СКАРГИ, АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ, АНАМНЕЗ ЖИТТЯ,

АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ, ЕПІДАНАМНЕЗ,

РЕЗУЛЬТАТИ ОБЬЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ,

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ,

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

ОПЕРАТИВНЕ ВТРУЧАННЯ

СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМ

РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ

ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК

ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ

ЕПІКРИЗ

МОЗ України МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

_________________________ Форма № 003у

найменування закладу

МЕДИЧНА КАРТА №___________

СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Дата та час прибуття____________________________________________________

Дата та час виписки_____________________________________________________

Відділення ТЕРАПЕВТИЧНЕ__________ палата №_______

Переведений у відділення________________________________________________

Проведено ліжко-днів___________________________________________________

Види транспортування: на каталці, на кріслі, може йти (підкреслити)

Група крові _____________Резус-приналежність_____________________________

Побічна дія ліків (непереносимість)

_____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

(назва препарату, характер побічної дії)

1. Прізвище, ім’я, по батькові____________________________________________

2. Стать_________________________

3. Вік________________(повних років для дітей: до 1 року – місяців; до 1 місяця

- днів).

4. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)

(записати адресу, вказати для приїжджих область, район,

населений пункт, адресу родичів)

та № телефону

5. Місце роботи, професія чи посада_______________________________________

для тих, хто навчається – місце навчання; для дітей – назва ДЗ, школи;

для інвалідів – рік і група інвалідності; ВВВ – так, ні – підкреслити

6. Ким направлений хворий______________________________________________

назва лікувального закладу

7. Доставлений у стаціонар за екстреними показниками: через_________________

від початку захворювання, одержання травми; госпіталізований у плановому порядку (підкреслити).

8. Діагноз закладу, що направив хворого___________________________________

9. Діагноз при прибутті__________________________________________________

10. Діагноз клінічний___________________________________________________

___________________________________________ Дата встановлення

___________________________________________ _______________________________________

11. Діагноз заключний клінічний:

а) основний____________________________________________________________

б) ускладнення основного________________________________________________

в) супутній____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Госпіталізований у цьому році з приводу даного захворювання: вперше,
повторно (підкреслити) всього____________________________________________

13. Хірургічні операції, методи знеболювання та післяопераційні ускладнення

14. Інші види лікування_________________________________________________

указати

для хворих із злоякісними новоутвореннями:

¾ Спеціальне лікування: хірургічне, променеве (дистанційна гама-терапія, рентгенотерапія, швидкі електрони, контактна гама-терапія та глибока рентгенотерапія); комбіноване (хірургічне та гама-терапія, хірургічне та рентгенотерапія, хірургічне та сполучене променеве); хімічними препаратами, гормональними препаратами.

¾ Поліативне.

¾ Симптоматичне лікування.

15. Відмітка про видачу листка непрацездатності

№_____ ____з _____________ по___________№_________з_________по_______

№_____ ____з _____________ по___________№_________з_________по_______

16. Заключення захворювання: виписаний з одужанням, з покращенням, без
змін, з погіршенням, переведений до іншого закладу

Назва лікувального закладу

Помер; помер у приймальному відділенні, померла вагітна до 28 тижнів вагітності, померла після 28 тижнів вагітності, породілля, породільниця.

17. Працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, стійко
втрачена у зв’язку з цим захворюванням, з іншими причинами (підкреслити).

18. Для прибулих на експертизу – висновок

19. Особливі відмітки___________________________________________________

З планом обстеження, лікування та можливими

ускладненнями ознайомлений_______________________________

(підпис хворого)

Лікар___________________Зав.відділенням________________________________

Поиск по сайту: