Совместный осмотр зав отделением и лечащего врача

Дата ________2013 История №_______БОЛЬНОГО(Ф.И.О.) __________________Возраст ____

Больной находиться на стационарном лечении в неврологическом отделении

С______________2013(всего коек дней _________________)

Клинический диагноз_____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Входе проведённого обследования __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

На фоне проводимой терапии ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ(на момент осмотра)._________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Status present:

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое стабильное, тяжелое не стабильное, терминальное).

Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома - глубина по шкале Глазго _____Контакт: _________________________________

Положение активное, пассивное, вынужденное:_____________________________________________________________

Кожные покровы: (сухие, влажные, обычной окраски, бледные, гиперемия, цианоз, желтушность) ___________ t°C ___

Пролежни _____________________ Отеки ________________ Сыпь ______________________________________

Лимфоузлы ___________________________ Зев ____________________ Миндалины_________________________

Органы дыхания: ЧДД _____ в мин. Патологическое дыхание ________Одышка(экспираторная, инспираторная, смешанная).

Аускультативно: везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное, ослаблено, отсутствует ____________________

Хрипы сухие (свистящие, жужжащие) _________________________________________________________________

Влажные (мелко,средне,крупнопузырчатые) ____________________________________________________________

Крепитация, шум трения плевры над __________________________________________________________________

Перкуторный звук легочный, тимпанический, коробочный, притуплённый, тупой ____________________________

Кашель _________ (сухой влажный лающий. Мокрота ___________________________________________________

Органы кровообращения: Пульс (ритмичный, аритмичный, наполнение) ЧСС____ ПС ____ дефицит пульса _______

АД (на момент осмотра) ____/ ____ мм рт. ст. АД (привычное) ____/ ____ мм рт. ст. АД (максимальное) _____/ _____ мм рт. ст.

Тоны сердца ясные ритмичные, звучные, приглушены, глухие. Шум систолический, диастолический Шум трения перикарда на ____________________________________ Проводится _____ Акцент ___ тона на_________________

Органы пищеварения. Язык сухой, влажный, чистый, обложен_____________________________________________ Живот форма __________________________________ мягкий, напряжен в __________________________________

болезненный в ____________________________________________________________________________________

Наличие положительных симптомов (Воскресенского 1/2, Бартомье-Михельсона, Думбадзе, Волковича, Мюсси-Гергиевского, Кера 1/2, Боаса 1/2, Захарина, Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Кача, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Вааля, Кпымова, Пастернацкого, Розанова, Купера.) __________________

Перистальтика _______________________ Печень ___________________ Селезенка ________________________

Тошнота, Рвота ______________________________ Стул _______________________________________________________________

Мочеполовая система______________________________________________________________________________

Симптом поколачивания ___________________________________________________________________________

Status neurol:

Неврологический статус:

Уровень сознания: Сознание ясное, оглушение, сопор, кома - глубина по шкале «Глазго»________

Поведение спокойное, беспокойное, возбужден. ________________________________________________________

Контакт_________________________________________________________________________________________

Менингеальные симптомы (Ригидность затылочных мышц, симптом Нери, Кернига, Брудзинского (щёчный верхний, средний, нижний), Лихтенштерна, Манна-Гуревича, Бехтерева, Холденко, Вайса, Гиена.

Обоняние _______________Фотореакция _______________________ Зрачки OD OS, обычные, широкие, узкие. Диплопия Нистагм________________________________________________________________________________

Асимметрия лица___________________________________________________ Слух _________________________

Речь (внятная, продуктивная, дизартрия, афазия мотрная / сенсорная) Язык _________________________________

Произвольные движения, гиперкинезы _________________________ Мышечный тонус _____________________

Проба по «Барре»_________________________________________________________________________________

Парезы\Параличи(центральный/периферический)______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Сухожильные рефлексы (Живые \ оживленные \ снижены) D S, ___________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Патологические рефлексы __________________________________________________________________________

Чувствительность _________________________________________________________________________________

Координаторные пробы ____________________________________________________________________________

Походка ____________________________________________________________________________

Status localis

Болезненность при пальпации паравертебральных точек (ДА\НЕТ\?) ________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Обследования по плану. Дополнение. Изменение планаобоснование (примечания) ______________

____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Терапия, (эффект лечения положительный, продолжение терапии, не эффективно.) Коррекция терапии

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Осложнение от терапии и побочный эффект (ДА\НЕТ\?)_________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Предполагаемый срок до завершения терапии. _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

С последующей выпиской: к труду, на амбулаторное лечение (наблюдение), санаторно- курортное лечение, переводом (консультацией) в другое ЛПУ, оформлением документов в МСЭ и т.д. _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Дата ___ / _____ 2013 история № __________ Врач (ФИО) ________________________ Подпись ______________

Печать 01092013 врач Путилин Алексей Маратович

Поиск по сайту: