Дифференциальный диагноз. Затруднение дыхания, осиплость голоса могут встречаться при одно- и двустороннем парезе возвратных нервов

Затруднение дыхания, осиплость голоса могут встречаться при одно- и двустороннем парезе возвратных нервов, вызванными различными причинами (например повреждение во время операции, аневризма дуги аорты, опухоль средостения), при состояниях с вовлечением в патологический процесс блуждающего нерва по периферическому или по центральному типу (бульбарный паралич при боковом амиотрофическом склерозе, клещевом энцефалите, полиомиелите, опухолях продолговатого мозга, дифтерийной полинейропатии и др., псевдобульбарный паралич при инсульте, травме головного мозга, при демиелинизирующих заболеваниях головного мозга), а так же при двустороннем параличе задних голосовых мышц, что может иметь место при остром ларингите.

Бульбарный паралич помимо дисфонии сопровождается дисфагией, дизартрией, назолалией, при бульбарном параличе имеет место атрофия мышц языка, снижение рефлексов с задней стенки глотки и с мягкого нёба, чего у больной Исаевой нет. Тем более из анамнеза известно, что ранее при обследовании выявляли двустороннее поражение мышц гортани, а известно, что двусторонний бульбарный паралич несовместим с жизнью.

При псевдобульбарном параличе так же должны иметь место симптомы, которых у нашей больной нет: икота, насильственный смех и плач, дисфагия, дизартрия.

При аневризме дуги аорты, при опухолях средостения процесс как правило меделнно прогрессирует и локализуется обычно с одной стороны, что для нашей больной не характерно. К тому же при аневризме дуги аорты аускультативно выслушиваются обычно побочные сердечные шумы, а при опухолях средостения, если они злокачественные, то налицо исхудание больного, может быть синдром верхней полой вены.

Трудно отдифференцировать данное заболевание от двустороннего паралича задних голосовых мышц гортани, но все же чаще всего паралич задней голосовой мышцы бывает односторонним и тогда нет нарушения дыхания и голосообразования. К тому же в анамнезе до паралича этих мышц должен иметь место острый ларингит, чего у нашей больной нет.

У больной Исаевой больше данных за двусторонний парез возвратных нервов, так как заболевание возникло остро, сразу после операции на щитовидной железе. Тем более что 2,5-3% струмэктомий осложняются односторонним, реже двусторонним поражением возвратного нерва.

План лечения и его обоснование

Режим: общий.

Стол: общий.

Лечение оперативное.

Предоперационный эпикриз.

Больная Исаева Надежда Ильинишна, 66 лет, поступила в плановом порядке в ЛОР-отделение РКБ им. Куватова 26 мая 2004 года с жалобами на наличие трахеостомического отверстия на шее, которое приносит дискомфорт, на осиплость голоса и общую слабость.

Из анамнеза:

болеет с 1998 года, когда после второй по счёту операции на щитовидной железе появились незначительная осиплость голоса, боли и сухость в горле, затруднение дыхания, был выставлен диагноз Двусторонний паралич гортани, 12 апреля 2004 года больная оперировалась в ГКБ им. Боткина г. Москвы, выполнена Нижняя трахеостомия. Правосторонняя миоаритенойдхордэктомия. Установлена Т-образная трубка. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Имеется аллергия на витамины группы В, которая проявляется высыпанием на коже и зудом.

Обёективно:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Выслушиваются единичные средне- и крупнопузырчатые хрипы. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 82 удара в минуту. АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, симметричен, в акте дыхания участвует, безболезнен во всех отделах. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено. Диурез адекватен.

При непрямой ларингоскопии голосовой отросток правого черпаловидного хряща не визуализируется, левая голосовая складка перламутрово-белого цвета, нормальной формы и размеров, незначительно смещена вправо, при фонации и при дыхании умеренно подвижна, правая голосовая складка отсутсвует, дыхание через гортань при временной обтурации трахеостомы свободное, голос тихий, осиплый.

Status localis: на передней поверхности шеи отмечается трахеостомическое отверстие после нижней трахеостомии размерами 15 х 5 мм, в нижнем углу стомы наблюдается эпителиальный «мостик» между слизистой трахеи и эпидермисом передней поверхности шеи, кожные покровы вокруг трахеостомы мацерированы.

Выставлен клинический диагноз Двусторонний парез возвратных нервов. Состояние после правосторонней миоаритенойдхордэктомии. Трахеостома. Канюляр.

Так как при временной обтурации трахеостомы видно, что естественные дыхательные пути проходимы, то следовательно больная в трахеостоме не нуждается. Так как нижнем углу трахеостомы имеет место эпителиальный «мостик» между слизистой трахеи и эпидермисом передней поверхности шеи, который не даст стоме полностью закрыться, то ждать самопроизвольного закрытия стомы нецелесообразно. Следует закрыть трахеостому оперативным путём.

Планируется пластическое закрытие трахеостомы под местной анестезией в плановом порядке.

Группа крови А (II) Rh -

Согласие больной на операцию, анестезию и гемотрансфузию получено, с возможными осложнениями операции ознакомлена.

Для седатации, уменьшения отрицательных эмоций и волнения перед операциией:

Rp.: Sol. Sibazoni 0,5% - 2 ml

D.t.d. N 1 in amp.

S. в/м перед сном 2 мл.

Для обезбаливания после операции:

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml

D.t.d. N 1 in amp.

S. в/м 2 мл.

Для проведения предупреждения рефлекторных реакций с трахеи:

Rp.: Sol. Lidocaini hydrochloridi 10% - 2 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Орашать слизистую трахеи через стому перед началом операции.

Для проведения инфильтрационной анестезии:

Rp.: Sol. Novocaini 0,5% - 10 ml

D.t.d. N 1 in amp.

S. Для инфильтрационной анестезии.

Для профилактики инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны и для параллельного лечения эрозивно-язвенного трахеита назначается:

Rp.: Tab. Augmentini 0,625

D.t.d. N 10.

S. По 1 таблетке 3 раза в день внутрь..

Протокол операции

После обработки операционного поля 70% раствором этилового спирта двукратно произведено орошение слизистой трахеи 2 мл 10% раствора Лидокаина через отверстие трахеостомы и инфильтрация кожи и подкожки 5 мл 0,5% раствора Новокаина. Края свища иссечены вместе с эпителиальным «мостиком». Часть рубцово изменённой ткани иссечена. Выполнены треугольные разрезы на коже, треугольные лоскуты отсепарованы для последующей пластики. Свищ ушит узловыми швами край в край. Гемостаз при помощи гемостатической губки. Сверху произведена пластика кожи встречными треугольными лоскутами, сшивание краёв лоскутов произведено узловыми швами. Подкожное пространство дренировано двумя резиновыми выпускниками. Асептическая повязка.

Рекомендации:

- амбулаторное лечение эрозивно-язвенного трахеита;

- воздерживаться от длительных речевых нагрузок;

- проводить профилактику и вовремя лечить острые респираторные заболевания;

- наблюдение у оториноларинголога по месту жительства.

Список литературы

1. Непосредственное исследование больного. А. Л. Гребенев, А. А. Шептуллин;

2. Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва;

3. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах;

4. Краткая медицинская энциклопедия в 3-х томах под редакцией Б. В. Петровского. М., 1990 год;

5. Болезни уха, горла, носа. Ю. М. Овчинников., М., 1988;

6. Клинические лекции по оториоларингологии. Под ред. Н. А. Арефьевой;

7. Клинические лекции по отиатрии. Под ред. Н. А. Арефьевой;

8. Оториноларингология. Пальчун В. Т., Крюков А. И., М., 1997;

9. Оториноларингология. Под ред. И. Б. Солдатова, С-П, 2001.

Поиск по сайту: