К числу базисных ПРИНЦИПОВ биомедицинской этики относятся принципы: автономии, непричинения вреда, благодеяния и справедливости

Автономия, т. е. самоопределение, понимается как форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Принцип автономии подразумевает также осознание и уважение достоинства и автономии других людей.

В биоэтике выделяются понятия автономной личности, автономного выбора и автономного действия.

Личность считается автономной, если она перманентно действует на основании свободно и самостоятельно выбранного плана, опирающегося на необходимую информацию. В отличие от этого, лицо с ограниченной автономией либо находится под жестким контролем других, либо не способно обдумывать свои планы или действовать в соответствии с ними, как, например, заключенные или тяжело психически больные.

Для биомедицинской этики особый интерес представляет характер конкретного выбора индивида, поскольку автономные личности нередко совершают неавтономный выбор в силу временных ограничений, накладываемых болезнью, или в результате принуждения. С другой стороны, лица, не являющиеся по сути автономными, могут иногда совершать автономный выбор. Так, госпитализированные психически больные, не способные в целом заботиться о себе и юридически признанные недееспособными, могут делать автономные выборы в предпочтении пищи или в поддержании отношений с окружающими.

Признаками автономного действия считаются его намеренность, понимание индивидом характера действия и отсутствие определяющего его внешнего принудительного влияния. Очевидно, что каждое из перечисленных условий может иметь свои градации по степени выраженности, поэтому действие считается автономным, если оно удовлетворяет этим условиям хотя бы в достаточной мере, исходя из общего контекста ситуации.

Итак, принцип автономии, точнее, уважения автономии предполагает анализ личности, ее выборов и действий, провозглашает право автономного индивида не подпадать под контрольные ограничения со стороны других лиц и содержит обязанность не ограничивать автономных действий. Подчеркнем, что речь идет об автономных личностях и действиях в вышеизложенном понимании. Из данного принципа также следует такое отношение к индивиду, которое способствует проявлению и развитию его автономии. Кстати, этической сущностью реабилитационных мероприятий в психиатрической практике является поиск и поощрение, развитие сохранившихся «островков» автономии психически больного, расширение сферы его автономных выборов и действий, восстановление автономии личности в целом.

Выделяются семь основных аспектов автономии, которые следует учитывать при реализации этого принципа в медицинской практике:

• уважение личности пациента;
• оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях;
• предоставление ему необходимой информации (о состоянии здоровья и предлагаемых медицинских мерах);
• возможность выбора из альтернативных вариантов;
• самостоятельность пациента в принятии решений;
• возможность осуществления контроля за ходом исследования или лечения (со стороны пациента);
• вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи ("терапевтическое сотрудничество").

Таким образом, на практике принцип автономии предстает как ряд конкретных требований или профессионально-этических стандартов: информированного согласия, права пациента на отказ от лечения, на полную информацию о заболевании и лечении, на содействие в осуществлении автономного решения и т. п.

В то же время автономия не должна пониматься как беспредельное своеволие. Свобода действий индивида допустима в той мере, в какой эти действия не нарушают автономии других, не наносят ущерба окружающим, не создают угрозы их правам и свободам. В противном случае вполне оправданы ограничительные санкции и установление контроля за поведением индивида. Так, в российском Законе о психиатрической помощи наряду с гарантиями прав пациентов и провозглашением принципа добровольности обращения за психиатрической помощью предусмотрены и соответствующие исключения: возможность ограничения ряда прав, а также недобровольного психиатрического вмешательства. Общими этическими основаниями для таких исключений является утрата индивидом автономии и/или существенная угроза автономии окружающих, обусловленные тяжелыми психическими расстройствами.

Как и все принципы биомедицинской этики, принцип уважения автономии имеет статус обязывающего при отсутствии доказательств в пользу противного. И хотя он обладает значительным весом по сравнению с другими принципами, все же решающее слово остается не за ним, а за конкретной ситуацией, где приоритет может быть отдан одному из «конкурирующих» принципов, в частности принципу «не навреди!».

Принцип непричинения вреда относится к числу традиционных в медицинской этике и зачастую совмещается с принципом благодеяния, как это видно из текста «Клятвы Гиппократа». Однако запрет творить зло и побуждение к созиданию добра несут разную смысловую нагрузку и нуждаются в отдельном рассмотрении.

Принцип непричинения вреда предписывает обязанность не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно. Для реализации этого принципа и уменьшения риска вреда или побочных эффектов предлагаются четыре требования:

— то, что мы намереваемся делать, не должно быть безнравственным и не должно быть злом;

— предполагаемый риск не должен быть средством для достижения благой цели; планируемое действие может иметь побочные эффекты, но это не значит, что благая цель оправдывает любые средства; нельзя совершать что-либо безнравственное только потому, что за этим может последовать нечто положительное;

— побочный эффект не может быть специальной целью, а только тем, с нем приходится мириться;

— для совершения действия, за которым могут наступить негативные последствия, нужны веские основания; это означает необходимость взвешивания возможного блага и риска, причем благо должно перевешивать риск или потерю — так называемое правило «пропорциональности» или «двойного эффекта».

Таким образом, лечение является моральным, если благо для пациента перевешивает негативный эффект, не являющийся средством для доброй цели. Вместе с тем на практике вопрос взаимоотношения цели и средств не так прозрачно ясен, как это декларируется правилом «двойного эффекта», а игра целей и средств, превращающая добро в зло, нередко ставит врача перед неразрешимыми проблемами.

Мораль требует, чтобы врач не только относился к пациенту как к автономному лицу, избегал причинять ему вред, но и оказывал ему помощь, способствовал благополучию пациента. Такие действия, направленные на благо пациента, подпадают под принцип благодеяния.

В общем виде принцип благодеяния провозглашает обязанность помогать пациентам в осуществлении их важнейших и законных интересов. Благодеяние — это профессиональная обязанность врачей, закрепленная во всех кодексах медицинской этики.

Особый интерес вызывает вопрос о соотношении принципа благодеяния с принципами автономии и непричинения вреда. По сути это одна проблема: где проходит граница, за которой принцип благодеяния утрачивает свою силу? Биомедицинская этика настаивает на необходимости взвешивания нравственных ценностей индивида. Что в конкретной ситуации для него более значимо — жизнь, здоровье или самоопределение? Считается, что долг благодеяния необходимо осуществлять при наличии следующих условий:

— лицо, которому мы должны помочь, находится в опасности или под угрозой серьезного ущерба;

— врач располагает реальными средствами для предотвращения этой опасности или ущерба;

— действия врача, вероятнее всего, предотвратят опасностьили ущерб;

— благо, которое лицо получит в результате действий врача, перевешивает ущерб, а сами действия представляют минимальный риск.

Из этого следует, что общий принцип благодеяния как бы состоит из двух более конкретных: принципа позитивного благодеяния, т. е. обеспечения блага (включая и устранение вреда), и принципа полезности (или пропорциональности), который требует взвешивания преимуществ и ущерба. Заметим, что принцип полезности может быть легко сориентирован на то, чтобы отдать приоритет интересам общества в ущерб интересам индивида. Так, этим принципом можно оправдать проведение опасных экспериментов, если предполагается их выдающееся значение для общества, или расширение масштабов насильственных мер в психиатрии во имя общественного спокойствия. Однако завышенная оценка интересов общества, как правило, квалифицируется современным моральным сознанием как несправедливость.

Принцип справедливости призывает прежде всего к распределению ресурсов здравоохранения (и следовательно, доступа к ним членов общества) в соответствии со справедливым стандартом. Этот стандарт может иметь сравнительный характер, и тогда блага, приобретаемые пациентом, определяются путем сравнения его потребностей с потребностями других членов общества. К примеру, одному больному дорогостоящая помощь или процедура требуется в большей степени, чем другому, так как первый находится в состоянии более тяжелом, чем второй. Но ресурсы помощи могут распределяться и по стандарту безусловной справедливости, независимо от потребностей «конкурирующих» лиц. Примером может служить распределение больничных коек соответственно численности населения. Дальнейшая проработка принципа справедливости идет по пути поиска соответствия социальной ценности индивида, его реального или потенциального вклада в благополучие общества и выделяемых ресурсов здравоохранения.

Вопрос о справедливости распределения ресурсов особенно актуален в условиях их нарастающего дефицита. Это имеет прямое отношение к ресурсам психиатрической помощи в наших условиях. Отсюда возникающие дилеммы — чему отдавать предпочтение: профилактике или лечению, экстренной помощи или программам долговременной поддержки больных, лечению молодых или стариков, затратам на восстановление трудоспособности или на обеспечение малоперспективных инвалидов?

Ясно лишь одно, что государство должно обеспечить каждого гражданина, независимо от его положения и возможностей, гарантированными видами и качеством медицинской помощи на том уровне, который является необходимым и достаточным для восстановления здоровья и соответствует современной медицинской практике.

Рассмотренные выше этические принципы, применяемые в медицине, являются основой для более конкретных этических норм:

Поиск по сайту: