Обязательное медицинское страхование. Права граждан по обязательному медицинскому страхованию

ФЗ «Об основах обяз. Соц. Страх»

Статья 7. Виды социальных страховых рисков. Страховые случаи

Комментарий к статье 7

В комментарии к статье 1 настоящего Закона мы уже анализировали определение законодателем страховых рисков и страховых случаев. И хотя это абсолютно разные понятия в правоотношениях по страхованию, тем не менее приведенные в настоящей статье обстоятельства представляют собой как раз те случаи в жизни, при наступлении которых государство должно оказать посильную материальную помощь гражданам, в ней нуждающимся. Страховой риск в конкретном контексте представляет собой определенные неблагоприятные обстоятельства, и государство осуществляет предоставление застрахованным лицам и выгодоприобретателям материальных гарантий на случай наступления таких рисков. Если такие обстоятельства уже наступили, они являются основанием для получения определенных видов страхового возмещения, т.е. фактически становятся страховыми случаями.

Рассмотрим и проанализируем более подробно каждый из предусмотренных законодателем страховых случаев - страховых рисков.

При наступлении такого страхового случая, как необходимость получения медицинской помощи, оплачиваются средства по медицинской страховке из фонда обязательного медицинского страхования. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан утверждены Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и.

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ст. 23 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" данный договор содержит:

1) наименование сторон;

2) численность застрахованных;

3) виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

4) стоимость работ и порядок расчетов;

5) порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования;

6) ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.

Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС (Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования) и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения. При оказании на территории другого субъекта РФ медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

В соответствии со ст. 27 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

В следующую группу страховых рисков входит два риска: это риск временной нетрудоспособности и риск получения трудового увечья, возникновения профессионального заболевания. Данные риски схожи между собой по основаниям их возникновения. Часто риск временной нетрудоспособности может сопровождаться риском получения трудового увечья. И наоборот, получение увечья влечет за собой полную или временную утрату трудоспособности.

Важную роль играет порядок определения степени утраты трудоспособности в результате полученного увечья или возникшего заболевания.

В настоящее время отношения в данной области регулируются Постановлением Минтруда РФ от 18.07.2001 N 56 "Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания".

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется исходя из последствий повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных, специально созданных производственных или иных условиях; выражается в процентах и устанавливается в пределах от 10 до 100 процентов.

В случаях, когда в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания при значительно выраженных нарушениях функций организма у пострадавшего наступила полная утрата способности к профессиональной деятельности, в том числе в специально созданных производственных или иных условиях труда, устанавливаются 100 процентов утраты профессиональной трудоспособности.

Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1
(ред. от 23.07.2008)
"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Раздел 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 1. Медицинское страхование

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

(часть четвертая в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 2. Субъекты медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

(часть вторая в ред. Федерального закона от 23.12.2003 N 185-ФЗ)

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Статья 5. Страховой медицинский полис

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Статья 6. Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

Граждане Российской Федерации имеют право на:

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

обязательное и добровольное медицинское страхование;

выбор медицинской страховой организации;

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

КонсультантПлюс: примечание.

Право граждан на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи регламентируется статьями 1064 и 1068 Гражданского кодекса РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федеральным законом от 22.06.1998 N 86-ФЗ.

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые настоящим Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

Защиту интересов граждан осуществляют Советы Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюзные, общественные или иные организации (объединения).

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

коммент.

Ст.1

2. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Страховой случай - это совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона о страховом деле).

Под страховым случаем понимают заболевание, травмы и т.д. (Закон РФ "О страховании").

Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

3. Необходимо заметить, что страхование, в том числе медицинское, это прежде всего гражданско-правовой институт, что обусловливает роль ГК РФ в его правовом обеспечении.

Нормативному регулированию страхования посвящена гл. 48 ГК РФ. В соответствии со ст. 927 этой главы страхование может быть обязательным и добровольным. Причем обязательным является страхование, когда в соответствии с законом на определенных лиц возложена обязанность страховать жизнь, здоровье или имущество других лиц за свой счет или за счет заинтересованных лиц.

Для обязательного медицинского страхования характерны следующие черты:

1) является частью системы социального страхования. Регламентируется Законом о медицинском страховании, Законом о социальном страховании. В соответствии с п. 3 ст. 1 Закона об организации страхового дела "действие Закона об организации страхового дела не распространяется на государственное социальное страхование".

Необходимо отметить отличительные черты обязательного медицинского страхования от других видов социального страхования (пенсионного, страхования на случай безработицы, временной нетрудоспособности, страхования профессиональных рисков):

- особенности субъектного состава;

- специфику социального риска, который должен компенсироваться в системе ОМС;

- установление специальных правил формирования финансовой системы ОМС;

- предоставление обеспечения по страхованию в натуральной форме;

- отсутствие дифференциации при предоставлении медицинских услуг в зависимости от степени страхового социального риска;

2) всеобщий характер. Закон о медицинском страховании закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС;

3) некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом юридических и физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских компаний. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения;

4) государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Страхователем неработающего населения выступают органы местного самоуправления, работающего населения - работодатели. Правила страхования определяются государственными структурами. Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства. Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства;

5) общественная солидарность и социальная справедливость. В соответствии с данной статьей Закона о медицинском страховании все члены общества имеют равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страховании.

Правила обязательного медицинского страхования закреплены в документе, утвержденном Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и, который называется "Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан".

В соответствии с п. 1.3 данного документа гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но расходование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению за медицинской помощью. Причем необходимо сказать, что оказание медицинской помощи не зависит от размера страхового платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг в рамках базовой программы ОМС.

В России действуют базовая и территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счет средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счет указанных средств. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

4. Рынок добровольного страхования в России стал наиболее интенсивно развиваться после принятия Закона РФ от 27.11.92 N 4015-1 "О страховании" (в действующей редакции - Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации").

Долгое время основной причиной сдерживания и недостаточного развития отечественного рынка добровольного страхования была неплатежеспособность российских организаций. В 2000 г. ситуация начала изменяться в положительную сторону: наметился рост производства, стали увеличиваться доходы организаций и предприятий. Кроме того, с 1 июля 2000 г., когда в действие вступило Постановление Правительства РФ от 31.05.2000 N 420, появился и фактор налогового стимулирования страхователя.

До этого Постановления организациям приходилось страховаться практически из прибыли в связи с тем, что лимит расходов на страхование, который можно было отнести на себестоимость, составлял всего 1%. После выхода указанного Постановления размер средств, направляемых на страхование и относимых на себестоимость, составляет 3% объема реализуемой продукции (работ, услуг), из них 2% - на имущественное страхование и страхование ответственности и 1% - на добровольное медицинское страхование и другие виды личного страхования.

Имеет смысл разобраться в основных отличиях обязательного и добровольного медицинского страхования. Нередко медицинские страховые организации сочетают в своей деятельности и то и другое. При этом может использоваться одна медицинская база. Услуги одних и тех же медицинских специалистов, менеджмент и страховое посредничество осуществляют одни и те же экономисты.

Социальная цель, которую преследуют обязательное и добровольное медицинское страхование, одинакова: предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

Если обязательное медицинское страхование имеет всеобщий характер, то добровольное медицинское страхование не регламентируется государством и им можно воспользоваться по желанию, добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.).

По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: "...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия".

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включены в сферу "медицинской помощи по жизненным показаниям".

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

Сегодня медицинское страхование становится все более популярным продуктом на страховом рынке. Получить положительный результат от бесплатной медицины становится все труднее, а уровень дохода современных граждан все чаще позволяет дополнительно профинансировать свое здоровье. Говорят, что если вы когда-нибудь пользовались полисом добровольного страхования, то уже ни за что не вернетесь в "советскую" поликлинику. Проблема только в том, что на динамично развивающемся страховом рынке существует великое множество продуктов, предлагаемых разными компаниями. Среди такого разнообразия довольно нелегко выбрать что-то наиболее подходящее. Поэтому необходимо взвесить все "за" и "против" еще до обращения к брокеру или страховщику.

Полис добровольного медицинского страхования предусматривает множество взаимозаменяемых и взаимоисключающих программ. Любой страховой план достаточно гибок. Из него при желании можно вычеркнуть определенные процедуры и вписать дополнительные функции. Приведем основные программы по ДМС:

1) амбулаторно-поликлиническое обслуживание.

Условиями данной программы предусматривается прикрепление застрахованного к какому-либо конкретному лечебному учреждению. Застрахованными могут быть как взрослые, так и дети. Объем предоставляемой помощи: медицинская помощь на дому, оформление листков нетрудоспособности (больничных листов), оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготного лекарственного обеспечения, прием врачами-терапевтами и специалистами (в т.ч. стоматологическая помощь), диагностические исследования по медицинским показаниям (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическая служба, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование), восстановительное лечение на базе лечебного учреждения, указанного в договоре страхования (физиотерапия, лечебная физкультура - по медицинским показаниям);

2) медицинское обслуживание в условиях стационара.

Объем предоставляемой помощи: организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация) и по экстренным показаниям (экстренная госпитализация), размещение застрахованного в двухместных палатах, срок пребывания застрахованного в стационаре определяется по медицинским показаниям;

3) услуги семейного (личного) врача.

Программа предусматривает возможность обслуживания каждого застрахованного в различных лечебных учреждениях. Одновременно ему предлагаются услуги личного врача, который консультирует застрахованного, координирует его действия при необходимости обращения в лечебное учреждение. К услугам застрахованных предоставлена специализированная круглосуточная диспетчерская, в которой постоянно дежурят квалифицированные врачи.

Объем предоставляемой помощи по этой программе: услуги личного врача (вызов врача на дом, на работу, организация медицинской помощи в лечебном учреждении), прикрепляемого индивидуально к каждому застрахованному. Личный врач контролирует процесс лечения, как в поликлинике, так и в стационаре, услуги среднего медицинского персонала, в которые входит выполнение назначений врача, доставка анализов в лечебное учреждение (по медицинским показаниям), услуги альтернативной "скорой (неотложной) помощи";

4) скорая (неотложная) помощь.

Программа гарантирует оказание медицинской помощи по экстренным показаниям.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Ст.2 Согласно нормам Закона о медицинском страховании в качестве субъектов медицинского страхования выступают:

1) гражданин;

2) страхователь;

3) страховая медицинская организация;

4) медицинское учреждение.

Статья 6. Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования

Комментарий к статье 6

1. Комментируемая статья содержит перечень прав граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования, который по смыслу настоящей статьи не является исчерпывающим и распространяется как на обязательное медицинское страхование, так и на добровольное. При этом, обозначив название комментируемой статьи "Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования", законодатель не имел целью лишение иностранных граждан и лиц без гражданства прав на предоставление медицинской помощи на территории Российской Федерации. Объясняется это лишь стремлением четко обозначить область применения данного Закона, а именно - территорию Российской Федерации.

Приведенный перечень прав развивает конституционно закрепленное право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь и продолжает общеправовой смысл ст. 1 Закона, в которой указывается, что "медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья". Поэтому гарантии, предоставляемые данным Законом всем гражданам Российской Федерации, включают широкий круг прав на своевременное и в полном объеме получение медицинской помощи.

Ст. 4 Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" от 16.07.1999, являющегося нормативной базой комментируемого Закона, закрепляет всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий.

2. Право граждан РФ на обязательное и добровольное медицинское страхование, являющееся разновидностью гражданско-правового страхования, основано на нормах главы 48 "Страхование" ГК РФ. Данное право корреспондирует с обязанностью страхователя произвести такое страхование в предусмотренных законом случаях. Так, ст. 927 ГК РФ закрепила положение, согласно которому законом может быть установлена обязанность определенного круга лиц и в предусмотренных законом случаях осуществлять страхование жизни и здоровья граждан (обязательное государственное страхование).

Обязательное государственное медицинское страхование является некоммерческим страхованием, подразумевающим под собой его бесплатность, а значит, общедоступность для населения. Основные правила по данному виду страхования, включающие в том числе гарантированный минимум услуг в этой сфере, определяются государственными органами на основе разрабатываемых федеральных программ и утверждаемых на их основе местных программ. "Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности" - п. 2 Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (утверждено Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018).

Плательщиками средств (страховых взносов) по договорам обязательного медицинского страхования в этой связи являются работодатели, органы исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления и иные лица (ст. 2 Закона). Имеет место полная регламентация процедуры обязательного медицинского страхования со стороны государственных органов.

Добровольное медицинское страхование является только коммерческим и относится к разряду личного страхования. Оно может быть как групповым, так и индивидуальным. Жесткая регламентация общих правил и принципов осуществления добровольного медицинского страхования со стороны государства отсутствует и ограничивается только общими нормами законодательства о страховании. Основные правила страхования определяются страховой компанией. Страхователями здесь выступают как юридические, так и физические лица. Перечень услуг, оплачиваемых из средств страховой компании при наступлении страхового случая, а также базовые тарифы устанавливаются по соглашению сторон в договоре.

3. Выбирать медицинские страховые организации - одно из важнейших прав граждан, гарантируемых государством. Однако в этой области, как представляется, имеет место некоторое противоречие. Граждане могут выбирать медицинские страховые организации в основном опосредованно. Это касается работающей части населения. Опосредованность заключается в том, что страхователями выступают не сами работники лично, а их работодатели. Именно на работодателей возложена обязанность заключить договор со страховой компанией для медицинского страхования своих работников.

Основные принципы организации деятельности, а также права и обязанности в области осуществления обязательного и добровольного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями установлены Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (утверждено Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018).

4. Комментируемая статья закрепляет достаточно широко реализуемое на практике гражданами право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Данное право включает в себя право граждан на самостоятельное определение медицинского учреждения независимо от формы собственности, в том числе и частнопрактикующего врача (специалиста, работника), которым ему будет оказана медицинская помощь. Тем не менее право граждан ограничивается спецификой оказываемых тем или иным медицинским учреждением (частнопрактикующим врачом) услуг.

5. Право граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, основано на принципе экстерриториальности действия Конституции РФ. В данном случае это означает распространение действия конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь на всю территорию Российского государства. Данная норма реализуется посредством оказания медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений (п. 1 ст. 41 Конституции РФ). Ст. 5 Закона содержит связанную с комментируемой статьей норму, предусматривающую действие страхового медицинского полиса на всей территории Российской Федерации.

6. Комментируемая статья предусматривает получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса. Качество медицинских услуг "определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения" (Методические рекомендации "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования" - см. письмо ФФОМС от 05.05.1998 N 1993/36.1-и).

7. Согласно п. 1 ст. 46 Конституции РФ, "каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод". Применительно к комментируемой статье все граждане РФ, а также иностранные граждане и лица без гражданства имеют право согласно законодательно установленным нормам гражданского и гражданско-процессуального права осуществлять судебную защиту нарушенных прав в области оказания медицинской помощи независимо от вида оказанной (либо не оказанной) помощи. Законодатель ограничил круг субъектов гражданско-правовых отношений, к которым заинтересованное лицо может предъявить иск.

Таковыми могут быть:

1) страхователь;

2) страховая медицинская организация;

3) медицинское учреждение.

При этом под медицинским учреждением в данном случае понимается любое учреждение здравоохранения, частнопрактикующий врач (специалист, работник), оказывающие медицинские услуги в области обязательного и добровольного медицинского страхования.

Комментируемая статья содержит указание на возможность требования во внесудебном, а в случае недостижения результата - в судебном порядке материального возмещения причиненного ущерба, независимо от указания на это в договоре медицинского страхования. Отсутствие требования об обязательном указании на возможность возмещения ущерба в договоре прямо вытекает из ГК РФ, а именно ст. 15, которая предусматривает возможность лица, чье право нарушено, требовать полного возмещения причиненных ему убытков. "Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб)" (п. 2 ст. 15 ГК РФ).

Право граждан на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи регламентируется:

- Гражданским кодексом РФ, ст. ст. 1064, 1068;

- Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. ст. 66 - 68;

- Федеральным законом "О лекарственных средствах", ст. 45.

В соответствии со ст. 66 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в случае причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. Ст. 68 определяет ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья. В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии со ст. 66. Возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством РФ.

Методические рекомендации возмещения вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (письмо ФФОМС от 05.05.1998 N 1993/36.1-и) устанавливают "перечень оснований для предъявления претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, порядок оформления, а также перечень юридических лиц, участвующих в принятии решения по состоявшемуся инциденту". Защиту своих интересов гражданин имеет право осуществлять как самостоятельно, так и через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который выполняет функции страховщика. Из текста комментируемой статьи следует, что гражданин имеет право требовать от лица, нарушившего его право на качественное и в полном объеме получение медицинской помощи, возмещения не только материального ущерба, но и морального вреда (п. 2 ст. 1099 ГК РФ).

С точки зрения юридической оценки оказания медицинской помощи (с целью установления оснований для привлечения к ответственности медицинских работников или учреждений) принято делить неблагоприятные последствия лечения на:

- врачебные ошибки;

- несчастные случаи;

- наказуемые упущения (профессиональные правонарушения).

Основной критерий их разделения - правильность или ошибочность действий, с одной стороны, и, с другой стороны, вызвавшие эти ошибки причины. Врачебные ошибки обычно допускаются в силу объективных причин, обстоятельств. Среди причин врачебных ошибок выделяют следующие:

- отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии), слабая материально-техническая оснащенность ЛПУ;

- несовершенство медицинских знаний (когда болезнь изучена медицинской наукой неполно и ошибка является следствием неполноты знаний не данного врача, а медицины в целом);

- недостаточный уровень профессионализма врача, без элементов небрежности в его действиях (врач старался сделать все что мог, но его знаний и умений оказалось недостаточно для правильных действий).

Несчастный случай - неблагоприятный исход врачебного вмешательства. Такой результат, который не удается предвидеть, а, следовательно, и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и стандартными методами лечения).

Профессиональные правонарушения (преступления) - небрежные или умышленные действия медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента.

8. Комментируемая статья содержит норму, касающуюся юридически значимого момента, с наступлением которого законодатель связывает возникновение гражданско-правовых отношений между страхователем и застрахованным (работающим гражданином) по обязательному медицинскому страхованию. Таким моментом является дата заключения с гражданином трудового договора. Именно с этой даты у работодателя (страхователя) возникает обязанность застраховать риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Данная норма связана со ст. 9 Закона, которая возлагает именно на работодателя (страхователя) обязанность заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Согласно п. 2 письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2006 N 30-МЗ "О регистрации страхователей" "работодатели, в том числе индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты и физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также договоры гражданско-правового характера, на вознаграждения по которым в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС, подлежат регистрации в территориальном фонде ОМС в качестве страхователей для работающего населения". При этом налоговые органы, осуществляющие государственную регистрацию вновь создаваемых юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в порядке, установленном ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц" (в ред. ФЗ N 76-ФЗ от 23.06.2003), обязаны в пятидневный срок передать соответствующие сведения о данных, внесенных в ЕГРЮЛ и ЕГРИП, в территориальные фонды ОМС.

9. На основании п. 1 ст. 30, ст. 33 Конституции РФ граждане РФ вправе осуществлять защиту своих интересов как лично, так и путем обращения за соответствующей защитой в органы государственной власти (федеральные и субъектов РФ), в том числе в профсоюзные, общественные или иные организации (объединения).

Поиск по сайту: