Причины повреждений прямой кишки

Кровообращение

Венозный отток от нижней трети прямой кишки происходит минуя воротную вену, т. е. непосредственно в венозную систему. Данная особенность применяется при введении некоторых лекарственных препаратов, например, суппозиториев.

Артериальное кровоснабжение П. к. осуществляется верхними, средними и нижними прямокишечными артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам

Ампулярная часть П. к. выполняет резервуарную и эвакуаторную функции. Заднепроходный канал осуществляет удержание каловых масс и произвольный контроль за актом дефекации. Давление в прямой кишке в периоды между дефекациями колеблется от 2 до 4 мм рт. ст. Повышение давления до 40—50 мм рт. ст. приводит к эвакуаторной деятельности прямой кишки. При этом увеличивается амплитуда перистальтических волн, возникают ответная реакция сфинктеров и ощущение позыва на дефекацию. Удержание каловых масс происходит за счет деятельности запирательного механизма П. к. — тонического сокращения ее сфинктеров.

Прямая кишка состоит из двух отделов: тазового и промежностного:

• тазовый отдел располагается над диафрагмой таза. В нём выделяют надампулярный отдел и ампулу. Тазовый отдел образует в сагиттальной плоскости (соответственно вогнутости крестца) крестцовый изгиб. Во фронтальной плоскости также могут быть один или несколько непостоянных изгибов. В области диафрагмы таза кишка совершает второй изгиб, вогнутостью назад. При переходе в промежностный отдел образуется промежностный изгиб, flexura perinealis. Длина тазового отдела составляет примерно 10—14 см;
• промежностный отдел находится под диафрагмой таза и представляет собой заднепроходной канал. Длина промежностного отдела составляет примерно 4 см. Промежностный отдел заканчивается анусом.

В брюшинном этаже лежат надампульный отдел и небольшой участок ампулы прямой кишки;

в под-брюшинном - большая часть ампулы.

Два отдела прямой кишки, лежащие в полости таза (над диафрагмой таза), относятся к тазовой части прямой кишки, дистальный отдел прямой кишки - к промежностной части, соответствующей анальному каналу — третьему отделу, заканчивающемуся в области промежности анальным отверстием.

По длине прямую кишку делят на 3 отдела: надампулярный (с учетом colon pelvinum) ректосигмовидный - 5-6 см; ампулярный отдел 10-12 см; промежностный (pars analis) или зона сфинктеров от 2 до 4 см. (A.M. Аминев)

Общепринято на протяжении прямой кишки выделять два отдела, разделенных диафрагмой таза: тазовый и промежностный отделы (canalis analis).

Тазовый отдел прямой кишки подразделяется на надампулярную часть и ампулу прямой кишки.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев — наружного продольного и внутреннего циркулярного, более толстого.

Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые на прямой кишке расширяются и охватывают кишку со всех сторон. Часть мышечных волокон продолговатого слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход, и часть достигает кожи заднего прохода.

Циркулярный мышечный слой в дистальном отделе кишки и в области заднепроходного канала постепенно утолщается, образуя внутренний сфинктер заднего прохода, который без участия наружного не обладает способностью удерживать кал и газы. Наружный сфинктер заднего прохода, образованный поперечно полосатыми мышцами, имеет преобладающее значение в запирательной функции.
Особенности строения стенки прямой кишки

Слизистая оболочка прямой кишки и заднепроходного канала покрыта эпителием и содержит кишечные железы — крипты. В подслизистом слое расположены одиночные лимфатические фолликулы.
Слизистая оболочка ампулы имеет три (иногда больше) поперечные складки, вдающиеся в просвет прямой кишки (plicae transversales recti). Средняя из них расположена по правой стенке кишки, примерно в 6 см от заднепроходного отверстия, является наибольшей — складка Кольрауша.

Две другие складки находятся на левой стенке прямой кишки. Кроме поперечных складок имеется большое количество непостоянных идущих в различных направлениях.

Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки образует продольно расположенные в подслизистом слое складки — заднепроходные столбы (columna anales), широкие и высота которых увеличивается книзу. Верхние концы заднепроходных столбов соответствуют прямокишечно-заднепроходной линии (linea anorectalis). Основания заднепроходных столбов соединяются поперечными складками. Эти складки, обозначаемые как полулунные заслонки (valvulae semilunars) образуют заднепроходные пазухи (крипты) (sinus anales). Пазухи нередко травмируются при запорах или поносах, приводящие к возникновению острого парапроктита, свищей прямой кишки или трещин заднего прохода. Число пазух, как и число столбов, колеблется от 6 до 12.
Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.

Сосуды и нервы прямой кишки.
Рис. 1. Кровеносные и лимфатические сосуды прямой кишки (фронтальный распил мужского таза; брюшина частично удалена, слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе ее снята).
Рис. 2. Кровеносные сосуды и нервы прямой кишки (сагиттальный распил мужского таза).
1 — nodi lymphatici mesenterici inf.; 2 — a. et v. rectales sup.; 3 — colon sigraoldeum; 4 — plexus venosus rectalis; 5 — a. et v. rectales raedil sin.; 6 — plica transversa; 7 — nodus lymphaticus iliacus int.; 8 — ra. levator ani; 9 — tunica muscularis (stratum circulare); 10 — мышечные пучки в области columnae anales; 11 — m. sphincter ani ext.; 12 — m. sphincter ani int.; 13 — anus; 14 — a. et v. rectales inf.; 15 — zona haemorrhoidalis (венозное сплетение); 16 — a. et v. rectales medii dext.; 17 — tunica mucosa recti; 18 — rectum; 19 — a. iliaca int.; 20 — v. iliaca int.; 21 — nodus lymphaticus sacralis; 22 — a. sacralis med.; 23 — plexus rectalis sup.; 24 — plexus sacralis; 25 — plexus rectalis med.; 26 —

Кровоснабжение прямой кишки (цветн. табл., рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные — среднюю и нижнюю — прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III—IV крестцовых позвонков.
Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.
Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.
Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.

Прямая кишка состоит из двух отделов: тазового и промежностного:

• тазовый отдел располагается над диафрагмой таза. В нём выделяют надампулярный отдел и ампулу. Тазовый отдел образует в сагиттальной плоскости (соответственно вогнутости крестца) крестцовый изгиб. Во фронтальной плоскости также могут быть один или несколько непостоянных изгибов. В области диафрагмы таза кишка совершает второй изгиб, вогнутостью назад. При переходе в промежностный отдел образуется промежностный изгиб, flexura perinealis. Длина тазового отдела составляет примерно 10—14 см;
• промежностный отдел находится под диафрагмой таза и представляет собой заднепроходной канал. Длина промежностного отдела составляет примерно 4 см. Промежностный отдел заканчивается анусом.

Классификация видов повреждений прямой кишки.

Травмы прямой кишки относятся к категории сравнительно редких, но в большинстве случаев тяжелых повреждений.

Причины повреждений прямой кишки.

Повреждения прямой кишки возникают в ре­зультате действия внешних и внутренних факторов.

К первой группе травм относятся огнестрельные, ножевые ранения, ране­ния при падении на выступающие предметы, медицинскими ин­струментами, от введения воздуха.

Вторая группа включает повреждения в результате значительного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, дефекация, в некоторой степени при родах).

С учетом характеристики ранящего предмета и вида раны она может быть отнесена к ушибам, резаным, рваным, колотым и т. п.

Ранения прямой кишки могут быть изолированными или сочетанными (при одновременном поражении костей таза или соседних органов), вне- и внутрибрюшинными.

Повреждения прямой кишки:

1. Разрыв сфинктера,

2. Разрыв анального канала,

3. Разрыв передней стенки прямой кишки во время родового акта, при переломах таза; ранения стенки стеклянным наконечником клизмы и др. Различают повреждения прямой кишки

1. Без нарушения целости брюшины (внебрюшные) и

2. Травмы, сопровождающиеся повреждением брюшины, а иногда и брюшных органов, в первую очередь петель кишечника.

Особую группу составляют повреждения прямой кишки при лучевой терапии опухолей женских половых органов.

Особо тяжелые ранения возникают при огнестрельных ранения прмой кишки. Огнестрельные ранения прямой кишки редко бывают изолированными, чаще сочетаются с повреждением мочевого пузыря, мочеточников, кишок, иногда костей таза.

Клиника повреждений.

Анамнез.

Повреждения прямой кишки могут возникнуть при падении промежностью или задним проходом на острые или выступающие предметы (колья плетня, металлические стержни забора, трубы, корни и ветви деревьев, выступающие части сельскохозяйственных орудий или фабричных станков и т. п.). Ранящий предмет может проникать также через ягодичную область, тазобедренный сустав, влагалище. Иногда ранение прямой кишки происходит отломками костей при переломах тазового кольца.

Ведущими симптомами являются:

1.боли, которые появляются после травмы. Интенсивность их различна, могут быть причиной шока;

2.позыв на дефекацию, даже при пустой ампуле прямой кишки;

3.наличие крови (или сгустков) в испражнениях;

4.отхождение кала и газов через отверстие раневого канала;

5.недержание кала и газов (при повреждении наружного сфинктера);

6.отхождение мочи через прямую кишку (при одновременном повреждении мочевого пузыря);

7.перитонеальные явления (при внутрибрюшных ранениях);

8.признаки внутреннего кровотечения (при повреждении крупных сосудов) и др.

Чем обширнее повреждение и чем больше заинтересованность окружающих тканей, тем тяжелее клиническая картина, в которой могут преобладать общие явления (шок, кровотечение, перитонит) над местными, признаки поражения других органов (мочевой пузырь, кости таза, тонкая кишка) — над симптомами повреждения промежности и прямой кишки.

Чем меньше объем раны и заинтересованность окружающих органов и тканей, тем легче протекает начальный период (вплоть до т. н. немых ранений); в первый период такие ранения могут остаться незамеченными, проявляясь в следующем осложнениями (тазовая флегмона, абсцесс и др.).

Поиск по сайту: