Клиническая картина. Клинические признаки рака желудка неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других забо­леваний или при

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Клинические признаки рака желудка неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других забо­леваний или при профилактическом осмотре). Больных обычно беспокоят бес­причинный дискомфорт и боли в области эпигастрия. Уменьшение массы тела отмечают 80% больных, быстрое насыщение при еде — 65%, анорексию — 60%. У 50% больных бывает дисфагия и рвота. Данные, выявляемые при физикальном осмотре, обычно свидетельствуют о развитой стадии заболевания. Это пальпируе­мая опухоль в эпигастрии, желтуха, гепатомегалия (пальпируемые узлы в печени), асцит, кахексия, метастаз Вирхова (типичное для рака желудка увеличение лимфатических узлов в надключичной области слева). При ректальном исследовании в ректовагинальной (ректовезикальной) ямке обнаруживают метастаз Шнитидера. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симп­томов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка.

• Лихорадочный вариант возникает при инфицировании язвенного дефекта и/или при наличии выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39—40° С с максимальным подъёмом в утренние часы; резистентна к антибиотикам.

• Отёчный вариант (отёки возникают в результате гипопротеинемии) раз­вивается при длительном нарушении питания.

• Желтушный вариант возникает при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.

• Геморрагический (анемический) вариант развивается при длительных скры­тых кровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга на­ряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.

• Тетанический вариант возникает при стенозе привратника.

• Кишечный вариант сопровождается запорами или диареей.

Течение рака желудка зависит также от формы роста самой опухоли. Экзо-фитный рак, растущий в просвет желудка, даёт скудную местную симптомати­ку. Нередко первым его проявлением бывает кровотечение. При эндофитном раке в течение длительного времени больных беспокоят только нарушения общего состояния (слабость, бледность, анорексия, похудание). По мере роста опухоли возникают симптомы, зависящие от её локализации.

• Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его про­ходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем — рвота съеденной пищей.

• Для рака кардиального отдела характерны нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание.

• Поражение тела желудка протекает латентно, и часто начальным про­явлением заболевания бывает нарушение общего состояния: слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ощущение тяжести в эпи-гастральной области.

• Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма рака желудка, которая проявляется признаками язвенноподобного син­дрома — «голодными» поздними ночными болями.

• Как и при некоторых других солидных опухолях (рак почки, бронхогенный рак, рак поджелудочной железы, толстой кишки) могут развиться признаки паранеопластического синдрома — артралгии, геморрагический васкулит, тромбозы.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Правильно проведённое рентгенологическое исследование позволяет пред­положить наличие ранней стадии рака желудка у 40% больных. Наиболее важ­ные рентгенологические признаки раннего рака следующие:

• Участки перестройки рельефа слизистой оболочки, ограниченные по пло­щади, с утолщением и хаотичным расположением складок или стойким утолщением хотя бы одной из них.

• Сглаженность складок слизистой оболочки на небольшом участке, неров­ности, шероховатости, зазубренности контура желудка.

На поздних стадиях для экзофитных форм рака желудка характерен симп­том краевого или центрального (реже) дефекта наполнения («плюс-ткань»): контуры его бугристые, складки, подходящие к опухоли, обрываются у её основания. Опухоль чётко отграничена от неизменённой слизистой оболоч­ки. Характерным симптомом блюдцеобразного рака желудка (при распаде экзофитной опухоли) считают наличие депо бария в центре дефекта напол­нения («минус-ткань»).

Для эндофитного рака в связи с особенностями роста особое значение имеет изучение изменений рельефа слизистой оболочки. Характерные при­знаки: отсутствие складок, деформация желудка в виде циркулярного суже­ния выходного отдела, укорочение малой кривизны, разогнутость её угла, уменьшение внутренних размеров желудка (на более поздних стадиях).

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Эндоскопическая диагностика наиболее информативна, поскольку позво­ляет получить биопсийный материал для подтверждения диагноза. Эндоскопи­ческая классификация раннего рака желудка приведена в табл. 40-3.

. Эндоскопическая классификация раннего рака желудка

I тип — выступающий (protruded)

II тип — поверхностный (superficial):

• приподнятый (elevated)

• плоский (flat)

• углублённый (depressed)

III тип — вогнутый (excavated)

• К выступающему раку относят экзофитные полиповидные новообразова­ния размером 0,5—2 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой.

• Приподнятый рак представляет собой образование, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, имеющего участки некрозов и углублений.

• Плоский рак имеет вид уплотнённого участка слизистой оболочки округ­лой формы, лишённого типичного рельефа слизистой оболочки.

• Углублённый рак визуально характеризуется чётко очерченными плос­кими эрозивными полями с неровными краями, располагающимися несколько ниже уровня слизистой оболочки. В очаге поражения отсут­ствует блеск, характерный для нормальной слизистой оболочки.

• Вогнутый рак представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1—3 см с неоднородно утолщёнными ригидными краями, выступаю­щими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм.

Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и их дифференциаль­ная диагностика с доброкачественными полипами и язвами очень трудны, в связи с этим необходимо применять дополнительные методы исследования (биопсия, хромогастроскопия). Хромогастроскопия — выявление раннего рака-желудка путём изучения собственной и тетрациклиновой люминесценции опу­холи, определяемой при гастроскопии и в биоптатах. В зоне злокачественной опухоли и при наличии элементов рака в биоптатах снижается интенсивность собственного свечения и повышается свечение после введения тетрациклина ввиду способности опухолевых клеток накапливать его. Окончательный диа­гноз раннего рака желудка возможен только на основании данных морфологи­ческого исследования материала множественных биопсий.

Эндоскопическая классификация развитого рака желудка приведена в табл.

. Эндоскопическая классификация развитых форм рака желудка

Полиповидный рак желудка

Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак желудка)

Инфильтративная раковая язва

Диффузный инфильтративный рак желудка ______________________________________________

• Полиповидный рак — чётко отграниченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием, гладкой, бугристой или узловатой поверхностью.

• Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак) имеет вид боль­шой глубокой язвы диаметром 2—4 см, чётко отграниченной от окружаю­щей ткани, с неровными краями.

• Инфильтративная раковая язва имеет нечетко выраженные края, кото­рые в некоторых местах отсутствуют, и её бугристое дно непосредствен­но переходит в окружающую слизистую оболочку. Складки слизистой оболочки вокруг язвы ригидные, широкие, невысокие, не расправляются при нагнетании воздуха, перистальтические волны не прослеживаются. Граница между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсут­ствует. Нередко контуры язвенного кратера трудно очертить из-за нали­чия грубого рельефа дна. В таких случаях инфильтративная раковая язва представляется в виде нескольких не резко отграниченных друг от друга дефектов, располагающихся на канцерозном массиве. Инфильтративная раковая язва приводит к грубой деформации желудка.

• Диффузный инфильтративный рак. Характеризуется подслизистым ростом опухоли, что затрудняет её эндоскопическую диагностику. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая кар­тина «злокачественного» рельефа: поражённый участок несколько выбухает, складки неподвижные, «застывшие», плохо расправляются при нагнетании воздуха, снижена или отсутствует перистальтика, слизистая оболочка «без­жизненная», имеет преимущественно серый цвет.

В случаях присоединения инфекции и развития воспаления инфильтратив­ный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхност­ного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Об этом следует всегда помнить и производить биопсию всех острых изъязвлений. Гистологическое и цитологическое исследование биоп-сийного материала имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза рака желудка и его морфологического типа.

ЭНДОСОНОГРАФИЯ

Эндосонография позволяет определить глубину инфильтрации стенки желудка.

УЗИ И РКТ

УЗИ и РКТ органов брюшной полости и малого таза. Частая находка — ме­тастазы в печень и метастаз Крукенберга (в яичник). Метастатическое происхо­ждение этих образований возможно доказать лишь путём их гистологического исследования (биопсии) во время хирургического вмешательства (диагности­ческая лапаротомия и лапароскопия). При подтверждении их злокачественной природы стадия рака желудка определяется как IV (Mi).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Анемию вследствие хронической кровопотери и токсического воздействия метаболитов опухоли на красный костный мозг наблюдают у 60—85% больных. В 50-90% случаев реакция на скрытую кровь в стуле положительна. Желу­дочное содержимое исследуют на повышение активности /3-глукуронидазы и уровень кислотности.

Поиск по сайту: