Правдивости, приватности, конфиденциальности, лояльности, компетентности

Норма правдивости в медицинской этике является относительно новым требованием, появившимся как конкретизация принципа автономии пациента. Она предполагает обязанности и медика, и пациента говорить правду. В защиту этой нормы можно привести следующие аргументы.

1. Обязанность говорить правду есть проявление нашего уважения к другим. В медицине оно находит выражение в уважении к автономии, являющемся основанием стандарта информированного согласия. Согласие не может быть автономным, если оно не опирается на правдивую информацию.

2. Будучи вовлечен в терапевтические и исследовательские отношения, пациент становится участником своего рода социального договора, дающего особое право на правдивые сведения о диагнозе, прогнозе, процедурах и т. п. Точно так же и врач имеет право на получение правдивой информации от пациента.

3. Правдивые отношения необходимы для успешного терапевтического взаимодействия и сотрудничества.

Абсолютность этой обязанности оспаривается ссылками на практикуемый в медицине «обман во благо», когда врач, не раскрывая истинного положения больного, оказывает ему большее благодеяние. Нарушение нормы правдивости может быть оправдано, когда она вступает в противоречие с другими обязанностями, имеющими приоритет в конкретной ситуации. Кроме того, сам пациент может наложить ограничения на сообщение ему медицинской информации по мотивам абсолютного доверия врачу или нежелания узнать плохие вести. В таких случаях «право больного знать» сочетается с его «правом не знать».

Норма приватности подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной (частной) жизни пациента. Речь идет, во-первых, о недопустимости бесцеремонного вторжения в эту сферу без согласия пациента, что не исключает возможности (а для психиатра и необходимости) деликатного проникновения в мир сугубо интимных отношений; во-вторых, о сохранении за пациентом права на личную жизнь даже в условиях, стесняющих его свободу. Нарушение приватности, не продиктованное строгой медицинской необходимостью, квалифицируется как неоправданный патернализм.

Конфиденциальность — это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации. Иными словами, информация, предоставляемая пациентом медицинскому работнику или полученная медицинским работником в результате обследования, не может быть передана другим лицам без разрешения пациента.

Норма конфиденциальности оправдана как с точки зрения принципа автономии, который она выражает, так и с точки зрения производимых ею последствий. Она дает возможность удовлетворить потребность пациента в защите информации от третьих лиц, повышает уровень доверия врачу, способствует более полному предоставлению необходимых сведений, реализации требования взаимной честности и достижения целей диагностики и лечения. Хотя конфиденциальность зафиксирована во всех кодексах медицинской этики, она, к сожалению, нарушается практически повсеместно. К тому же некоторые законы устанавливают пределы конфиденциальности и требуют от врачей сообщения информации о пациентах, независимо от согласия последних (например, органам следствия, суду и т. п.).

Основой для нормы лояльности являются принципы уважения автономии и позитивного благодеяния. Лояльность врача, т. е. его верность долгу, добросовестность в исполнении явных или подразумеваемых обещаний способствовать благополучию пациента, проистекает из ролевых отношений, которые устанавливаются между врачом и пациентом. Конфликтные ситуации возникают тогда, когда в этих отношениях появляются интересы третьих лиц: родителей (при лечении детей и подростков), социальных институтов (например, правоохранительных органов), студентов (в процессе обучения в клинике). В этих случаях этическое решение зависит от значимости тех или иных отношений.

Норма профессиональной компетентности заключает в себе адресованное врачу требование овладеть специальными знаниями и искусством врачевания. Без этого условия медицинская деятельность недопустима и вредна, какими бы благими намерениями она ни оправдывалась. Кроме того, эта норма призывает врача не выходить за границы своей специальности, оставаясь на твердой почве научных знаний и опыта, которыми располагает соответствующая медицинская дисциплина.

Как видно из приведенного обзора, этические принципы и нормы составляют определенную систему, элементы которой иерархически организованы, сбалансированы и логически не противоречивы. Поэтому и использоваться они должны именно как система с учетом их взаимодействия, а не в качестве изолированных фрагментов, выбираемых специалистом в зависимости от его вкуса. Охватывая максимально широкое поле медицинской практики, они, вместе с тем, носят достаточно общий характер и задают лишь направления моральной ориентировки врача. Этические принципы и нормы не являются ни абсолютными, ни тем, чем можно пренебречь; их регулирующее значение находится в промежуточной зоне. Они могут обязывать при отсутствии доказательств в пользу противного; предписывать хотя и не силой абсолюта, но вместе с тем гораздо действеннее, чем просто благие пожелания. Вот почему традиционно этические принципы и нормы составляют основу кодексов медицинской этики.

Что же касается уровня конкретных этических решений в конкретных ситуациях, то ему соответствует огромное индивидуальное разнообразие. Однако и оно поддается структурированию с выделением типовых вариантов ситуаций и оптимальных алгоритмов действий врача. На этом уровне формируются профессионально-этические стандарты оказания медицинской (в нашем случае — психиатрической) помощи. Профессионально-этические стандарты призваны служить проводниками этических принципов и норм и помогать в решении практически важных проблем: необходимо ли в данный момент психиатрическое вмешательство; в каких условиях (амбулаторно или стационарно) должна оказываться помощь; имеются пи основания для применения недобровольных мер; в какой форме и в каком объеме сообщать пациенту информацию о его здоровье и печении; как оценить способность пациента к принятию самостоятельных решений о лечении; как получить добровольное согласие на психиатрическую помощь; какова врачебная тактика в случаях отказа больного от лечения и т. п. Обсуждению профессионально-этических стандартов посвящены следующие главы книги.

Заметим, что по мере движения этических рассуждений от уровня этических теорий через принципы и нормы к конкретным этическим решениям возрастает их специфичность, т. е. доля участия понятийного аппарата соответствующей медицинской дисциплины. Так, психиатрические знания и опыт максимально задействованы в профессионально-этических стандартах.

«...И хотя психиатр, как и любой врач, в своих действиях руководствуется чувством сострадания, доброжелательности, милосердия, существует необходимость письменного закрепления общепринятых правил профессиональной психиатрической этики»,

(Из преамбулы Кодекса профессиональной этики психиатра)

После всего сказанного самое время задать вопросы. А нужен ли психиатрам кодекс профессиональной этики? Не достаточно ли законов и инструкций? Зачем еще один документ, что-то предписывающий и регламентирующий?

Действительно, правовое и этическое регулирования в определенной мере «перекрывают» друг друга. Но, во-первых, существует большое количество ситуаций, не подпадающих под действие правовых норм, а требующих этических решений. Во-вторых, корректно составленный этический кодекс, заключающий в себе несколько компактных формул, способен выразить самую суть многочисленных статей законов и всего массива инструктивных документов. Задачи и функции кодекса профессиональной этики не сводимы к задачам и функциям иных нормативных актов. Попытаемся их сформулировать.

1.Интегрировать этические, правовые и медицинские подходы к регулированию деятельности психиатров.

Поиск по сайту: