Общее исследование

ГБОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Минздрава РФ

КАФЕДРА БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА И НОСА

Зав.кафедрой профессор

Ф.В.Семенов

Руководитель практических

занятий: Соколов М.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сухолестеров Александр Иванович

Диагноз: хронический гипертрофический ринит

Куратор: студент 22 группы

4 курса лечебного ф-та

Бердник Андрей Игоревич

.

Время курации с 25.12.14г по 15.01.15г

Паспортные данные:

1. Сухолестеров Александр Иванович

2. 31 год

3. Род занятий: ООО ТД Каравай Кубани- водитель

4. Адрес больного: г.Краснодар ул.Власова д.8

5. Время обращения: 28.09.2014г. 16:00

Жалобы:

Больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания;

Общий Анамнез.

Наличие у родственников таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, нервные и психические заболевания больной отрицает. В физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Детскими инфекциями (корь, краснуха, ветряная оспа) не болел. В 2004 году была произведена операция на носовой перегородке. Аллергический анамнез не отягощен. Вредные привычки- курение.

Анамнез заболевания.

Общее исследование.

Состояние больного удовлетворительное.

Сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски, чистые.

Температура тела: 36,7 *С.

Дыхание ритмичное, с частотой 17 в минуту.

Пульс -72 уд/мин, хорошего наполнения

АД- 120/80.

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

НОС: Форма носа S-образная, выявлена деформация спинки, кончик опущен. Пальпация безболезненная, обоняние сохранено.

ПОЛОСТЬ РТА:

Десны плотно обхватывают шейки зубов, бледно-розового цвета, компактные, при надавливании не кровоточат. Язык чистый влажный. Твердое небо пологой формы, покрыто неизмененной слизистой оболочкой.

РОТОГЛОТКА: мягкое небо симметрично, подвижно; язычок расположен по средней линии; небные миндалины на уровне дужек не спаяны с ними, компактные; из лакун миндалин содержимого не получено; слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная; региональные лимфатические узлы не увеличены.

НОСОГЛОТКА: свод носоглотки куполообразной формы, слизистая оболочка умеренно гиперемированна, утолщена; носовые раковины набухшие, сошник расположен вертикально, по обе стороны от него видны хоаны. На боковых стенках носоглотки, на уровне нижних раковин имеются устья слуховых труб.

ГОРТАНЬ: при наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет. ЛАРИНГОСКОПИЯ: надгортанник имеет вид лепестка розового цвета. Голосовые связки имеют вид тяжей белого цвета. При фонации они плотно смыкаются между собой, а при дыхании расходятся, образую голосовую щель треугольной формы. Над ними латерально расположены преддверные складки. Они имеют вид валиков розового цвета, при дыхании между ними образуется межчерпаловидное пространство. Обе половины гортани подвижны. Голос звучный, чистый. Дыхание свободное.

УШИ:

ПРАВОЕ УХО: ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный. ОТОСКОПИЯ: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово- серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии 6 метров.

ЛЕВОЕ УХО: ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный. ОТОСКОПИЯ: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутро- серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии 6 метров.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ОАК

Гр. Сухолестеров А.И.

Кол-во лейкоцитов 7,0*10⁹ /л

Кол-во эритроцитов 4,96*10¹²/л

Кол-во тромбоцитов 313*10⁹/л

СОЭ 4мл/ч

Гемоглобин 158

ОАМ

Белок -не обнружен

Прозрачность- прозрачная

Удельный вес 1017

Кислотность pH 7,5

Нитриты- не обнаружены

Глюкоза- не обнаружена

Эритроциты- не обнаружены

Лейкоциты- единичные

Цвет- соломенно-желтая

БИОХИМИЯ КРОВИ

Общий белок 83г/л

Билирубин общий 9.5г/л

АЛТ 86 МЕ/л

АСТ 45 МЕ/л

Мочевина 6.3 ммоль/л

Креатинин 88мкмоль/л

Реакция Вассермана отрицательная. Антитела к ВИЧ инфекции не обнаружены.

R – скопия придаточных пазух носа- на рентгенограмме от 18.09.14г. придаточные пазухи пневматизированы.На основании жалоб, анамнеза, объективных данных можно поставить хронический гипертрофический ринит. Искривление носовой перегородки (состояние после резекции). Деформация наружного носа.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании:

1). жалоб пациента: на затруднение носового дыхания через обе

половины носа на протяжении нескольких лет;

2). Анамнеза: имеет множественные травмы носа, последняя 2012г.

3). Объективных данных: носовое дыхание затруднено через обе половины носа. Передняя риноскопия: носовые раковины увеличены, при анемизации не

сокращаются. Носовые ходы сужены с двух сторон. S- образная деформация спинки носа, кончик носа опущен.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Дифференциальный диагноз хронического гипертрофического ринита
Хронический ринит дифференцируют с

1)Катаральным ринитом. При нем после проведения анемизации слизистой оболочки полости носа, она будет значительно сокращаться. При гипертрофической форме ринита сокращаться не будет, что и наблюдается у больного.
2) Искривлением носовой перегородки: Выделяют две формы хронического гипертрофического ринита: диффузную и частичную. Для обеих форм характерно расширение кавернозных пространств и их повышенное кровенаполнение, чего не наблюдается при искривлении носовой перегородки. Данные пробы с адреналином соответствуют диагнозу хронического гипертрофического риниту: при гипертрофическом рините при проведении пробы с адреналином носовые раковины не могут заметно уменьшаться в объеме.
3)инородным телом в полости носа так как имеются все симптомы одностороннего хронического ринита, при риноскопии не удается рассмотреть инородное тело, так как оно покрыто грануляциями, напоминающими опухоль. R-графия носа в прямой и профильной проекции может выявить контра сытное

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: на основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и результатов оперативного вмешательства можно поставить диагноз: хронический гипертрофический ринит

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

Под наркозом произведена двусторонняя остеоконхоэктомия нижних носовых

раковин, подслизистая резекция перегородки носа (реоперация).

Полупроникающий разрез в преддверии носа слева. Отслоены листки слизистой оболочки.

Резерцированы искривленные участки и хряща и кости. Хрящ раздроблен,

реимплантирова. Листки слизистой уложены по средней линии, кетгутовые швы

на разрез. Установлены сплинты.

Инфильтрация нижних носовых раковин 1% раствором лидокаина. Промзведены разрезы на передних концах нижних носовых раковин. Введенным через них

элеватором произведена подслизистая отслойка слизистой от костного остова носовых раковин. Щипцами Грюнвальда удалена подслизистая в пределах передней

трети нижних носовых раковин. Конхотомом удалены передние концы костного

остова нижних носовых раковин. Передняя тампонада. Пращевидная повязка.

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ:

Поиск по сайту: