 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Зразок заяви потерпілого
Додаток 1
до наказу виконавчої дирекції Фонду від 06.12.2004 р. № 1745
до
_______________________________
(найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду)
гр._____________________________
(прізвище,. ім'я та по батькові заявника)
Домашня адреса:
________________________________________
(повна адреса, за якою мешкає заявник)
Дата народження
________________________________________
(число, місяць, рік народження заявника)
Паспорт серія ____ № ___________
виданий
_______________________________________
(найменування органу, що видав поспор, дата видачі)
Номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування
_______________________________
Заява
Прошу призначити мені страхові виплати у зв'язку з нещасним випадком на виробництві (професійним захворюванням), що стався (отримане) за час роботи на
____________________________________________________________________________
(повна назва підприємства, на якому став нещасний випадок)
реєстраційний номер страхувальника _____________________________________
На момент нещасного випадку працював на підприємстві
_______________________________
(повна назва підприємства)
реєстраційний номер страхувальника__________________________________
Нині працюю (не працюю) на ____________________________________________
(повна назва підприємства,організації, де працює заявник)
реєстраційний номер страхувальника___________________________________
Виплати прошу надсилати:
па особовий рахунок у банку № _______________ МФО__________________
______________________________________________________________________
(повна назва та реквізити банку)
поштовим переказом за адресою __________________________________________
(повна адреса, за якою мешкає потерпілий)
| № з/п | Найменування документа | Дата прийому документа | Підпис відповідальної особи |
| Номер свідоцтва про загально обов'язкове державне соціальне страхування | |||
| Акт про нещасний випадок за формою Н-1 (якщо стався нещасний випадок, а не професійне захворювання) | |||
| Акт розслідування нещасного випадку за формою Н-5 (якщо такий складався) | |||
| Акт розслідування професійного захворювання за формою П-4 (якщо таке встановлено) | |||
| Рішення суду про встановлення факту нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання (якщо було засідання суду з цього питання) | |||
| Рішення суду про встановлення розміру страхових виплат (якщо було засідання суду з цього питання) | |||
| Висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності | |||
| Довідка про середню заробітну н тату (дохід) потерпілого | |||
| Довідка про виплати в зв'язку з тимчасовою непрацездатністю потерпілого | |||
| Довідка про середню заробітну плату (дохід) потерпілого, переведеного на легшу роботу | |||
| Копія трудової книжки, що завірена страхувальником або працівником відділення на підставі оригіналу | |||
| Копія трудового договору (контракту), що завірена страхувальником або працівником відділення на підставі оригіналу | |||
| Довідка про розмір пенсії з інвалідності (якщо вона призначена) внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання | |||
| Довідка будинку-інтернату для громадян похилого віку та інвалідів або пансіонату для ветеранів війни та праці про розмір вартості утримання потерпілого в ньому | |||
| Рішення суду про відшкодування моральної (немайнової) шкоди | |||
| Висновок медичних органів про наявність моральної шкода |
Мені відомо, що:
- відповідно до частини 3 ст. 36 Закону України ' Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили трату працездатності" Фонд соціального сірахування від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з'ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог;
- згідно зі ст. 37 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" Фонд соціальпого сірахування від нещасних випадків може відмовити у сірахових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:
1) навмисні дії потерпілого, спрямовані па створення умов для настання страхового випадку;
2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;
3) вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.
Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним із виробництвом.
Про звільнення з роботи, зміни місця мешкання та інші зміни зобов'язуюсь своєчасно повідомляти робочий орган виконавчої дирекції Фонду.
Документи, яких не вистачає, будуть надані
до «____» _______________ 200_р.
«____» _______________ 200_р. _____________ ____________________
(підпис заявника) (прізвище заявника)
Відомості за паспортом заявника перевірено, заява з додатком документів на _____ аркушах прийнята «____» _______________ 200_р. та зареєстрована за N°___.
__________________________________________________________________________
(прізвище, підпис, посада працівника, який прийняв документ)
Додаток 2
Поиск по сайту: