое).
Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая).
Температура тела:
Выражение лица:
спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара. fades febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.
Кожные покровы:
Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.
Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки", их локализация и количество.
Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.
Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.
Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д.
Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер.
Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.
Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.
Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.
Антропометрическое исследование (определение формулы Брока, индекса Брока (индекс массы тела) и др.).
Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы:
Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы:
Степень развития (удовлетворительная, слабая и/или атрофии, гипертрофии мышц).
Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.
Кости:
Форма костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных пальцев").
Суставы:
Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.
Поиск по сайту: