ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

1. Клинический анализ крови (15.05.14):

Эритр. 4.05 х 10¹²/л,

Hb 122 г/л,

Лейкоц. 4,6 х 10⁹/л,

П 5%,

С 68%,

М 3%,

Л 26%,

СОЭ 9 мм.

Заключение: норма.

1. Общий анализ мочи (16.05.14):

Отн. Плотность 1010,

Цвет Светло-желтый, прозрачная.

Р-я Ph 6,

Б -,

Эпит. Кл. Плоские, 0-1,

Лейк. 1-2,

Эритр. -,

Цилинд. Нет,

Слизь нет

Заключение: норма.

1. ЭДС -, Anti-HCV +, HBS-Ag –
2. Рентгенография грудопоясничного отдела: имеется проседание замыкательной пластинки, клиновидная деформация
3. Флюорография: патологических рентгенологических симптомов указывающих на заболевания верхних дыхательных путей не выявлено.
4. ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, 64 удара в минуту. Все зубцы и интервалы в пределах нормы.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб: тянущие боли в пояснице усиливающиеся при движении.

Анамнеза заболевания: травма получена в результате падения с высоты.

3) Локального статуса: умеренная болезненность при пальпации в проекции L1 поясничного позвонка; ограничения движения; вынужденного положения тела.

4) Дополнительных методов обследования: Рентгенография грудо-поясничного отдела. Заключение: компрессионный перелом тела позвонка L1

Основное заболевание: Неосложненный консолидирующийся компрессионный перелом тела L1 позвонка.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Дифференциальный диагноз

Перелом Шанса:

Снижение высоты тела позвонка более чем на 40-50% при нормальной костной минеральной плотности в большей степени характерно для Шанса. Характерным признаком яляется увеличение расстояния между остистыми отростками позвонков в поврежденном сегменте и нарушение целостности дорзальных элементов позвонка.

Взрывной перелом:

Типичным признаком взрывного перелома является дорзальное смещение задней кортикальной пластинки тела позвонка.При этом как правило, увеличивается расстояние между ножками дужки позвонка.

Патологический перелом тела позвонка на фоне опухолевой инфильтрации:

При рентгенографии и КТ выявляется деструкция кортикального слоя кости или костных трабекул. При МРТ отмечается патологическое замещение костного мозга в теле позвонка.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим: строгий постельный, на щите
2. Диета: стол №15
3. Режим дня: своевременное достаточное питание(4 раза в день), достаточный сон.
4. Анальгетики:

Rp: Tab. Ketonali 0.25

D.t.d №15

S. при выраженных болях

5. Симптоматическое

Rp: Suspen. Almageli 3,00 g

D.t.d. №20

S. при изжоге, при боли в желудке.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ.

Г.

АД= 110\70 мм.рт.ст.

Пульс 64 уд\мин

t утро=36,6

t вечер=36,5

ЧД=16\мин

Состояние удовлетворительное, положение вынужденное. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Режим, диету соблюдает.

Г.

АД= 115\80 мм.рт.ст.

Пульс 62 уд\мин

t утро=36,7

t вечер=36,6

ЧД=14\мин

Состояние удовлетворительное, положение авынужденое. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Симптом Щёткина -Блюмберга отрицательный. Защитного напряжения мышц не выявляется.

Режим, диету соблюдает.

Г.

АД= 110\85 мм.рт.ст.

Пульс 69 уд\мин

t утро=36,8

t вечер=36,6

ЧД=15\мин

Состояние удовлетворительное, положение вынужденное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Режим, диету соблюдает.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Травматология и ортопедия. Б.П. Шаповалов. – Спб.: Фолиант. 2004г.

2. Сайт http://meduniver.com.; www.studentmedlib.ru

Поиск по сайту: