Дифференциальная диагностика. Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.)

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диа­гноз рака желудка.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:

• Неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и «напол-занием» другого края.

• Неправильная форма (амебоподобная).

• Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой обо­лочки.

• Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие гра­нуляции.

• Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, крово­точит.

• Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое.

• Изъязвления краёв язвы.

• Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв.

Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы тка­ни следует брать как из края такой язвы, так и из её дна.

ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА

Полипозный рак желудка имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На вер­хушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, соч­ность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них — гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%). Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

ДРУГИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Другие доброкачественной опухоли (лейомиома, ксантома) встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли — ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выра­жена, цвет слизистой оболочки не изменён (исключение ксантома — имеет выраженный жёлтый цвет).

Лечение

Характер лечения рака желудка жёстко определяется стадией заболевания.

Стадии I и II

Показана радикальная хирургическая операция. Как самостоятельные виды лечения ни химио-, ни лучевую терапию не применяют.

Стадия III

Комбинированная или паллиативная операция плюс адъювантная терапия. При неоперабельности рака желудка проводят комбинированную терапию (лу­чевую и химиотерапию).

Стадия IV

Показана химиотерапия. Может быть использована лучевая терапия в случае болезненных местных метастатических поражений.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Единственным радикальным методом лечения остаётся хирургический. Химио- и лучевую терапию как самостоятельные методы применяют только при противопоказаниях к операции (например, IV стадия рака желудка). Объём операции выбирают индивидуально, с учётом локализации, распро­странённости и стадии рака желудка, а также общего состояния больного.

При наличии единичного краевого метастаза в печень или яичник неред­ко проводят радикальную операцию, несмотря на М_х (IV стадия). Подобные операции относят к условно радикальным.

Основные типы радикальных оперативных вмешательств

• Дистальная субтотальная резекция желудка.

• Проксимальная субтотальная резекция желудка.

• Гастрэктомия.

• Комбинированная гастрэктомия с дополнительной резекцией прораста-емого опухолью органа (поджелудочной железы, толстой кишки и т.д.)> овариэктомией (при метастазе Крукенберга), резекцией печени (при еди­ничном краевом метастазе в печень), спленэктомией (при поражении лим­фатических узлов в воротах селезёнки). Опухоль с желудком, комплексом лимфатических узлов и резецируемые органы удаляют в едином блоке.

Радикальные операции сопровождаются резекцией большого и малого саль­ников и расширенной лимфаденэктомией по ходу чревного ствола (С), общей печёночной (Н) и селезёночной (L) артерий, аорты (А). Это определяет обьём (радикальность) и соответственно название операции. Например: гастрэктомия с лимфаденэктомией — HCLA.

Паллиативные операции

Паллиативные операции направлены на восстановление проходимости ЖКТ, снижение риска желудочного кровотечения и уменьшение опухолевой инток­сикации организма. Их применяют при осложнениях, вызванных неоперабель­ной опухолью. В последнее время для обеспечения проходимости пищевода при стенозах используют эндоскопическое введение стентов, которые пре­пятствуют сужению просвета пищевода прорастающей опухолью. При невоз­можности установки стента накладывают гастростому для питания больного. Основные типы паллиативных операций:

• Паллиативная резекция желудка.

• Наложение гастроэнтероанастомоза.

• Гастростомия.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия как самостоятельный вид лечения рака желудка малоэф­фективна. В некоторых случаях при раке кардиального отдела и у неопера­бельных больных проводят лучевую терапию источниками высоких энергий. В 1/3 случаев после облучения происходит временное уменьшение опухоли и улучшение проходимости кардиальной части желудка.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Химиотерапию как самостоятельный метод лечения применяют только при неоперабельных формах рака желудка. Попытки лечения путём моно- или полихимиотерапии показали определённую эффективность фторурацила и тегафура (у 18-30% больных опухоль частично регрессирует). В настоящее вре­мя наиболее часто используют полихимиотерапию по схемам FAM I, FAM II (фторурацил, доксорубицин, митомицин). Химиотерапию проводят курсами с расчётом суммарной курсовой и суточной доз (по массе или площади тела боль­ного). Химиотерапия, как правило, сопровождается рядом побочных эффектов: угнетением кроветворения (миелосупрессией), желудочно-кишечными расстрой­ствами (тошнотой, рвотой, грибковыми поражениями слизистых оболочек), ток­сическим поражением органов (сердца, печени, почек, лёгких, нервной системы), локальным повреждением тканей в месте введения. При проведении химиоте­рапии большое значение имеет ежедневный контроль показателей крови ввиду риска развития лейкопении, тромбоцитопении. Параллельно назначают иммуно­стимулирующие препараты [молграмостим (лейкомакс), кальция фолинат (лейковорин)]. В критических случаях прибегают к переливанию препаратов крови (лейкоцитной массы) или прямому переливанию крови. Рвота при химиотера­пии, как правило, центрального генеза, поэтому целесообразно использование противорвотных средств. При тяжёлом общем состоянии больного, истощении, обширных метастазах, карциноматозе брюшины, при кровотечениях из распада­ющейся опухоли противоопухолевые препараты не показаны.

Поиск по сайту: