Профессиональный отбор по состоянии лор органов. Профессиональный отбор при ЛОР заболеваниях 6 страница

2. Хронические стенозы гортани не делят на степени, ибо состояние больного здесь в большей степени зависит от компенсации дыхательной функции больного и приспособительных механизмов, их пластичности, поэтому при одинаковой степени стеноза состояние больных бывает очень разным. Наглядно это бывает видно при стенозах трахеи, когда недостаточность дыхания при нагрузке, одышку больной, а порой и врач объясняют сердечной недостаточностью, повышением артериального давления, застоем в малом круге кровообращения, в то время как у больного опухоль средостения уже сдавливает трахею до диаметра стержня шариковой ручки, лишь тщательное рентгеновское исследование выявляет истинную причину. В этиологии хронических стенозов гортани и трахеи лежат опухоли гортани и трахеи, травмы, инфекционные гранулемы (склерома, сифилис и туберкулез гортани). При компенсированных хронических стенозах трахеотомия делается редко, лишь в том случае, если присоединяется острый процесс, приводящей к отеку и значительному сужению голосовой щели.

3. Фурункул носа. – острое гнойно – некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей ткани.Этиология - местное снижение устойч кожи и всего организма к стафил и реже стрепт инфекции, сах диабет, гиповитаминозы, микротравмы. При слиянии - карбункул. Патогенез - тромбирование мелких венозных сосудов, образование инфильтрата, это угрожает распрост тромба по лицевой, угловой и глазнич венам в кавернозный синус. Локализ чаще в прддверии носа.Клиника огранич гиперемия с нечеткими границами, небольшая отечность мяг тк с образов конусовид болезненного инфильтрата, на верхушке жел – белого цвета головка. Лечение консервативное – местно повязки с мазью вишневского, спирт компрессы. Внутрь пениц, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, витамины, антигист, анальгетики, жаропониж.,рац питание. При тяжелом течении – добав антикоагулянты, детоксикация. Хирургич – в стадии абсцедирования, широкое вскрытие гнойника с наложением дренажа.

4.Паратонзиллярный абсцесс. Это заболевание называют еще флегмонозной ангиной. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, расстояние между которыми в норме 0.5-1 см, находится паратонзиллярная клетчатка, а за глоточной фасцией, латеральнее, располагается клетчатка парафарингеального пространства. Эти пространства выполнены клетчаткой, воспаление которой, а в конечной стадии и абсцедирование и определяет клинику названного заболевания Абсцесс вызывается чаще всего неспецифической флорой в результате тонзиллогенного распространения инфекции, хотя описаны абсцессы от кариозных зубов и более далеких очагов воспаления. Начинается заболевание остро с появления боли при глотании чаще с одной стороны, односторонний абсцесс бывает в 100 раз чаще двухстороннего. Обычно паратонзиллярный абсцесс возникает после перенесенной ангины в период выздоровления и появление болей должно насторожить врача. При осмотре глотки отмечается резкий отек и гиперемия тканей вокруг миндалины (дужки, мягкое небо, язычок, выпячивание миндалины из ниши, смещение к средней линии. Абсцесс формируется в среднем около двух суток. Общие симптомы, слабость, лихорадка, увеличение шейных лимфоузлов на стороне абсцесса. Отмечена классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательных мышц и открытая гнусавость, последняя в результате паралича мышц небной занавески. Лечение абсцессов комбинированное: антибиотики внутримышечно, учитывая боли при глотании и вынужденное голодание, аспирин, анальгетики, полуспиртовой компресс на боковую область шеи (на стороне абсцесса), антигистаминные препараты. Одновременно проводится хирургическое лечение. Различают абсцессы: передне-верхний (чаще всего), когда гной скапливается за передней дужкой и мягким небом около верхнего полюса миндалины, задний - при скоплении гноя в области задней дужки, наружный - скопление гноя между капсулой миндалины и глоточной фасцией. Анестезия как правило местная - смазывание слизистой 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. На скальпель наматывают таким образом, чтобы острие выступало не более чем на 2 см, иначе можно поранить магистральные сосуды каротидного бассейна. Разрез производится при переднем абсцессе строго в сагиттальной плоскости на середине расстояния от заднего коренного зуба до язычка, затем в разрез вводят тупой зонд или кровеостанавливающий зажим (Хольстеда) и разводят края разреза для лучшего опорожнения абсцесса. При удалении гноя состояние больного как правило значительно улучшается, однако терапию следует продолжать. Через сутки края разреза вновь разводят зажимом для удаления скопившегося гноя. Не всегда удается получить гной при разрезе и это не является ошибкой в лечении, поскольку точно определить стадию абсцедирования трудно, а разрез при паратонзиллите (до абсцедирования) оказывает разрешающее действие, уменьшая отек, инфильтрацию, боли. Так же производится вскрытие заднего абсцесса через заднюю дужку. Труднее и опаснее вскрытие наружного абсцесса, который залегает глубже (до 2,5 см) и требует большей осторожности ввиду опасности ранения сосудов. Помощь при этом может оказать предварительная пункция шприцем с длинной иглой, когда в случае обнаружения гноя разрез ведется по направлению пункции. После любого разреза в глотке производится полоскание фурациллином. Очень редко встречается заглоточный абсцесс - скопление гноя в области задней стенки глотки. У детей это связано с наличием лимфатических узлов в ретрофарингеальном пространстве, у взрослых - как продолжение наружного паратонзиллярного абсцесса. Требует вскрытия через заднюю стенку описанным выше приемом. Необходимо отличать паратонзиллит от ангины Людвига или абсцесса в области диафрагмы дна полости рта, где также имеется рыхлая клетчатка. При этом возникает резкий отек в подчелюстной области, затруднения и боли при высовывании языка. Лечение ангины Людвига проводится челюстно-лицевым хирургом.

Билет 11.

1.Клиническая анатомия слух.трубы Слуховая труба, tuba auditiva, (Евстахиева труба) соединяет барабанную полость с носоглоткой Барабанное отверстие, ostium tympanicum tubae auditivae, диаметром 4-5 мм занимает верхнюю половину передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae, овальной формы диаметром 9 мм расположено на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины и имеет возвышенный задне-верхний край – torus tubarius. В области глоточного отверстия слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани, которое носит название трубная миндалина, tonsilla tubaria.

У взрослого человека барабанное отверстие находится приблизительно на 2 см выше глоточного, вследствие чего слуховая труба направлена книзу, кнутри и кпереди в сторону глотки. Длина трубы 3,5 см. У детей она шире, прямее, короче чем у взрослых и расположена более горизонтально.

Тимпанальная часть слуховой трубы, составляющая ее 1/3, – костная, а глоточная – перепончато-хрящевая. Хрящ имеет вид желоба, к которому изнутри плотно прилегает подвижная соединительнотканная мембрана. Стенки трубы в перепончато-хрящевой части находятся в спавшемся состоянии. В месте перехода костной части в перепончато-хрящевую имеется перешеек диаметром 2-3 мм.

Во время глотательных движений, жевания и зевания слуховая труба открывается благодаря сокращению мышц, напрягающей нёбную занавеску, m.tensoris veli palatini и поднимающей мягкое небо, m.levator veli palatini. Мышцы прикрепляются к соединительнотканной мембране, составляющей латеральную стенку перепончато-хрящевой части трубы. В раскрытии просвета трубы так же принимает участие трубно-глоточная мышца, m.salpingopharyngeus, прикрепляющаяся в области глоточного отверстия трубы. Нарушение проходимости трубы, ее зияние, развитие клапанного механизма и др. приводит к стойким функциональным расстройствам.

Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и имеет большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону носоглотки. Все это обеспечивает защитную функцию. Тем не менее, слуховая труба является основным путем инфицирования уха.

2. Отогенный менингит– воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга с образованием гнойного экссудата и повышением

внутричерепного давления. В результате воспаления оболочек и повышенного давления ликвора воспалительная реакция распространяется на вещество мозга. Возникает энцефалит. Общее состояние больного тяжелое. Наблюдается помутнение сознания, бред. Больной лежит на спине или на боку с запрокинутой головой. Положение лежа на боку с запрокинутой головой и согнутыми ногами называется «поза легавой собаки». Разгибание головы и сгибание конечностей обусловлены раздражением мозговых оболочек.

Температура тела постоянно повышена до 39–40 °C и более. Пульс учащенный. Больного беспокоят выраженная головная боль, тошнота и рвота центрального генеза, связанные с повышением внутричерепного давления. Головная боль усиливается при действии света, звука или прикосновении к больному. Диагноз подтверждается менингиальными симптомами – ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига, верхним и нижним симптомами Брудзинского, обусловленными раздражением задних корешков спинного мозга.

Развитие энцефалита диагностируется при появлении пирамидных симптомов Бабинского, Россолимо, Гордона, Оппенгейма, свидетельствующих о поражении двигательных центров коры головного мозга и передних рогов спинного мозга. При тяжелом течении поражаются черепно-мозговые нервы, раньше всех страдает функция отводящего нерва. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз свыше 20 × 109/л – 25 × 109/л, увеличенная СОЭ. Подтверждается гнойный менингит патологическими изменениями цереброспинальной жидкости. Отмечается повышение ее давления (в норме оно составляет 150–200 мм вод. ст., и

ликвор вытекает из иглы со скоростью 60 капель в минуту). Жидкость становится мутной, содержание клеточных элементов возрастает до десятков тысяч в 1 мкл (плеоцитоз). Повышается содержание белка (норма 150–450 мг/л), уменьшается количество сахара и

хлоридов (норма сахара 2,5–4,2 ммоль/л, хлоридов – 118–132 ммоль/л). При посеве ликвора обнаруживается рост микроорганизмов.

Отогенный менингит в отличие от эпидемического цереброспинального менингита развивается медленно. Иногда встречаются молниеносные формы менингита при остром гнойном среднем отите у детей.

состояния здоровья населения, выявление ранних форм заболевания, динамическое

наблюдение с индивидуальным лечением, выяснением условий труда и жизни,

вопросы трудоустройства и др.

Целью диспансеризации являются: укрепление здоровья различных слоев

населения, предупреждение и уменьшение заболеваемости, сохранение

трудоспособности, предупреждение инвалидности и др.

Какие же пути для взятия и отбора для диспансеризации?

Таких путей несколько:

1) Путем массовых периодических профилактических осмотров детей детских

учреждений, школ, ПТУ, рабочих ведущих профессий.

2) Hа амбулаторном приеме.

3) При выписке из стационара.

4) При проведении консультативной работы.

5) При проведении медицинских комиссий при райвоенкоматах и др.

Диспансеризации подлежат:

1) Дети до 15 лет - в детских поликлиниках, школах.

2) С 15 до 18 лет - подростки, в соответствующих кабинетах в поликлиниках.

3) Все взрослое население в МСЧ предприятий, здравпунктах, поликлиниках.

Основным принципом, которым руководствуются врачи при взятии на

диспансеризацию являются следующие заболевания:

I группа - представляющие непосредственную угрозу жизни - злокачественные

новообразования, хронические гнойные мезо- и эпитимпаниты.

II группа - склонные к прогрессированию и частым обострениям и которые могут

становиться опасными - доброкачественные новообразования, основные и часто

встречающиеся ЛОР-заболевания - хронические тонзиллиты, риниты, синуиты,

ларингиты.

III группа - которые требуют проведения мероприятий - протезирования,

повторных курсов лечения, трудоустройства - тугоухость различной этиологии,

кохлеарный неврит, отосклероз, болезнь Меньера, аллергические заболевания.

IV группа - профессиональные заболевания с учетом производства. В первую

очередь вредных профессий. При этом берутся и здоровые люди.

При благоприятных условиях работы врача на диспансерный учет берутся все

выявленные больные с ЛОР-патологией. Другим важным моментом при взятии на

диспансерный учет является возможность врача качественно работать с

диспансерной группой (в зависимости от занятости, приема больных и т.д.).

В настоящее время стоит вопрос о 100% охвате выявленных больных

диспансеризацией. Ориентировочно на одного врача поликлиники может быть взято

150-200 человек.

При наличии большой заболеваемости обязательному диспансерному наблюдению

подлежат больные с заболеваниями I группы - 100% охватывают злокачественные

новообразования, эпитимпаниты, осложненные мезотимпаниты.

Из второй группы заболеваний - с хроническим тонзиллитом - компенсированная и

субкомпенсированная формы - рекомендуется преимущественно консервативное

лечение, при декомпенсированной форме показано оперативное вмешательство.

Группа больных с последней формой наблюдается совместно с другими

специалистами - педиатром, терапевтом, невропатологом и т.д.

Взятые на диспансерный учет больные периодически осматриваются

оториноларингологом. Частота осмотра может быть различной.

Больные со злокачественными новообразованиями ЛОР-органов, как правило, после

проведенного хирургического или лучевого лечения осматриваются через 1-1,5

месяца.

С хроническим эпитимпанитом и осложненными мезотимпанитами - 4 раза в год и

чаще, мезотимпанитами - 2-4 раза в год, хроническими назофарингитами,

аденоидами, синуитами, ларингитами, хроническими тонзиллитами - 2 раза в год.

Длительность диспансерного наблюдения со злокачественными заболеваниями не

менее 5 лет, т.к. именно в этот срок часто наступают рецидивы. С

доброкачественными заболеваниями - не менее 5 лет. Хронические гнойные

мезотимпаниты (в том числе и после радикальной операции с нагноением, после

тимпанопластики) требуют систематического наблюдения. Хронические

тонзиллиты исчезают, ангины не повторяются на протяжении 3 лет, после

произведенной операции тонзиллэктомии, граждане снимаются с диспансерного

учета через 6 месяцев.

При некоторых заболеваниях, как например, при хронических риносинуитах,

аллергических заболеваниях, кохлеарных невритов, адгезивных отитов,

отосклерозе и др. сроки наблюдения устанавливаются индивидуально.

Основным документом диспансерного больного является амбулаторная карта с

указанием на первом листе "диспансерный". Дополнительно заводят контрольную

карту (форма N 30) - смотри приложение, которое хранится в кабинете у

оториноларинголога.

Для отражения динамики заболевания в амбулаторных историях следует писать

этапные эпикризы (не реже одного раза в год), где отражают особенности

течения заболевания, эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий и

рекомендации по дальнейшему наблюдению.

Качество и эффективность диспансеризации учитывают по следующим основным

показателям:

1) % охвата выявленных больных диспансерным наблюдением.

2) Плановость охвата.

3) Данные об уменьшении обострений заболеваний, осложнений.

4) По числу дней временной нетрудоспособности (или дней пропуска занятий).

5) % выздоровления.

4.Инородные тела трахеи.

Обычно мелкие, которые проскальзывают через голосовую щель, но не проходят в главные бронхи. Аспирационный синдром (гипоксия, отдышка, акроцианоз). Синдром баллотирования инородного тела (при раздражении – кашель  тело поднимается до гортани, потом падает обратно – «симптом хлопанья» и перемежающаяся гипоксия – когда тело падает на карину и перекрывает главный бронх).

Помощь: доставка пострадавшего в лечебное учреждение, удаляют эндоскопическими методами эндоскописты и торакальные хирурги.

Билет 12.

1. Клиническая анатомия наружного носа. Наружный нос - костно(парные носовые кости и лобные отр.верх челюсти, составляют грушевидную апертуру лиц. скелета) – хрящевой остов(парные верхние латер.хрящи и парные нижние латер.хрящи), форма 3хгранной пирамиды. Различают корень носа, спинку, верхушку, подвижные боковые поверх. – крылья носа, ноздри раздел подвиж частью перегородки носа. В кожном покрове много сальных желез, особенно в нижней трети.Кожа выстилает на 4 -5 мм стенки преддверия носа, здесь бол.количество волос. Кровоснабжение – угловая артерия из передней лицевой из нар. сонной, артерия спинки носа из глазничной из внутр.сонной. Венозный отток в лицевую вену во внутр.яремную вену.Угловая вена сообщается с верхней глазной веной, кот впадает в пещеристый синус. Лимфоотток в подчел. Ии околоушный лимфоузлы. Иннерв.двигательна лицевым нервом, чувств. Над и подглазнич. ветвями тройнич.нерва.

2.Хронич гнойный эпитимпанит Хронический гнойный эпитимпанит отличается неблагоприятным течением. Это связано с переходом воспаления на костную ткань с возникновением вялотекущего ограниченного остеомиелита. Такое течение патологического процесса обусловлено повышенной склонностью к набуханию, инфильтрации и экссудации слизистой оболочки среднего уха, а также неблагоприятным вариантом анатомического строения аттика и входа в пещеру. Выраженность складок и карманов в аттике и узкий aditus ad antrum способствуют нарушению вентиляции полостей среднего уха и задержке патологического отделяемого при воспалении. Поражаются костные стенки аттика и антрума, молоточек и наковальня. Реже вовлекается стремя. Может возникнуть отграничение аттика от среднего этажа барабанной полости. Тогда создается впечатление нормальной отоскопической картины, так как натянутая часть барабанной перепонки не изменена. Мезотиманум нормально вентилируется через слуховую трубу и все опознавательные пункты барабанной перепонки выражены хорощо. Но если присмотреться внимательнее, то вверху над коротким отростком молоточка можно заметить перфорацию или корочку, прикрывающую ее. После удаления этой корочки взору врача нередко открывается дефект ненатянутой части барабанной перепонки. Это и есть характерная для эпитимпанита краевая перфорация В этом отделе перфорация не может быть ободковой, так как здесь отсутствует хрящевое кольцо, отграничивающее перепонку от кости в натянутой части. Барабанная перепонка прикрепляется непосредственно к костному краю ривиниевой вырезки. Вместе с поражением костных структур аттика происходит поражение костного края этой вырезки и возникает краевая перфорация.Отделяемое густое, гнойное, необильное, а может быть вообще крайне скудным, засыхающим в корочку, прикрывающую перфорацию. Отсутствие отделяемого не свидетельствует в пользу благоприятного течения заболевания. Наоборот, разрушение костных структур в глубине уха бывает выраженным. Характерным признаком остеомиелита кости является резкий неприятный запах отделяемого, обусловленный выделением индола и скатола и деятельностью анаэробной инфекции. В области кариеса кости отмечаются грануляции, полипы и нередко разрушение цепи слуховых косточек.Помимо гноетечения больных часто беспокоит головная боль. При разрушении стенки латерального полукружного канала возникает головокружение. Наличие фистулы подтверждается положительным козелковым симптомом (возникновением прессорного нистагма в сторону больного уха при обтурации козелоком наружного слухового прохода). Слух понижен иногда в большей степени, чем при мезотимпаните, хотя при точечной перфорации и сохранности цепи слуховых косточек он страдает мало. Чаще, чем при мезотимпаните отмечается шум в ухе низкочастотного характера. Тугоухость носит сначала кондуктивный, затем смешанный и наконец сенсоневральный характер в результате токсического действия продуктов воспаления на рецепторные образования улитки.У больных эпитимпанитом нередко обнаруживается вторичная холестеатома – скопление слоев эпидермальных масс и продуктов их распада, богатых холестерином. Основной теорией образования холестеатомы является врастание многослойного плоского ороговевающего эпителия наружного слухового прохода в среднее ухо через краевую перфорацию барабанной перепонки. Эпидермальные массы заключены в соединительнотканную оболочку – матрикс, покрытую эпителием, плотно прилегающим к кости и врастающим в нее. Постоянно продуцирующиеся эпидермальные массы увеличивают объем холестеатомы, которая оказывает своим давлением разрушительное действие на кость. Кроме того, разрушению кости способствуют выделяемые холестеатомой химические компоненты (фермент – коллагеназа) и продукты распада костной ткани. Холестеатома чаще всего локализуется в аттике и антруме.Возникающие при эпитимпаните осложнения связаны в основном с разрушением кости, хотя также как при мезотимпаните наблюдаются грануляции и полипы. При наличии холестеатомы распад костной ткани происходит более активно, поэтому осложнения встречаются гораздо чаще. Кроме фистулы горизонтального полукружного канала может возникнуть парез лицевого нерва, лабиринтит и различные внутричерепные осложнения.Диагностике эпитимпанита помогает рантгенография височных костей по Шюллеру и Майеру. У больных, страдающих этим заболеванием с детства, отмечается склеротический тип строения сосцевидного отростка. На этом фоне при эпитимпаните может определяться деструкция кости. Лечение. Тактика лечения хронического гнойного среднего отита зависит от его формы. В задачу входит ликвидация воспалительного процесса в среднем ухе и восстановление слуха, поэтому полноценное лечение хронического отита при тугоухости должно заканчиваться проведением слуховосстанавливающей операции. Диагностическим и лечебным приемом при эпитимпаните является промывание через краевую перфорацию аттика с помощью канюли Гартмана. Так отмывают чешуйки холестеатомы и гной, что способствует снятию напряжения в аттике и уменьшению болевого синдрома. Для промывания аттика пользуются только спиртовыми растворами, так как холестеатомные массы обладают повышенной гидрофильностью и набухание холестеатомы может усилить боли в ухе, а иногда и спровоцировать развитие осложнений.Местное лечение должно сочетаться с назначением препаратов, повышающих реактивность организма. Обязательным условием является рациональное питание с достаточным содержанием витаминов и ограничением углеводов.

3.Паротонзиллит.Это заболевание, характ развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной клетчатке – между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки. Проникновение инфекции способствуют глубоко прнизывающие миндалину крипты особенно в обл верхнего полюса, там + слизистые железы Вебера(вовлекаются в процесс при хрон тонзил), воспаление кариозных зубов на околоминдаликовую клетчатку.Травма и гематогенный путь.Воспаление чаще одностороннее, обычно после перенесенной ангины или очередного обострения хронич тонзиллита в период выздоравления.Локализация – передневерхняя, задняя паротонзиллярная(между миндалиной и небно – глоточной дужкой),нижняя паратонзиллярная (между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки, латеральная(между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки)Клиника:общие признаки, мучительная боль в горле возраст при глотании, невозм принимать пищу и проглат слюну,, болевая реакция при поворотах головы, одностор боль в горле с иррад в ухо, зубы, выраж в разной степени тризм(ст абсцедирования), открытая гнусавость, регион лимфоузлы увелич.Лечение консерв, вскрытие - разрез в участке наибольшего выбухания или абсцесстонзиллэктомия.(Осложения: сепсис, парафарингит, флегмона шеи, медиастенит)

4. Острые стенозы гортани. Стенозы гортани и трахеи приводят к тяжелым расстройствам дыхания (вплоть до смерти от асфиксии). Ларингология изучает лишь стенозы гортани и верхнего (шейного) отдела трахеи, стенозами же грудного отдела занимаются торакальные хирурги. Острые стенозы возникают чаще всего в результате отека клетчатки в области вестибюля гортани, морганиевого синуса, а у детей – и подскладкового пространства, реже – из-за инородного тела. Гортанная ангина (подслизистый ларингит) – заболевание, при котором очень быстро начинается отек вестибюля гортани, именно здесь и расположена миндалина Воячека. Отек может нарастать очень быстро: от нескольких часов до 2–3 суток и даже приводить к внезапной асфиксии. Ложный круп (подскладковый ларингит) бывает только у детей, поскольку у них диаметр внутреннего полукольца щитовидного хряща гораздо больше перстня, и это пространство выполнено рыхлой клетчаткой. Отек здесь развивается в течение 15–30 мин, как правило, ночью во время сна, когда ребенок принимает горизонтальное положение. Истинный круп – дифтерия гортани – является второй причиной стеноза – инородным телом гортани, поскольку здесь образуются пленки в результате некроза слизистой оболочки, перекрывающие просвет гортани. Наблюдаются и «внешние» инородные тела, внешне ранящие слизистую оболочку с последующим отеком или проникающие в просвет гортани и трахеи, суживая его. По существующей классификации стенозы делят на:

молниеносные с полным закрытием голосовой щели; 2) острые I, II и III степеней в зависимости от сужения голосовой щели соответственно до одной трети просвета, не более двух третей и более двух третей просвета. При молниеносных стенозах применяется коникотомия – горизонтальное рассечение конической связки, соединяющей щитовидный и перстневидный хрящи. Она легко нащупывается на шее, а при ее сечении не возникает кровотечения, поскольку здесь нет мышц и сосудов, при этом хирург попадает в подскладковое пространство. Молниеносный стеноз возникает при закупоривании гортани либо на уровне гортаноглотки, где застревает большое инородное тело при глотании и фиксирует надгортанник в нижнем положении (говорят – человек подавился), либо (что чаще у детей) инородное тело попадает в голосовую щель, возникает спазм голосовых складок в срединном положении. При проваливании инородного тела, угрожающего асфиксией, в трахею стеноза, как правило, не возникает, однако возникает опасность закупоривания бронхов и ателектаза легкого. Инородные тела убирают при помощи бронхоскопа. Если при острых стенозах первой степени трахеотомия делается крайне редко, то, наоборот, при стенозе третьей степени трахеотомия абсолютно показана. Острый стеноз второй степени требует тщательного и взвешенного анализа для принятия решения о трахеотомии, чтобы, с одной стороны, избежать напрасной травмы жизненно важного органа, с другой – не подвергать возможной опасности саму жизнь больного.

Билет 13.

1.Клинич анатомия наружного уха Наружное ухо, auris externa, состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.

Ушная раковина, auricula, в своей основе имееет сложной формы эластический хрящ-cartilago auriculae, покрытый кожей. В нижней трети хрящ отсутсвует. Складка кожи, заполненная жировой тканью, образует ушную дольку, lobulus auriculae, (мочку). При воспалении хряща ушной раковины (перихондрите) гиперемия не распространяется на мочку уха.Свободный край раковины завернут на ее вогнутую сторону, образуя завиток, helix. Передний конец завитка, расположенный над наружным слуховым проходом, называется ножкой завитка, crus helicis. Параллельно завитку на вогнутой стороне раковины имеется второе возвышение - противозавиток, antehelix. Кверху противозавиток расходится на две ножки - crura antehelicis, которые ограничивают неглубокую треугольную ямку, fossa triangularis. Завиток и противозавиток отделены друг от друга бороздкой, так называемой ладьей, scapha. Кпереди от противозавитка находится углубление-раковина уха, concha auriculae, которая ножкой завитка делится на верхнюю часть, называемую челноком раковины, cyrnba conchae, и нижнюю, называемую полостью раковины, cavum conchae. На дне последней имеется отверстие наружного слухового прохода. Спереди полость раковины ограничена четко выраженным выступом - козелком, tragus. Кзади, на нижнем конце противозавитка, напротив козелка, находится подобный бугорок-противокозелок, antitragus. Козелок и противокозелок разделены межкозелковой вырезкой, incisura intertragica.

Ушные мышцы у человека развиты слабо, они почти не подчинены произвольному сокращению. Различают переднюю, верхнюю и нижнюю ушные мышцы.

Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus начинается отверстием на дне полости раковины и состоит из наружной хрящевой части, meatus acusticus externus cartilagineus и внутренней – костной, meatus acusticus externus osseus. Проход от полости среднего уха отгорожен барабанной перепонкой. Размеры наружного слухового прохода варьируют. Средняя его длина у взрослого человека составляет 2,5 см, причем 1/3 приходится на хрящевой отдел и 2/3 – на костный. Просвет прохода эллиптической формы диаметром 6-9 мм. Его диаметр постепенно убывает до места соединения хрящевой части с костной, образуя перешеек, потом нарастает и у барабанной перепонки вновь суживается. Между костным и хрящевым отделами наружного слухового прохода формируется угол, открытый кпереди и книзу. В связи с этим, при отоскопии, у взрослых необходимо оттягивать ушную paковину кзади и кверху. У детей младшего возраста наружный слуховой проход более прямой, барабанная перепонка расположена горизонтальне, поэтому, для лучшего обзора при отоскопии, необходимо оттягивать ушную раковину кзади и книзу. Хрящ слухового прохода, cartilago meatus acustici, составляет одно целое с хрящом ушной раковины и имеет форму неправильной четырехугольной пластинки, изогнутой в виде желобка. Хрящевой желобок на своем протяжении прерывается вертикальными вырезками хряща слухового прохода, так называемыми санториниевыми щелями, incisurae cartilaginis meatus acustici (Santorini), заполненными фиброзной тканью. Через эти щели инфекция из слухового прохода может распространяться на капсулу височно-нижнечелюстного сустава и околоушную слюнную железу или наоборот.Хрящевой отдел слухового прохода выстлан тонкой кожей, в которой имеются волосы, сальные и особые серные железы, являющиеся видоизмененными потовыми железами. Волосы защищают наружный слуховой пpoxoд от попадания пылевых частиц. Серные железы выделяют ушную серу и называются церуминозными, glandulae ceruminosae. Ушная сера является противовоспалительным средством, препятствующим развитию воспаления кожи слухового прохода, находящейся в условиях постоянной температуры и влажности, что необходимо для нормальной передачи звуковой волны. Избыток ушной серы приводит к образованию серных пробок. Подкожная клетчатка в перепончатом отделе выражена достаточно хорошо, наличие волос обусловливает возможность возникновения фурункула и остиофолликулита. В области костного слухового прохода кожный покров лишен волос и желез. Он тесно связан с надкостницей, постепенно становится тоньше и на барабанную перепонку переходит только в виде эпидермиса. Поэтому в костном отделе слухового прохода не образуются серные пробки, фурункулы. Из-за тесной связи кожной выстилки с надкостницей воспалительные процессы в костном отделе наружного слухового прохода протекают болезненно.

Поиск по сайту: