Профессиональный отбор по состоянии лор органов. Профессиональный отбор при ЛОР заболеваниях 11 страница

Клиника. Основной жалобой больных хроническим тубоотитом является заложенность одного или обоих ушей и понижение слуха. В начале заложенность может возникать периодически и исчезать при глотании, зевании или сморкании, а затем она становится постоянной. Иногда больных беспокоит субъективный шум в ушах низкочастотного характера.

При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепонки, характеризующаяся укорочением или отсутствием светового конуса, выраженным контурированием короткого отростка молоточка и молоточковых складок (особенно задней), кажущимся укорочением рукоятки молоточка в связи с ее горизонтальным положением. Перепонка чаще тусклая или мутная.

Слух понижается в среднем на 20-30 дБ по типу нарушения звукопроведения. Опыты Ринне и Федеричи отрицательные. Латерализация звука направлена в больное или хуже слышащее ухо. При импедансометрии определяется тимпанограмма типа С, барофункция III-IY степени или не регистрируется. Важным дифференциально-диагностическим признаком является улучшение или восстановление слуха после продувания ушей по Политцеру или через катетер, которое контролируется отоскопом Люце. После продувания уха может исчезнуть втянутость барабанной перепонки и восстановиться нормальная подвижность ее, что контролируется при исследовании пневматической воронкой Зигле.

При длительном хроническом тубоотите может наступить атрофия барабанной перепонки, которая прилежит к медиальной стенке барабанной полости. Перепонка становится тонкой, дряблой и создается впечатление об ее отсутствии (дефекте). Только после продувания уха она полностью или частично смещается в просвет наружного слухового прохода. В таком случае слух после продувания уха улучшается незначительно, а при отоскопии определяется чрезмерная подвижность барабанной перепонки. При стабильном нарушении вентиляционной функции слуховой трубы проходимость ее определяется с помощью контрастной рентгенографии.

Лечение хронического тубоотита в первую очередь предусматривает ликвидацию причин, вызывающих нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Производят удаление аденоидов, хоанального полипа, гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин, хирургическое лечение хронического гнойного синуита, искривления перегородки носа, опухолей носоглотки и других заболеваний носа и околоносовых пазух.

Для восстановления функции среднего уха производится регулярное продувание ушей по Политцеру с помощью грушевидного баллона с резиновой трубкой и оливой на конце. Олива баллона вводится в преддверие носа с одной стороны. Другая половина закрывается прижатием крыла к перегородке носа. Пациента просят произнести слова “параход” или “раз, два, три”. При громком ударном произнесении последнего слога или слова мягкое небо сокращается и перекрывает носоглотку от ротоглотки. В это время резко сжимают резиновый баллон. В носоглотке создается повышенное давление воздуха и порция его через слуховую трубу поступает в уши, что ощущается в виде хлопка при выслушивании отоскопом Люце.

При врожденной или приобретенной слабости мышц мягкого неба произнесение слов не приводит к ожидаемому результату. В таком случае продувание по Политцеру проводится во время глотания больным воды. При акте глотания полному разобщению носоглотки с ротоглоткой способствует сокращение верхнего констриктора глотки, образующего валик Пассавана, контактирующего с приподнятым мягким небом.

Продувание ушей производят ежедневно в течение 10-15 дней. По мере улучшения вентиляционной функции слуховой трубы можно рекомендовать самопродуванием ушей по Вальсальва во время возникновения их заложенности. Перед продуванием производится анемизация слизистой оболочки носа с помощью закапывания в самим больным сосудосуживающих средств или путем смазывания ими носовых раковин и глоточного устья слуховых труб. При закапывании капель в нос больной в положении сидя наклоняет голову на плечо в сторону больного уха и назад, чтобы лекарство попало к устьям слуховых труб.

В случае неэффективности продувания ушей по Политцеру применяют продувание их с помощью металлического изогнутого катетера после аппликационной анестезии слизистой оболочки носа. При передней риноскопии катетер клювом вниз вводят по дну носа до задней стенки носоглотки. Далее поворачивают клюв на 900 к сошнику и подтягивают катетер наружу до соприкосновения с ним. После этого поворачивают клюв на 1800 в сторону больного уха, чтобы указательное кольцо катетера было обращено к наружному углу глаза. В раструб катетера вставляют баллон и легко прерывисто сжимают его. Во время поступления воздуха в барабанную полость врач ощущает через отоскоп дующий шум. В слуховую трубу через ушной катетер вводят эмульсию гидрокортизона, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

Регулярная анемизация слизистой оболочки носа с помощью сосудосуживающих мазей дополняется смазыванием устьев слуховых труб вяжущими средствами (1% раствором нитрата серебра, 2% раствором протаргола, танином).

В комплексном лечении используются гипосенсибилизирующие препараты, УВЧ-терапия. Хорошим профилактическим эффектом для предотвращения развития адгезивного отита является пневмомассаж барабанных перепонок и эндауральный ионофорез лидазы.

Больные хроническим тубоотитом могут лечиться амбулаторно или в лазарете медицинского пункта врачом войсковой части после консультации у отоларинголога.

3. Тонзиллогенный сепсис. Патологический симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорг из очага гнойного воспаления(небные миндалины, паратонзиллярное пространство)Формы: септицемическая(не сопровождается образованием метастатических очагов гнойной инфекции; септикопиемическая.Острый сепсис – до 6 нед, хронич – более 6 недель.Тяж состояние,темп гектическая, потряс ознобы, головная боль, слабость.Падение тем – обильное потоотделение.Полиорганная недостаточность.Местные изменения – отечность, гиперемия, инфильтр век и параорбит области, плотные сосудистые тяжи, экзофтальм, подвижность глаза резко ограничена, болезн. Диагностика: лихорадка до 5 дней, немотив подъем и спад темп, лейкоцитоз, лейкопения, сдвиг лф влево, тромбоцитопения, обнаружение гемокультуры(3х кратный забор 20 – 30 мл с интервалом 1 ч во время подъема темп и до антибиотикотерапии).

4.Антромастоидотомия

Абсолютными показаниями к неотложному хирургическому лечению мастоидита являются внутричерепные осложнения, субпериостальный абсцессс и прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка. В остальных случаях операцию производят сразу после установления диагноза мастоидита, а также отогенного периферического пареза лицевого нерва. Операция осуществляется при отсутствии эффекта от консервативного лечения при нарастании симптомов. Решение принимается в течение нескольких дней. Делается мастоидальная операция (мастоидотомия), которая иногда заканчивается даже полным удалением отростка вместе с его верхушкой – мастоидэктомией. У детей до трех лет операция носит название антротомии.Суть операции сводится к вскрытию всех пораженных ячеек сосцевидного отростка и пещеры через planum mastoideum. Она выполняется заушным подходом. Костная часть производится долотами, стамесками Воячека или фрезами. Выскабливание патологического содержимого осуществляется костными ложками. По окончании операции образуется единая полость на месте антрума и удаленных клеток сосцевидного отростка. После заключительного промывания операционная полость рыхло тампонируется марлевым тампоном, пропитанным вазелиновым маслом или растворами антибиотиков. Послеоперационную рану ведут открыто. На разрез кожи накладывают по одному шву в верхнем и нижнем углах, а по мере ее гранулирования применяют поздние отсроченные швы.Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха.

Билет 23

1.Клиническая анатомия трахее и бронхов. Трахея - продолжение гортани -начинается на уровне тела 7 шейного позвонка и до уровня тел 4 – 5 груд позвонков, где бифуркация на 2 главных бронха.(выступ полулунной формы – трахейная шпора)Длина 10 – 13 см.Стенка состоит из 16 – 20 гиалиновых(связаны посредством кольцевидных связок) хрящей, задние несомкнутые концы - перепончатая часть стенки трахеи(эластич и коллаген волокна, в глубоких слоях - продольные и поперечные гладкие мышечные волокна).Внутр поверх – цилинд мерц эпителий слизистой, подслизистая – смеш железы выраб белково – слиз секрет.Правый бронх широкий, длина 3 см, под углом 15 гр,левый – 5см, 45гр.Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу, в шейной части к передней поверхности прилежит перешеек щж, с боков ее доли, сзади пищевод, справа – плечеголовной ствол, слева – левая общая сонная артерия. В грудном отделе спереди дуга аорты, справа правый плевр мешок и правый блужд нерв, слева дуга аорты, левая сонная и подключичн артерия, левый возврат нерв.Кровоснаб из нижней щитов и внутр грудной, бронх ветвей грудной.Иннерв – возвратный и блужд нервы, трахеальные ветви нижнего горт нерва.

2. Атрофические риниты Простой атрофический ринит может быть первичным или вторичным(играют роль различные травмы, вызывающие повреждение тканей и кровоснабжения носовой полости). Процесс атрофии может носить локальный и диффузный характер. Субъективные ощущения сухости могут быть очень тягостными. При передней риноскопии свободно просматривается задняя стенка носоглотки. Слизистая приобретает сухой лаковый блеск и покрыта корочками засохшей слизи, гипо– и аносмия. В отдельных случаях больные отмечают неприятный запах, не улавливаемый окружающими. Лечение устранить или уменьшить воздействие вредных факторов окружающей среды. Местно назначается курс лечения мазями и йод-глицерином в течение 2 месяцев и повторяется 3 раза в год. Вкладывание в нос ватных тампонов с маслом шиповника или облепихи на оливковом или персиковом масле в соотношении 1: 3–1: 4 или с добавлением масляного раствора витамина А (не более 50 000 ME), пероральный прием витамина А и комплекса поливитаминов с микроэлементами (например, «Витрум»). Озена характеризуется хроническим атрофическим зловонным насморком, отличающимся глубокой атрофией всей слизистой, а также костных стенок носовой полости и носовых раковин. Для озены характерно выделение густого секрета, засыхающего в зловонные корки. Клиника Озена чаще всего развивается у широколицых. Заболевание начинается обычно в молодом возрасте, чаще болеют женщины. После наступления климактерического периода многие клинические проявления озены уменьшаются. характерно наличие выраженной атрофии слизистой носа, уменьшение в размерах носовых раковин, особенно нижних. При передней риноскопии свободно просматриваются не только задняя стенка носоглотки, но и глоточные устья слуховых труб. Лечение Корки из носа удаляют путем промывания полости носа 2 %-ным раствором гидрокарбоната натрия, 1 %-ным раствором перекиси водорода, 0,1 %-ным раствором перманганата калия либо физ раствором. После удаления корок полость носа смазывается диахиловой мазью либо йод- глицерином. При лечении применяют антибиотики, активные по отношению к клебсиелле озены: стрептомицин, мономицин, неомицин, канамицин, левомицетин. В большинстве случаев в связи с неэффективностью консервативного прибегают к оперативному методу лечения озены.

3. Гортанная ангина (подслизистый ларингит). Заболевание чаще вызывается вульгарной флорой при механической и термической травмах либо при переходе гнойных процессов из миндалин, при заглоточных процессах. Гортанная ангина имеет три формы: такие как воспалительный отек, абсцесс гортани, флегмона гортани. При отеке гортани общее состояние нарушено мало. При ларингоскопии обнаруживаются участки стекловидного отека, чаще в области надгортанника и (или) черпаловидных хрящей. Глотание не затруднено, умеренно болезненно, дыхание свободное. Однако при резком отеке могут быть умеренные нарушения голоса и дыхания. Своевременная терапия дает хороший эффект. Рекомендуются аспирин, антигистаминные препараты, согревающий компресс на шею, дегидратационная терапия, например внутривенные вливания (преднизолон – 30 мг, 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты – 5 мл, раствор панангина, физраствор – 400 мл, лазикс – 1,5–2 мл). Эффект от лечения обычно наступает быстро, прогноз благоприятный. Однако у лиц ослабленных, с пониженным иммунитетом могут быть тяжелые осложнения.

4.Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе Наиболее распространенными в клинической практике являются операции по Калдвелл-Люку, А.И. Иванову и Денкеру, которые проводятся через преддверие рта.Операция по Калдвелл-Люку. После оттягивания тупыми крючками верхней губы производят разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке, начиная от второго резца (отступя 3 - 4 мм от уздечки) и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба (рис. 2.8.5). Слизистая оболочка и надкостница отсепаровываются кверху до обнажения fossa canina. Желобоватой стамеской Воячека или желобоватым долотом в наиболее тонком месте передней стенки пазухи делается небольшое отверстие, позволяющее произвести предварительное обследование пазухи пуговчатым зондом. После ориентировки оно расширяется с помощью щипцов Гаека или более широких стамесок Воячека до размера, необходимого для детальной ревизии пазухи и проведения последующих манипуляций. Удаляется патологическое содержимое (гнойные и некротические массы, грануляции и полипы), а также слизистая оболочка на ограниченном участке медиальной стенки пазухи, где предполагается наложение соустия с полостью носа. Большая часть малоизмененной слизистой оболочки пазухи сохраняется. Стамеской или долотом удаляется часть костной стенки между пазухой и полостью носа. Образуется элипсовидное отверстие. Верхний край его не должен находиться выше прикрепления нижней носовой раковины. Нижний край отверстия сглаживается острой ложкой таким образом, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога. В нижний носовой ход вводится изогнутый пуговчатый зонд, которым выпячивают слизистую оболочку боковой стенки носа в верхнечелюотную пазуху. Острым глазным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут, который укладывается на нижний край сформированного соустия. В большинстве случаев, однако, при сохранении слизистой оболочки в пазухе необходимость в П-образном лоскуте отпадает, и он удаляется.Для предотвращения послеоперационного кровотечения полость пазухи рыхло тампонируется длинным тампоном, пропитанным антисептиком с вазелиновым маслом. Конец тампона выводится наружу через образованное соустье и фиксируется ватным "якорьком" вместе с петлевыми тампонами соответствующей половины носа. Рана ушивается кетгутовыми швами. Тампоны удаляются через 2 суток.Операции на верхнечелюстной пазухе по А.Ф. Иванову и Денкеру представляют собой варианты операции по Калдвелл-Люку. А.Ф. Иванов предлагает делать отверстие на передней стенке пазухи несколько латеральнее, а Денкер, напротив - медиальнее. При этом удаляется часть стенки грушевидного отверстия. Операция по Денкеру производится в тех случаях, когда необходим более широкий подход не только к верхнечелюстной пазухе, но и к более глубоким отделам полости носа и носоглотки.

Билет 24.

1. Обонятельный анализатор. Обонятельная область начинается от обонятельной щели (между нижним краем средней носовой раковины и перегородкой), идет кверху до крыши полости носа. Обонятельные клетки являются периферическим нервным рецептором, от них отходят тонкие нити – около 20, кот. через решетчатую пластинку реш кости вступают в обонятельную луковицу, а затем в обонятельный тракт. Поверхность обонятельного эпителия покрыта специф секретом выдел боуменовыми железами, способств восприятию обонятельного раздражителя. Человек может различать более 200 естеств и искусств запахов. Нарушение обоняния может быть первичным(поражение рецепторных клеток, провод путей или центр.отделов анализатора) и вторичным(нарушении притока к обонят обл.). Гипосмия и аносмия встреч при воспалит., атрофических процессах, полипозных изменениях слизистой. Методика исследования: ольфактометрия (порог ощущения и порог распознования) и шкала Бернштейна(воск,розовая вода, горькоминдальная вода, настойка валерианы, скипидар раздражают обонятельный нерв, ментол и аммиак – обонят и тройничный, хлороформ – обонят и языкоглоточный).

2. Вторичные ангины. Ангина – общее инфек. – аллергическое заболев, проявляющ острым местным воспалением небных миндалин. При дифтерии – двусторонне поражение, с первых часов беспокоят боль в горле, особенно на 2 сутки, речь невнятная, изо рта характерный противно сладковатый запах, кожа лица бледная(при бональных ангинах лихорад.румянец на щеках, яркие сухие губы),регион л.узлы умеренно увелич, слегка болезненны, отечность миндалин и небных дужек, неяркая гиперемия с цианотич оттенком, в области лакун при островчатой форме и на задней поверхности миндалин при пленчатой форме налеты серовато – белого или желтовато – серог цвета к концу 2 сут, пленка толстая, удаляется с трудом, не растирается на стекле, тонет.Специф лечение противодифтерийной антитоксической сывороткой(по Безредки подкожно 0,5 мл, затем через 1 ч 10.000 – 30.000ад, через 1 – 2 дня еще 5.000ае.)При скарлатине – к 3 – 4 дню болезни малиновый язык, небные миндалины отечны, покрыты серовато – грязным налетом, кот легко снимается, могут распростр на небные дужки, мягкое небо, язычок, носоглотку.Увеличение и болезн регион л.узлов,мелкоточечн сыпь и шелушениена коже,носогубный треугольник Филатова – бледная кожа без сыпи.При коре – коревая энантема, картина лакунарной или фолликулярной ангины.Общая гиперплазия лимф тк кольца.При заболеваниях крови: моноцитарная ангина при инф мононуклеозе(лихорадка, ангиноподобные изменения в глотке, аденогепатоспленомегалия, лейкоцитоз с б.кол атипичных мононуклеаров(моноциты и лимфоциты), агранулоцитарная ангина – язвенно – некрот поражение небных миндалин и глотки и исчезновением базофилов, эозинофилов, нейтрофилов)двустороннее поражение, ангина при лейкоза(очаги пат гемопоэза в различн органах и периф крови, появл незрелые формы лейкоцитов) – на небных миндалинах и слизистой глотки и гортани катаральные, фибринозные и язвенно – некротич изменения, увелич регион л узлов одностороннее, резкая дисфагия, зловонный запах изо рта.

3. Отогенные абсцессы височной доли головного мозга и мозжечка возникают в непосредственной близости от очага инфекции. Эти абсцессы являются первичными в отличие от глубоких и контралатеральных вторичных абсцессов при сепсисе. В височной доле головного мозга абсцесс имеет чаще округлую форму, а в мозжечке – щелевидную. Наиболее благоприятно протекают гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой. Однако нередко капсула отсутствует и абсцесс окружен воспаленным и размягченным веществом мозга. Выделяют начальную, латентную и явную стадии развития абсцесса. Начальная стадия характеризуется легкими мозговыми симптомами: головной болью, слабостью, тошнотой и рвотой, субфебрильной температурой тела. Продолжительность ее 1–2 недели. Далее в течение 2–6 недель развития латентной стадии явных симптомов поражения мозга не наблюдается, но самочувствие пациента чаще изменено. Ухудшается настроение, развивается апатия, отмечаются общая слабость, повышенная утомляемость. Явная стадия длится в среднем 2 недели. Симптомы в явной стадии можно подразделить на четыре группы: общеинфекционные, общемозговые, проводниковые и очаговые. В первую группу относят общую слабость, отсутствие аппетита, задержку стула, похудание. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная, СОЭ повышена, лейкоцитоз умеренный без значительного изменения лейкоцитарной формулы крови. Может отмечаться эпизодическое нерегулярное повышение температуры тела. Общемозговые симптомы характеризуются повышением внутричерепного давления. Свойственны головная боль, рвота без предшествующей тошноты, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. В отличие от менингита наблюдается брадикардия вследствие давления на продолговатый мозг. Наибольшее диагностическое значение имеют очаговые неврологические симптомы. Поражение височной доли головного мозга (левой – у правшей и правой – у левшей) характеризуется сенсорной и амнестической афазией. При сенсорной афазии и сохранном слухе больной не понимает того, что ему говорят. Речь его становится бессмысленным набором слов. Это происходит вследствие поражения центра Вернике в средних и задних отделах верхней височной извилины. Больной не может также читать (алексия) и писать (аграфия). Амнестическая афазия проявляется тем, что пациент вместо названия предметов описывает их назначение, что связано со зрительно-слуховой диссоциацией в результате поражения нижних и задних отделов височной и теменной долей. Абсцесс мозжечка характеризуется нарушением тонуса конечностей, атаксией,

спонтанным нистагмом и мозжечковыми симптомами. При абсцессах мозга отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 20 мм/ч и выше. Ликвор вытекает под давлением, прозрачный, с небольшим содержанием белка и слабо выраженным плеоцитозом (до 100–200 клеток в 1 мкл). При прорыве гноя в субарахноидальное пространство развивается вторичный менингит с соответствующей картиной ликвора. Дислокация структур головного мозга подтверждается с помощью эхоэнцефалографии. Точную локализацию абсцесса устанавливают посредством компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. При отсутствии возможности выполнения последних могут производиться церебральная ангиография и пневмоэнцефалография, а также радиоизотопная сцинтиграфия.

4.Трахеостомия– наложение стомы на трахею в трех классических местах – между 2 и 3-м

кольцами трахеи (верхняя), между 3 и 4-м – средняя, между 5 и 6-м – нижняя. В первом и третьем случаях перешеек щитовидной железы смещается вверх или вниз, а во втором случае перешеек рассекается. Техника трахеотомии проста – разрез кожи делается от края

щитовидного хряща вниз, не доходя до яремной вырезки. Затем тупо расслаивают передние

мышцы шеи, при этом нужно помнить, что расслаивание должно быть точно по средней линии.

При подходе к трахее определяется перешеек щитовидной железы, отодвигается вверх или вниз либо пересекается. Намечается уровень разреза трахеи. По В. И. Воячеку,

рассекается поперек одна из связок между хрящевыми кольцами трахеи (поперечная трахеостомия сюда вводится трахеотомическая трубка при помощи носового зеркала, рана

ушивается не полностью, дабы избежать эмфиземы клетчатки шеи.

Трубка имеет щиток для фиксации на шее при помощи марлевых турунд, а под щиток помещается ватно-марлевая салфетка с прорезью. При необходимости трубка дренируется отсосом. Поперечный разрез трахеи является профилактикой хондроперихондрита хрящевых

колец. Существует и способ продольного сечения двух хрящей гортани (продольная

трахеостомия)ледующим введением трубки. При этом возможны развитие перихондрита, длительное незаживление стомы после удаления трубки, канюле-

носительство, когда без трубки не обеспечивается адекватное дыхание. Неудачен выбор

способа трахеотомии по Бьерку, когда накладывается п-образное окно с параллельными разрезами колец трахеи и межкольцевой связки с последующим отведением лоскута вниз и фиксацией его швами к коже.

Делается такой разрез для исключения спонтанного выпадения трахеотомической трубки

и ввиду этого – новой опасности удушья. Такой разрез приводит к некрозу п-образного

лоскута трахеи и образованию стойкого рубцового стеноза с необходимостью в дальнейшем

пластической операции.

Билет 25.

1Клинич анат среднего уха у детей.Состоит из трех отделов:

- барабанной полости с перепонкой;

- слуховой (евстахиевой) трубы;

- сосцевидного отростка височной кости.

Барабанная перепонка (membrana tympani) ребенка по величине практически не отличается от таковой у взрослого, но имеет особенности.

Форма барабанной перепонки не овальная, а круглая.

Барабанная перепонка обозревается при отоскопии у новорожденных очень плохо, поскольку расположена почти горизонтально, образуя с нижней стенкой слухового прохода острый угол 10-20° (рис. 2). При дальнейшем развитии ребенка просвет наружного слухового прохода постепенно увеличивается и к 3 мес уже зияет.

У детей старшего возраста барабанная перепонка составляет с горизонтальной линией угол 40-45°.

Барабанная перепонка у новорожденного относительно толще, чем у взрослых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой оболочки среднего уха.

В связи с этим даже при накоплении воспалительного экссудата в барабанной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, несмотря на нарастание симптомов интоксикации; гною легче проникнуть в сосцевидную пещеру (antrum mastoideum) через широкий вход (aditus ad antrum).

В сомнительных случаях расширяются показания к парацентезу у детей грудного и раннего возраста.

Поиск по сайту: