В. Евтушенко, А. Иванюшкин, Т. Покуленко, В. Тихоненко

В последние годы в процессе происходящей в стране реформы психиатрической помощи стало очевидным, что желанная гуманизация психиатрии недостижима одними организационными перестройками, какими бы коренными они ни казались. Можно перекроить существующую форму организации психиатрической службы, упразднить одни и создать другие учреждения, поменять их вывески и порядок работы, но если этика не проникнет в саму «душу» психиатрии, не станет ее осознанной потребностью, вряд ли что изменится в результате этих реформ. Оставаясь «цветком в петлице психиатрического мундира», она (этика) в лучшем случае будет играть роль этикета на светском приеме, скрывающего за хорошими манерами безразличие к судьбе партнеров. От подобной участи не спасет психиатрию и новое законодательство, поскольку правовые нормы и процедуры, не осмысленные и не освоенные психиатрами с этических позиций, представляют собой внешние механизмы регуляции, а следовательно, имеют оттенок чуждости, навязанности извне. Только понимание нравственного смысла закона превращает его исполнение из формальной обязанности в модус морального поведения. Таким образом, функционирование в обществе правовых институтов не снижает роли этики, а в определенной мере основывается на ней как на одной из своих предпосылок.

В предыдущей главе, посвященной взаимоотношениям этики и психиатрии, основной акцент ставился на особенностях психиатрии как объекта этического регулирования. Подчеркивалось, что социальный характер психиатрии, ее адресованность к личности пациента, необходимость и масштабы применения недобровольных мер, социальные последствия психиатрического диагноза, степень влияния любых действий психиатра на судьбу пациента являются доказательствами того, что психиатрия должна находиться в зоне этического контроля.

Этим и обусловлена целесообразность создания этического кодекса психиатров. Однако вопросы специфики этического регулирования не подвергались прежде основательной проработке. Поэтому попытки, что называется, «сходу» выйти на модель кодекса завершались либо набором сентенций в духе «морального кодекса строителя коммунизма» или «обещания врача России», либо адаптированным переводом международных документов по защите прав психически больных, либо вариантами должностных инструкций для врача-психиатра. Дело в том, что ни декларативные заявления, ни правовые формулы, ни инструктивные указания не являются адекватными природе этики, понимание которой необходимо для серьезного нормотворчества. Прежде чем приступить к анализу конкретных статей Кодекса профессиональной этики психиатра, принятого Российским обществом психиатров 19 апреля 1994 г., следует обсудить некоторые принципиальные положения.

Систему этических воззрений или суждений по степени их обобщенности можно представить в виде четырех уровней: верхний уровень — этические теории, далее — этические принципы, под ними — этические нормы и, наконец,— уровень конкретных этических решений или стандартов поведения [1, 2].

В теоретическом отношении медицинская этика представляет собой один из разделов прикладной (нормативной) этики, задача которой заключается не в объяснении происхождения моральных норм, а в выявлении того, какие из них этически оправданы. Этическая теория, рассматриваемая как теория этических обязательств, призвана снабдить специалиста системой отсчета, обратившись к которой он сможет достаточно легко и однозначно определить, какие поступки ему следует или не следует совершать, особенно в тех ситуациях, когда принятие этически правильного решения представляется затруднительным.

Если охарактеризовать кратко, в области медицинской этики доминируют две теории морали: деонтологическая и утилитаристская.

Первая — деонтологическая — считает основой нравственной жизни долг, выполнение которого связывается с внутренним повелением. Так, христианская этика видит идеальную жизнь человека в повиновении Божественной воле или некоторым позитивным законам, выражающим эту волю. Запрет на аморальное действие содержится в знаменитых Десяти заповедях. Нормы этики, представленные в заповедях,— обязательный и подлежащий преодолению минимум — закон, выше которого благодать. Недостаточен, например, отказ от убийства — нужно «сердце», не принимающее в себя гнева, наполненное любовью. В деонтологической школе И. Канта долг определяет понятие добра (добро есть то, что соответствует должному). Нравственность, по Канту, находится вне всякой целесообразности, не служит удовлетворению потребностей человека. Всеобъемлющим законом нравственности является категорический императив: «Поступай так, чтобы ты всегда относился к человечеству и в своем лице, и в лице всякого другого так же, как к цели, и никогда не относись к нему только как к средству». По Канту, всякая личность есть самоцель и не должна рассматриваться как средство осуществления каких-либо задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага. Следуя долгу, человек отказывается от своекорыстного интереса и остается верен самому себе. В школе деонтологического интуитивизма (Г. Причард, Д. Росс и др.) акцент ставится на интуитивно постигаемых человеком «самоочевидных» нравственных обязанностях (не совершать зла, делать добро, распределять добро и зло соответственно достоинству людей, говорить правду, выполнять обещания, благодарить за услуги, возмещать причиненный тобой ущерб, самосовершенствоваться и т. п.). В концепции общественного договора (Дж. Роулс) основным критерием нравственности выступает честность, понимаемая как моральное обязательство индивида действовать, исходя из общественно принятых норм поведения.

Согласно другому направлению — утилитаризму — критерием оценки поступков человека является полезность. Утилитаристы полагают, что мораль выполняет определенные полезные функции в обществе, служит удовлетворению интересов людей и что нравственные требования имеют целесообразный характер (телеологическая этика). В рамках утилитаризма моральное значение поступков устанавливается в зависимости от последствий, к которым они приводят (консеквенциальная этика). Источник нравственности — в естественном стремлении человека испытывать наслаждения и избегать страданий. И. Бентам, основоположник утилитаризма, считал единственной целью моральной деятельности достижение наибольшего количества счастья для наибольшего числа людей. К этому можно прийти путем правильного расчета, посредством «моральной арифметики», с учетом «шкалы удовольствий и страданий». Дж.Ст. Милль, систематизатор утилитаризма, связывал счастье не с количеством, а с качеством удовольствий. Только «высшие» (интеллектуальные) удовольствия соответствуют нравственной природе человека, чувству собственного достоинства. Весьма интересны попытки согласовать принцип пользы с традиционными европейскими ценностями: совестью, долгом, уважением юридических законов и общественного мнения, практикой благотворительности.

Итак, с позиций деонтологической этики, т. е. этики правил, которые ценны сами по себе, независимо от последствий, принятие специалистом решения в проблемной ситуации выглядит примерно следующим образом:

восприятие проблемы — составление перечня альтернативных действий — сравнение перечня альтернатив с перечнем этических правил — выбор той альтернативы, которая соответствует правилу. Если одному правилу соответствует несколько альтернатив (и следовательно, несколько правильных действий), то выбирать из них можно, исходя из предпочтений, договоренностей и т. д. Если же вариант действия (альтернатива) соответствует одному правилу, но противоречит другому, то приходится обращаться к правилам более высокого уровня (принципам).

Иная схема в утилитаристской этике, т. е. этике целесообразности, пользы, последствий:

восприятие проблемы — составление перечня альтернатив — составление перечня возможных (положительных и отрицательных) последствий для каждой альтернативы — выбор альтернативы с наибольшим количеством блага.

Поиск по сайту: