ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Кафедра травматологии и ортопедии

Зав. Кафедрой: д.м.н.,

Профессор Костив Е.П.

Преподаватель: к.м.н,

Доцент Костива Е.Е.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной П.Н.А., 29 год.

Основное заболевание: Неосложненный консолидирующийся компрессионный перелом тела L1 позвонка. Болевой синдром.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Гепатит «С».

Выполнил: студент 512

Группы лечебного факультета

Шестернин М.С.

г. Владивосток 2014 г.

Паспортные данные

Ф.И.О.: Больная П. Н.А

Возраст: 29год

Национальность: русская

Место работы: безработная

Направлен в стационар: СМП

Поступил в стационар: 13.05.14г, ВКБ№2, ТО №2

Диагноз направившего учреждения: перелом позвоночника

ЖАЛОБЫ

На момент поступления: на тянущие боли в поясничной области, усиливающиеся при движении, слабость, головокружение.

На момент курации: на тянущие боли при движении в области поясницы.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

13.05.14 получила травму вследствии падения с подоконника на спину. Травма бытовая. В результате удара сильная боль в поясничной области, усиливающаяся при движении. Вызванной бригадой СМП больной введено 2мл «промедола» в\м для купирования болевого приступа, больная была доставлена в приемное отделении ВКБ№2 со щитом. В дальнейшем была госпитализирована в ТО №2.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Общебиографические сведения: родилась в благополучной семье, единственным ребенком. Росла и развивался соответственно возрасту. В детстве простудными заболеваниями болела редко.

Семейное положение: холостая. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 1-й комнатной квартире. Материально обеспечена. Питание регулярное.

Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет регулярно, наркотики отрицает.

Семейный наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.

Травматологический анамнез: 15.09.13., получила сочетанную травму при падении с 4 этажа, находилась на лечении в ВКБ №2 с диагнозом: «Тяжелая сочетанная кататравма. Неосложненный компрессионный перелом тела L1 позвонка. Закрытый вывих костей правого предплечья. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа со смещением. Закрытый перелом пяточной, кубовидной, ладьевидной костей правой стопы со смещением. Закрытый перелом левой пяточной кости. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушибленная рана области лба справа. Пароорбитальное кровотечение справа. Травматический шок 2 ст.» по 09.11.13.

Трансфузионный анамнез: не отягощен.

Хронические инфекции: гепатит «С» с 2005 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Телосложение астеническое. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером 0,3 см, мягкие эластичные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные.

Мышечная система. Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус мышц нормальный.

Органы дыхания. Дыхание свободное, через нос. Голос звонкий. Тип дыхания грудной. Частота дыхания: 16 дыхательных движений в минуту.

Грудная клетка астенического типа. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий межреберных промежутков.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой.

Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочной. В симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Органы кровообращения. При осмотре видимых пульсаций сосудов не выявлено. Верхушечный толчок высокий, резистентный, разлитой. Пульс 64 удара в минуту. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, быстрый.

При аускультации тоны сердца сохранены, соотношение тонов физиологическое. Патологических шумов нет.

Органы пищеварения.

Осмотр языка: язык влажный, покрыт белым налетом.

Осмотр зева: миндалины не увеличены, налета на них нет.

Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация органов брюшной полости безболезненная.

Стул один раз в день, оформленный.

Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, цвет соломенно-желтый.

Нервно-психическая сфера: Сознание ясное. Ориентировка в месте и времени сохранена. Бредовые высказывания и галлюцинации не наблюдаются. Критическое отношение к своему состоянию сохранено. Поведение при обследовании адекватное. Способна говорить и понимать разговорную речь. Память на настоящие события не снижена. Внимание, сообразительность, связанность в изложении мыслей сохранены. Эмоциональный фон не изменён.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Положение тела вынужденное, на спине, уложена на функциональную кровать с жесткой поверхностью и приподнятым головным концом. Движения в поясничном отделе ограничены из-за болезненности. При пальпации остистых отростков Th-10 – L3, пациент испытывает боль. Отмечается напряжение околопозвоночных мышц. Выраженная боль при активных движениях. Симптом «осевой нагрузки» - отриц.; Симптом «прилипшей пятки» - положителен с обоих сторон. Невралгия отсутствует.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. ЭДС, Анти-HCV, HBS-Ag

4. Рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях.

5. Флюорография

6. ЭКГ

Поиск по сайту: