Кафедра общей хирургии, г. Астрахань

Антибиотикотерапия в лечении раневой инфекции

В лечении раневой инфекции значимая роль отводится антибиотикотерапии. Рост антибиотикорезистентности возбудителей гнойной инфекции к антибиотикам определяет строго дифференцированный подход к их назначению. В подавлении гнойной инфекции эффективно лишь рациональное сочетание антибиотиков с различным механизмом действия.

Эффективность вводимых антибиотиков определяется биологическими свойствами патогенных микробов, характером гнойной инфекции и дозой их в очаге поражения.

Современная политика применения антибиотиков в хирургии определяется быстрым началом направленной терапии инфекций.

Для получения результатов чувствительности раневой флоры к антибиотикам необходимо 2-3 суток. Это обстоятельство, бесспорно, является самым слабым в схеме антибиотикотерапии.

На Международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 2003) была утверждена «Политика применения антибиотиков в хирургии 2003». Одними из основополагающих разделов её является определение стратегии лечения (де-эскалационная терапия) больных с тяжелыми формами хирургической инфекции и принципа ступенчатой антибиотикотерапии в хирургии.

Эмпирическая антибиотикотерапия является I этапом де-эскалационной терапии инфекции. При этом применяются антибиотики широкого спектра действия, которые охватывают всех наиболее вероятных возбудителей конкретной инфекции, как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микробов.

С этой целью применяются как монокомпонентные прописи антибиотиков, так и двух-, трехкомпонентные комбинации препаратов, обладающих различным механизмом действия на микробную клетку.

Второй этап заключается в применении препарата узкого спектра действия, к которому наблюдается наибольшая чувствительность патогенной флоры или, при необходимости, завершить назначенный курс антибиотикотерапии.

Целью принципа ступенчатой терапии в хирургии является снижение стоимости лечения, связанной с применением антибиотиков, и уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре без ущерба эффективности лечения и качеству оказания медицинской помощи.

Этим стратегически важным положениям современной политики применения антибиотиков в хирургии отвечает эмпирическое назначение антибактериальных препаратов и эндолимфатическое введение антибиотиков. При эндолимфатическом введении лекарственных средств эффект от терапии намного выше, чем при традиционных способах введения антибиотиков..

Лимфатическая система в условиях патологии определяет постоянство гомеостаза не только тканей и систем, но и целого организма.

Доказана способность лимфатических узлов задерживать микробные тела, продукты токсического происхождения, лекарственные препараты. Возбудители и токсические продукты их метаболизма, а также различного рода происхождения токсины, образующиеся в гнойном очаге, раньше попадают в лимфу, чем в кровь.

Применение эндолимфатической лекарственной терапии стало возможным после экспериментальных и клинических исследований, выполненных Панченковым Р.Т., Выренковым Ю.Е., Яремой И.В. (1984).

В этой работе был обоснован сам термин «эндолимфатическая терапия» и показана многосторонняя роль лимфатической системы в течение инфекционного процесса и кинетики антибиотиков в лимфе при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

Преимущество эндолимфатического (ЭЛ) пути введения антибиотиков заключается в достижении и поддержании терапевтической концентрации антибиотика в лимфе в течение суток, а в лимфоузлах до 13 суток при одноразовом введении суточной терапевтической дозы антибиотика.

Благодаря работе данной группы ученых, вышло постановление фармкомитета Минздрава СССР от 20.12.1985 г. «О разрешении применения гентамицина сульфата и клафорана эндолимфатически» (Протокол № 22).

Метод ЭЛ введения антибиотиков в клинической практике применяется раньше других и наиболее изучен. Для катетеризации используются периферические сосуды в области стопы, нижней трети голени, бедра, кисти, локтевой ямки. Катетеризируются поверхностные лимфатические коллекторы диаметром 0,3-0,5 мм. Это достижимо при помощи оптических хирургических приборов и элементов микрохирургической техники. Эндолимфатическое введение препаратов осуществляется с помощью автоматических инжекторов со скоростью 0,1-0,6 мл/мин. Количество вводимого раствора колеблется от 5 - до 300-400 мл.

Анатомо-физиологические особенности лимфатической системы: хорошая проницаемость стенок лимфатических сосудов, большое число анастомозов между звеньями системы, замедленный ток лимфы, накопление препаратов в лимфатических узлах и др. объясняют обоснованность ЭЛ введения антибиотиков.

Результаты лечения с применением ЭЛ антибиотикотерапии показали её эффективность при различных заболеваниях: воспалительных заболеваниях брюшной полости, различных форм пневмоний, заболеваний гениталий, остеомиелитах, гнойных заболеваниях мягких тканей, костей, в лечении хирургического сепсиса.

Многочисленные исследования фармакодинамики и фармокинетики антибиотиков вводимых в лимфатический сосуд показывают, что высокая концентрация препарата создается не только на путях движения по лимфатической системе, но и в гнойном очаге и в близлежащих к месту введения органах и тканях. Это обусловлено несколькими факторами. Обратимо связывая антибиотики в лимфатическом узле лимфоциты, макрофаги, ретикулярные клетки, выполняют транспортную функцию. Лимфоциты могут депонировать от 20 до 50%% антибиотика в лимфатическом узле.

Увеличение концентрации антибиотика в органах и тканях при его ЭЛ введении происходит за счет ретроградного тока лимфы по лимфатическим сосудам и капиллярам, преодолевая даже сильно развлетвленную их сеть за счет гидродинамического давления в момент введения и ретроградного тока лимфы в очаг воспаления.

Существует мнение, что высокие концентрации антибиотика в тканях обусловлены диффузией их через стенки лимфатических сосудов. Медленное продвижение антибиотика по лимфатическим путям, постепенное освобождение его из лимфатических узлов и последующее порционное поступление антибиотика в кровь из устья грудного протока и по лимфовенозным анастомозам, способствует стабильно высоким концентрациям антибиотика в крови.

Выбор антибиотика для ЭЛ введения производится согласно принципам рациональной антибиотикотерапии и возможностью внутрисосудистого введения. Наиболее часто применяются полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, карбопенемы.

ЭЛ инфузия цефалоспоринов обеспечивает пролонгированное действие в течение 72 часов, а их концентрация в периферической лимфе, лимфатических узлах, органах и тканях в 4-15 раз выше, чем при традиционных методах введения.

Длительное сохранение высоких концентраций антибиотиков в лимфатической системе позволяет снизить суточную дозу препарата, кратность введения и уменьшить супрессивный эффект антибиотикотерапии.

Морфологические изменения в лимфатических узлах при эндолимфатическом введении антибиотиков характеризуются нарастанием количества макрофагов в мозговом веществе узла и усилением митотической активности его клеточных элементов. Это говорит о стимулирующем влиянии ЭЛ терапии на процессы иммуногенеза.

Исследование иммунного статуса у больных с гнойными ранами, леченых ЭЛ введением антибиотиков, свидетельствуют о более ранней нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета, чем у пациентов, леченных традиционным внутримышечным введении антибиотиков.

Катетеризация лимфатических сосудов требует применения элементов микрохирургической техники, автоматических инжекторов для дозированного введения лекарственных веществ.

В 1984 году Ю.М. Левин предложил метод непрямого эндолимфатического - лимфотропного (ЛТ) введения антибиотиков в подкожную клетчатку задней поверхности голени. При этом использовались приемы, позволяющие усилить лимфотропность препарата. Для увеличения лимфогенного поступления антибиотика из тканей путем затруднения венозного оттока из соответствующего региона или антибиотик вводился в сочетании с лимфотропным веществом. В этом качестве использовались ферментные препараты, влияющие на процесс свертываемости и фибринолиз (лидаза, террилитин, трипсин, химотрипсин). Инъекция выполнялась в местах наибольшего представительства поверхностных лимфатических коллекторов.

Повышение концентрации антибиотика в органах и тканях при ЛТ введении обусловлено более длительным сохранением высоких концентраций в крови. Это происходит за счет действия лидазы, которая расщепляет гиалуроновую кислоту и повыщает проницаемость тканей, тем самым облегчает движение препарата в межклеточных пространствах и способствует проникновению антибиотиков в лимфатическую систему и лимфатические узлы. Постепенное поступление антибиотиков через устье грудного протока и по лимфовенозным анастомозам обеспечивает стабильно высокий уровень антибиотика в крови, а так же в органах и тканях.

Клиническое применение лимфотропной антибиотикотерапии показало её эффективность при лечении различных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. Это подтверждается снижением обсемененности гнойных ран, повышением концентраций антибиотиков в биоптатах тканей из очагов воспаления, сокращением сроков лечения и более быстрой нормализацией показателей иммунитета в сравнении с традиционными методами введения антибиотиков.

ЛТ введение антибиотиков противопоказано у больных при нарушении периферического кровообращения. По данным В.В. Павлова с соав. (1999) у 2136 больных с гнойными ранами в 1,59% случаев при ЛТ введении антибиотика отмечались длительные отеки кистей и стоп, выраженный болевой синдром, инфильтраты, некроз мягких тканей и участки атрофии, асептическое воспаление.

Поиск по сайту: