ТРАНСФУЗИОННЫЙ СИФИЛИС

Первое сообщение о случае заражения сифилисом при переливании крови было сделано J. Fordyce в 1915 г. Установлено, что кровь донора заразна в любой стадии, начиная с инкубационного периода, в том числе и в скрытом периоде, когда видимых симптомов заболевания не обнаруживается. В то же время переливание крови от больных поздним, например, третичны сифилисом, чаще не приводило к заражению, что связано с малым количеством бледных трепонем в организме донора.

Серологическое обследование при кроводаче позволяет предотвратить переливание крови от донора, больного сифилисом в любой стадии, за исключением инкубационного периода и первых 3 нед первичного периода, когда обычно применяемые серологические тесты (микрореакция преципитации, реакция связывания комплемента) еще остаются отрицательными. Именно заразность крови в инкубационном и первичном серонегативном периодах, которые охватывают начальный временной отрезок заболевания длительностью 6 - 7 нед от момента заражения, и представляет до сих пор не решенную проблему трансфузиологии.

Раньше других - с 3-й недели после заражения - наступает позитивация теста IgM-РИФ-абс, однако он трудоемок и дорогостоящ, и поэтому для скрининга не применяется.

Современные тест-системы, в частности с использованием IgM-ИФА, позволяют выявить сифилитическую инфекцию также начиная с 3-й недели после заражения [7]. Однако отечественные тест-системы ИФА пока несовершенны и нуждаются в доработке, а зарубежные труднодоступны для широкого применения из-за высокой стоимости. Внедрение в практику современных тест-систем подобного рода со временем значительно сузит интервал, в течение которого сифилис не выявляется серологически.

Однако кровь, взятая в первые недели после заражения, независимо от того, короче или длиннее будет этот период, останется опасной для реципиентов. Переливание ее компонентов может привести к заболеванию реципиентов, если сифилис у донора не был своевременно диагностирован [17]. Выявление сифилиса у доноров происходит обычно через 2 - 3 мес, а иногда 6 - 8 мес и более после кроводачи.

Поскольку до сих пор нет практических тестов, позволяющих установить наличие сифилитической инфекции в первые недели после заражения, всегда актуальным остается вопрос о жизнеспособности бледной трепонемы в донорской крови и о влиянии на возбудитель сифилиса консервантов, условий и длительности хранения заготовленной крови. Согласно ряду исследований разного времени (1934 - 1979), бледные трепонемы погибают в консервированной крови через 3 - 5 дней хранения при 4 - 6њC [4, 5,8, 15]. Однако некоторые исследования жизнеспособности бледных трепонем проведены без реинфицирования подопытных кроликов [8], другие работы датируются 20 - 40-ми годами нашего века, когда возможности серологического обследования были достаточно ограничены [4, 5].

В 80-х годах установлена зависимость сроков выживания бледной трепонемы в донорской крови от концентрации микроорганизмов в 1 мл крови: при количестве бледных трепонем в 1 мл крови 5ћ104 срок выживания их составляет 48 ч, при 1,25ћ106 - 72 ч, при 2,5ћ107 - 120 ч.

На практике переливание компонентов крови может происходить уже через 4 сут после кроводачи. Это предполагает возможность заражения реципиента при высокой концентрации трепонем в крови донора.

Следует отметить, что результаты научных исследований не нашли отражения в нормативных документах, поскольку доказательства разрушения бледных трепонем всегда подвергались критике.

Какова же реальная угроза заражения сифилисом при переливании крови?

Увеличение удельного веса больных доноров происходит не только в связи с общим ростом заболеваемости, но также вследствие изменения контингента доноров: среди них в последние 5 лет появляется все больше лиц, злоупотребляющих алкоголем, не работающих, опустившихся, для которых кроводача представляет основной способ заработать деньги.

В нашей стране в течение 40 с лишним послевоенных лет ситуация с распространением сифилиса трансфузионным путем не вызывала опасений. Регистрация новых случаев заболевания сифилисом в кожновенерологических диспансерах была полной, поскольку подпольное лечение практически отсутствовало из-за длительности и сложности его проведения. Полнота регистрации сочеталась с широким использованием скрининга в разных группах населения, что давало высокий удельный вес активно выявленных больных. Строго соблюдались обязательность и полнота передачи информации о заболевших кожновенерологическими учреждениями на станции переливания крови. Четкая документация позволяла охватывать всех реципиентов обследованием и лечением. В этих условиях практически исключалась возможность передачи сифилиса при переливании крови, и проблема трансфузионного сифилиса потеряла свою актуальность. Публикации по этому вопросу в отечественной литературе практически прекратились. Даже в учебниках и руководствах для врачей, в которых имелись соответствующие сведения в 50-х годах, в дальнейшем они исчезли и до настоящего времени отсутствуют.

А между тем современная ситуация вовсе не безоблачна, поскольку в 90-х годах появились новые обстоятельства, значимость которых нарастает.

Как уже говорилось выше, резко возросла (в 60 раз за последние 7 лет) заболеваемость сифилисом: если в 1989 г. интенсивный показатель на 100 000 населения составлял всего 4,3, то в 1996 г. он равнялся 264,6. Изменился контингент доноров и возросла заболеваемость этой группы лиц.

С середины 90-х годов повсеместно распространилась вполне прогрессивная практика амбулаторного лечения сифилиса дюрантными препаратами пенициллина - отечественными бициллинами и зарубежными экстенциллином и ретарпеном. Методика применения последних включает всего 2 - 3 инъекции 1 раз в неделю. Такое упрощение лечения, с одной стороны, значительно облегчает задачу врача и жизнь больного. Амбулаторное лечение позволило справиться с небывалым наплывом пациентов. С другой стороны, простота методики открыла широкие возможности для самолечения, лечения у знакомых и частных врачей, при котором не только не обеспечиваются нужное качество лечения и контроля и необходимая эпидемиологическая работа, но и отсутствуют регистрация заболевания и информирование службы переливания крови, что делает неизбежными случаи, когда реципиенты, подлежащие лечению, его не получают. Положение усугубляется тем, что реципиенты из стран СНГ, получившие трансфузию в России, являются теперь иностранцами, и контакт с ними практически невозможен.

За последние 1,5 года мы наблюдали 2 случая, когда заражение сифилисом произошло, очевидно, при переливании крови (случаи опубликованы в журнале "Заболевания, передаваемые половым путем", N 2, 1997).

Помимо сказанного, существует еще и проблема анонимного лечения сифилиса. Такое лечение оправдано для санации в квалифицированных дерматовенерологических учреждениях тех больных, которые по тем или иным причинам не желают назвать себя. Но, с другой стороны, анонимное лечение, как и подпольное, создает условия для трансфузионной передачи сифилиса, поскольку в этих случаях также отсутствует информация о болезни донора, если аноним сдал кровь до своего обращения к венерологу.

В случаях лечения в государственных учреждениях больные сифилисом дают подписку в том, что никогда не будут донорами. Даже и при этом условии бывают попытки стать донорами со стороны лиц, перенесших сифилис. В современных условиях подобные случаи должны участиться.

Вопрос о возможности донорства для лиц, перенесших сифилис, после негативации у них всех серологических реакций, безусловно, должен стать предметом научного исследования. Однако в современной ситуации, когда этот вопрос еще не имеет окончательного научного решения, проблема исключения из числа доноров лиц, получивших лечение вне государственных дерматовенерологических учреждений, не может быть решена в полном объеме.

Кроме того, существует нерешенная проблема возможной передачи сифилиса через препараты крови (различные иммуноглобулины, сыворотки, интерферон, тромбин, криопреципитат, фибринолизин, фибриноген и др.), которые в процессе производства не подвергаются термической обработке. Приготовление препаратов - сложный и длительный технологический процесс, занимающий несколько месяцев. В специальные емкости при этом собирают большие количества сырья - от 300 до 600 л, куда одновременно попадает кровь от 5 - 6 тыс. доноров. По действующему положению, в случае обнаружения сифилиса у одного из доноров все это количество сырья, либо готовой продукции должно уничтожаться, что ведет к огромным убыткам. Подобные случаи в последние годы бывали неоднократно, и они учащаются с ростом заболеваемости, что делает необходимым разработку научно обоснованного заключения о заразности или незаразности препаратов, приготовленных без термической обработки. В этом направлении велись научные разработки в конце 70-х - начале 80-х годов Центральным научно-исследовательским кожновенерологическим институтом Минздрава СССР совместно с Центральным научно-исследовательским институтом гематологии и переливания крови Минздрава СССР [6]. Их результаты почти подтвердили безопасность гамма-глобулина, изготовленного из сырья с добавлением крови больного сифилисом. Однако единичные транзиторные позитивные результаты КСР с отдельными антигенами у подопытных животных не позволили дать категорического заключения на этот счет, и авторы работы рекомендовали 6-месячное хранение готового к употреблению гамма-глобулина для гарантии его безопасности. Сложившаяся ситуация требует дополнительных изысканий для разрешения все еще не решенного вопроса.

Все изложенное позволяет сделать следующее заключение.

По ряду причин в современных условиях проблема передачи сифилиса трансфузионным путем снова приобрела актуальность. Возросла опасность возникновения случаев трансфузионного сифилиса. В то же время остаются нерешенными некоторые старые вопросы, такие как возможность передачи сифилиса через препараты крови, и появляются новые, такие как возможность донорства для лиц, перенесших сифилис, у которых негативировались все серореакции.

Указанные проблемы должны стать предметом детального научного анализа, цель которого - поставить, наконец, точку в их решении.

Что касается практических сторон предупреждения трансфузионного сифилиса, то наши соображения можно было бы суммировать следующим образом.

Следует сохранить и продолжить традиционный контроль за возможностью передачи сифилиса трансфузионным путем (сообщения из кожновенерологических диспансеров на станцию переливания крови), модернизировав средства хранения и передачи информации и до минимума сократив сроки передачи.

На время эпидемического подъема заболеваемости сифилисом рассматривать реципиентов крови и ее компонентов как группу риска, осуществляя каждому реципиенту серологическое обследование через 3 мес после трансфузии, либо проводя превентивное лечение во время или в течение 2 мес после трансфузии.

При обследовании доноров во время кроводачи в качестве второй реакции постепенно перейти на использование IgM-ИФА (в качестве первой достаточно информативна и чувствительна микрореакция преципитации).

Вестник дерматологии и венерологии, N 1-1998, стр. 14-17.

Поиск по сайту: