 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Зразок заяви зацікавленої особи
Додаток Б
до наказу виконавчої дирекції Фонду від 06.12.2004 р. № 1745
До_____________________________
(найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду)
гр._____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові заявника)
Домашня адреса:
________________________________________
(повна адреса, за якою мешкає заявник)
Дата народження
________________________________________
(число, місяць, рік народження заявника)
Паспорт серія ____ № ___________
виданий
_______________________________________
(найменування органу, що видав поспор, дата видачі)
Номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування
_______________________________
Заява
Прошу призначити мені страхові виплати у зв'язку зі смертю годувальника
____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові померлого внаслідок нещасного випадку)
Номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування потерпілого____ внаслідок нещасного випадку на виробництві (професійного захворювання), що стався (отримане) за час роботи на
_____________________________________________________________________
(повна назва підприємства, на якому став нещасний випадок)
реєстраційний номер підприємства-страхувальника __________
Я перебуваю ____________________________________________________________
(ступінь споріднення або інші відносини з померлим)
померлого
До дня смерті перебував (ла) на його утриманні та маю право на одержання страхової виплати_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(підстава для призначення страхової виплати згідно зі ст. 33 Закону)
Виплати прошу надсилати:
на особовий рахунок у банку №________ МФО _________________
____________________________________________________________________________
(повна назва та реквізити банку)
поштовим переказом за адресою __________________________________________
(повна адреса, за якою мешкає потерпілий)
До заяви додаються такі документи:
| № з/п | Найменування документа | Дата прийому документа | Підпис відповідальної особи |
| Номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування заявників | |||
| Акт про нещасний випадок за формою Н-1 (якщо стався нещасний випадок, а не професійне захворювання) | |||
| Акт розслідування нещасною випадку за формою Н-5 (якщо такий складався) | |||
| Акт розслідування професійного захворювання за формою П-4 (якщо таке встановлено) | |||
| Рішення суду про встановлення факту нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання (якщо було засіданнясуду з цього питання) | |||
| Рішення суду про встановлення розміру страхових виплат (якщо було засідання суду з цього питання) | |||
| Копія свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про смерть потерпілої о (завірена працівником відділення на підставі оригіналу) | |||
| Копія свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про шлюб (завірена працівником відділення на підставі оригіналу) | |||
| Висновок МСЕК про причинний зв'язок смерті годувальника з наслідками раніше отриманого трудового каліцтва чи професійного захворювання | |||
| Довідка про середню заробітну плату (дохід) потерпілого (якщо він не отримував страхові виплати) | |||
| Копії свідоцтва про народження дитини (завірені працівником відділення на підставі оригіналу) | |||
| Довідка житлово-експлуатаційної організації, а за її відсутності - довідка виконавчого органу ради чи інших документів про склад сім'ї померлого, в т.ч. про тих, хто перебував на його утриманні, або копії відповідного рішення суду | |||
| Довідка житлово-експлуатаційної організації, а за її відсутності - виконавчого органу влади про батьків або іншого члена сім'ї померлого, який не працює та доглядає дітей, братів, сестер чи онуків померлого, які не досягли 8-річного віку | |||
| № з/п | Найменування документа | Дата прийому документа | Підпис відповідальної особи |
| Довідка навчального закладу про те. ідо член сім'ї потерпілого віком від 18 до 23 років, який має право на відшкодування шкоди, навчається за денною формою навчання | |||
| Довідка навчального закладу інтернатного типу про те, що член сім'ї потерпілого, який мас право на відшкодування шкоди, перебуває на утриманні цього закладу | |||
| Довідка МСЕК про встановлення інвалідності осіб, які перебували на утриманні потерпілого або мали на день його смерті право на одержання від нього утримання | |||
| Довідка про розмір пенсії потерпілого (якщо він не працював на день смерті) | |||
| Копії трудових книжок осіб, які мають право па страхові виплат (завірені працівником відділення на підставі оригіналу) |
Мені відомо, що:
- відповідно до частини 3 Ст. 36 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" Фонд соціального страхування від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з'ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог;
- згідно зі Ст. 37 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:
1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;
2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;
3) вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.
Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і паданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним з виробництвом.
Про звільнення з роботи, зміни місця мешкання та інші зміни зобов'язуюсь своєчасно повідомляти робочий орган виконавчої дирекції Фонду.
Документи, яких не вистачає, будуть надані
до «____» _______________ 201_р.
«____» _______________ 201_р. _____________ ____________________
(підпис заявника) (прізвище заявника)
Відомості за паспортом заявника перевірено, заява з додатком документів на _____ аркушах прийнята «____» _______________201_р. та зареєстрована за N°___.
М.П.
__________________________________________________________________________
(прізвище, підпис, посада працівника, який прийняв документ)
Поиск по сайту: